A ketogén étrend okozta megnövekedett koleszterin, emelkedett májenzimek és potenciális alkoholmentes zsírmáj betegség

Közzétett: 2020. január 8. (előzmények megtekintése)

DOI: 10.7759/healus.6605

Idézd ezt a cikket: Anekwe C V, Chandrasekaran P, Stanford F C (2020. január 8.) Ketogén étrend által kiváltott emelkedett koleszterin, emelkedett májenzimek és potenciális alkoholmentes zsírmáj betegség. Cureus 12 (1): e6605. doi: 10.7759/healus.6605

Absztrakt

57 éves, I. osztályú elhízással (BMI = 31,42 kg/m 2) és anamnézisben szenvedő, érzelmi kiváltású étkezési, poszttraumás stressz-rendellenességgel, valamint kezeletlen depresszióval és szorongással járó kórtörténet miatt nő A súlykezelés nyomon követése laboratóriumi értékekkel, amelyek feltárják a hiperlipidémiát és az emelkedett májenzimeket. A hasi ultrahang enyhén heterogén és echogén májat mutatott, fokális elváltozások nélkül, ami alkoholmentes zsírmáj betegségre utal. Az egyetlen jelentős változás a korábbi négy hónappal korábbi konzultációhoz képest egy ketogén étrend bevezetése volt, amely tojásból, sajtból, vajból, olajból, diófélékből, zöld leveles zöldségekből és tejből (mandula és kókuszdió) állt. A beteg arról számolt be, hogy csökken az éhség ezen étrenden. Az étrend azonnali leállítása két héttel később az alacsony sűrűségű lipoprotein-koleszterin (LDL-C) és a májenzimek szerény csökkenését eredményezte. A májenzimek felbontását nyolc hónapon belül észlelték, és az LDL-C szint egy évvel később normalizálódott. Ez az esettanulmány megvitatja a ketogén étrend logikáját, előnyeit és kockázatait, és ösztönzi az ilyen étrendben lévő betegek fokozott éberségét és monitorozását.

Bevezetés

Esetismertetés

Egy 57 éves nő, I. osztályú elhízással, mértéktelen étkezési rendellenességgel, érzelmileg kiváltott étkezéssel, poszttraumás stressz-rendellenességgel, depresszióval és szorongással, 2012-ben 31,6 kg/m 2 BMI-vel mutatta be elhízását. Az első értékeléskor nem számolt be súlyproblémákról 2003-ig, amikor észrevette a súlygyarapodást. Ekkor Irakban élt az iraki háború alatt, nagyon mozgásszegény volt, legtöbbször bent tartózkodott és magas kalóriatartalmú étrendet fogyasztott. 2008-ban családjával az USA-ba emigrált. Ritka formális testmozgással folytatta ülő életmódját. Egy szociális menekültügynökség igazgatójaként dolgozott, és sok feladata volt a háztartásának és családjának gondozása. Alvászavarban szenvedett, és naponta klonazepámot szedett alváshoz, amelyet férjétől kapott. Magas stresszszintről, a fogyás erős vágyáról és a mindennapi élet támogatásának hiányáról számolt be.

A kezdeti bemutatáskor dysthymiával összhangban álló tünetei voltak, és pszichoterápiával és/vagy pszichofarmakológiával javasolták a hangulatstabilizáció kezelésére. Alacsony dózisú topiramátot is írtak fel neki, amelyet az étvágycsökkentés érdekében kiadtak. A topiramátra gyakorolt mellékhatása jelentős szorongás és érzelmi kitörés epizódja volt, amelynek eredményeként meglátogatta a sürgősségi osztályt. A topiramát-kezelést abbahagyták, és megkezdte a metformin-kezelést mind az elhízás, mind a metabolikus szindróma miatt; Utasítást kapott arra is, hogy vezessen be strukturált életmódbeli változásokat, ideértve az étrendi bevitel, a testmozgás és az alvási rutin nyilvántartását.

A metformin nem volt hatékony a súlycsökkentésben, és valójában hozzávetőlegesen 2,8 kg-ot emelt a négy hónapos időszak alatt, amely alatt az adagot napi kétszer 1000 mg-ra titrálták. Bár folytatták a metformin kezelését, ajánlották, hogy hagyja abba a klonazepám alkalmazását álmatlanság esetén, és ehelyett napi 3 mg melatonint és 100 mg zonisamidot kezdjen lefekvés előtt. A zonisamidot lefekvés előtt 200 mg-ig titrálták. A topiramáthoz hasonlóan a zoniszamid is anti-epilepsziás gyógyszer, amelyet az elhízás kezelésében étvágycsökkentésre alkalmaznak. Mivel álmosságot okozhat, lefekvéskor gyakran adagolják. Két hónapon belül 5,4 fontot (a teljes testtömeg 3% -a) fogyott ezen a gyógyszeres kezelésen, azonban utólag elveszítette a nyomon követést, utolsó látogatása 2013. 05. 21-én volt.

2015 és 2018 között egy külső klinikán különféle elhízás elleni szerekkel kezelték, beleértve a naltrexont/bupropiont, fentermin/topiramát ER-t és a lorcaserint. A 2016. november 2-án kapott laboratóriumok hiperkoleszterinémiát mutattak, összkoleszterin (TC) = 271 mg/dl, alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (LDL-C) = 156 mg/dl és normál nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-C) = 102 mg/dl (lásd az 1. táblázatot). A lipidértékek kissé javultak az étrend módosításával és a szimvasztatinnal, bár nem szedte következetesen a szimvasztatint. Legkisebb súlyánál, 2015 októberében, 151 font volt (BMI = 28,5 kg/m 2), és a teljes testtömeg 17% -kal csökkent a 2013. márciusi legnehezebb, 182,8 font súlyhoz képest.

Laboratóriumi referencia tartományok	KD előtt	KD alatt	Két héttel a KD után	Nyolc hónappal a KD után	Egy évvel a KD után
AST (15–41 U/L)	21 U/L	67 U/L	55 U/L	27 U/L	-
ALT (10-35 U/L)	18 U/L	119 U/L	80 U/L	25 U/L	-
LDL-C (40-130 mg/dl)	156 mg/dl	216 mg/dl	209 mg/dl	157 mg/dl	80 mg/dl
Tot-C (0-200 mg/dl)	271 mg/dl	323 mg/dl	-	268 mg/dl	-
HDL-C (> 39 mg/dl)	102 mg/dl	98 mg/dl	-	84 mg/dl	-
TG (0-150 mg/dl)	66 mg/dl	45 mg/dl	-	133 mg/dl	-

1. táblázat: A beteg laboratóriumi értékei a ketogén étrend előtt, alatt és után

KD: Ketogén étrend; AST: aszpartát-aminotranszferáz; ALT: alanin-aminotranszferáz; LDL-C: alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin; Tot-C: összkoleszterin; HDL-C: nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin; TG: Trigliceridek.

A páciens 2018 áprilisában tért vissza az elhízás kezelésének nyomon követésére. Ezen a ponton letiltott minden elhízás elleni gyógyszert, és valójában a súlynövelő gyógyszeres szerokvél volt; 170,5 kg-ot elérve fogyásának jelentős részét visszanyerte. Bupropion és zonisamid alkalmazásával indították újra. 2018 szeptemberében a beteg maga kezdeményezte a ketogén étrendet, főleg tojást, sajtot, vajat, olajat, diót, leveles zöldséget és mandula/kókusztejet fogyasztva. Ennek eredményeként két hónap alatt mérsékelt, körülbelül 6 kg-os súlycsökkenés következett be. Ugyanakkor a májenzimek, valamint a teljes és az LDL-koleszterinszint jelentős emelkedését is szenvedte.

Laboratóriumi vizsgálatok 18/12/18 napon az aszpartát-aminotranszferáz (AST) = 67 U/L-t és az alanin-aminotranszferáz (ALT) = 119 U/L-t mutatták ki (az alkalikus foszfatáz 77 U/L-nél normális volt). TC = 323 mg/dl és LDL-C = 216 mg/dl (a trigliceridek, TG normálisak voltak 45 mg/dl mellett). Szintén figyelemre méltó a megemelkedett B12-vitamin-szint, 1 156 pg/ml, annak ellenére, hogy a beteg nem szedett semmilyen B12-pótlást. Ezenkívül a 25-hidroxi-D-vitamin szintje nem volt elegendő, 22 ng/ml-nél, és a ferritinszint emelkedett 155 ug/l-nél. Az elsődleges orvos által az előző 3/15/18 napon elért TC-szint 267 mg/dl volt; Az LDL-C és TG értékeket nem kaptuk meg. A korábbi májkémia a 4/4/18-án normál határokon belül volt, AST = 21 U/L és ALT = 18 U/L (lásd 1. táblázat). Az 1/10/19 napon kapott hasi ultrahang enyhén heterogén és echogén májat mutatott ki, fókuszos elváltozások nem voltak láthatóak, és nem volt jelentős epeúti ductalis dilatáció (lásd 1. és 2. ábra). Ezek az eredmények nagymértékben máj steatosisra vagy zsírmáj betegségre utalnak.

1. ábra: A máj bal keresztirányú képe

2. ábra: A máj jobb sagittális képe

A beteg beleegyezett abba, hogy abbahagyja a ketogén étrendet, és egy regisztrált dietetikushoz fordul. Naponta kétszer 150 mg bupropiont és este 200 mg zoniszamidot folytatott. Emellett napi 2000 NE kolekalciferolt folytatott a D hypovitaminosis miatt. Bátorítást kapott arra, hogy magas színvonalú étrendet fogyasszon, és rendszeresen végezzen fizikai aktivitást. Ezenkívül az LDL-C értéke 216 miatt napi 20 mg atorvasztatint írtak fel neki. A Nemzeti Koleszterin Oktatási Program Felnőttek Kezelői III. Panelje statin terápiát javasol alacsony kockázatú egyének számára (egy vagy anélkül), akiknek LDL-C-értéke> 190 mg/dl, alacsonyabb LDL-C-határértékekkel a magasabb kockázatú populációk számára [ 6]. A páciensnek nincsenek korai kardiovaszkuláris eseményei az első fokú rokonoknál; Első fokú rokonai LDL-C szintje nem volt elérhető.

A beteg négy nappal a testsúly-ellenőrző látogatása után követte elsődleges orvosát, és beszámolt arról, hogy abbahagyta a ketogén étrendet, miközben megerősítette a magas színvonalú étrend betartását és a rendszeres testmozgást. Beszámolt arról is, hogy naponta 1000 mg (120 mg/180 mg) omega-3 DHA/EPA halolaj kapszulát vett be. Súlya 164 font volt. Tanácsot kapott alacsony zsír- és szénhidráttartalmú, gyümölcsökben és zöldségekben gazdag étrend betartására. Azt tanácsolták neki, hogy végezzen rutinszerű aerob testmozgást hetente legalább háromszor, és azt tanácsolta, hogy ne alkalmazzon olyan diétát, amely elősegíti a gyors fogyást. Ismételje meg a laboratóriumi vizsgálatokat 10 nappal az elsődleges orvos látogatása után, javult májenzimek (AST = 55 U/L, ALT = 80 U/L) és kissé csökkent 209 mg/dl közvetlen LDL-C értékek. A májenzimek teljesen megszűntek nyolc hónapon belül, míg az LDL-C szintek egy év alatt megszűntek (lásd 1. táblázat). Azt tanácsolta, hogy folytassa a nyomon követést a testsúly és a laboratóriumi értékek figyelemmel kísérése érdekében, valamint folytassa az életmód tanácsadását.

Vita

Az elhízott vagy túlsúlyos személyek gyakran megvalósítják azt a reményt, hogy a következő „gyors megoldás” lehet a megnövekedett zsírtömeg megfordítása. Ezeket a saját kezdeményezésű étrendeket gyakran engedélyezett egészségügyi szolgáltató útmutatása nélkül hajtják végre. A ketogén étrend az egyik példája annak az étrendi mintának, amely egyre népszerűbbé vált, és a fogyás hatékony stratégiája a mainstream alkalmazás.

A ketogén étrend az 1920-as és 1930-as években jött létre az epilepsziás gyermekek rohamai gyakoriságának csökkentése érdekében az éheztetés alternatívájaként [1]. A ketózisban szenvedő személyek felszabadítják a ketontesteket a testzsír lebomlásából, és ezeket a ketonokat használják glükóz helyett elsődleges energiaforrásként [2]. Kimutatták, hogy ez a ketotikus állapot megváltoztatja az agy energia metabolizmusában részt vevő géneket, ami segít stabilizálni az epilepsziás rohamokra fogékony idegsejtek működését [3].

A ketogén étrend nagyon alacsony szénhidráttartalmú és nagyon magas zsírtartalmú. A klinikai ketogén étrend a szénhidrátot napi 20-50 g-ra korlátozza, elsősorban nem keményítőtartalmú zöldségekből, nagyon alacsony szénhidráttartalmú ketogén étrend esetén a szénhidrátok napi 20 g-nál alacsonyabbak. A fehérjét elég magasan tartják a sovány testtömeg fenntartásához, de elég alacsonyan a ketózis megőrzéséhez. Az alanin és a glutamin aminosavak glükoneogenezissel glükózzá alakíthatók, ezzel eltávolítva a testet ketotikus állapotból [7].

A diéta egyszerűen az energia-anyagcsere megváltoztatásával működik. Három-négy napos böjt vagy nagyon alacsony szénhidráttartalmú étrend után a szervezet nélkülözi az étrendi cukrot és keményítőt, és úgy reagál, hogy csökkenti az inzulinszekréciót és áttér az elsődleges zsírégetésre. Az acetil-CoA ebből eredő túltermelése ketonok (acetoacetát, aceton és béta-hidroxi-vajsav) képződéséhez vezet a ketogenezisként ismert eljárásban [8]. Míg az agy nem képes zsírsavakat használni üzemanyagként, a ketonok átjuthatnak a vér-agy gáton, ezáltal üzemanyagot juttatva a tipikusan glükózfüggő agyhoz. A fiziológiai vagy táplálkozási ketózisra való teljes áttérés általában egy hétig tart [8]. Az igazi ketogén étrend 75–90% kalóriát tartalmaz zsírból, 10% fehérjét és 5% szénhidrátot. Az étrendi bevitel és a vér (nem a vizelet) ketonszintjének gondos figyelemmel kísérése szükséges a ketózis megfelelő állapotának biztosítása érdekében. Előfordulhat, hogy növelni kell a fehérjebevitelt azoknál az egyéneknél, akik ellenállóképességet edzenek, az izomromlás megelőzése érdekében [2].

A ketogén étrendnek vannak előnyei és kockázatai is. Az étrend előnyei közé tartozik a fogyás, a sóvárgás és az étvágy csökkenése (valószínűleg a zsír és a fehérje kielégítő hatása, valamint a vércukorszint stabilizáló hatása miatt), valamint a szervek és szövetek stabilabb áramlása a a zsír katabolizmusának támaszkodása az étrendi energiafogyasztás helyett [2, 7]. A súlycsökkenés részben a glikogén-felhasználás vizelethajtó hatása és a korlátozott étrendi változatosság miatt bekövetkező valószínű kalória-csökkenés miatt következik be, de elsősorban azért, mert a vércukorszint és az inzulin csökkenése kevesebb zsírraktározáshoz vezet, mivel az inzulinról ismert, hogy elősegíti a a glükóz feleslege zsírig [5]. A kutatások azt is sugallják, hogy a ketogén étrend javítja az inzulinérzékenységet és a glikémiás kontrollt, bár a mechanizmusok nem tisztázottak [8].

A ketogén étrend egyik lehetséges kockázata az LDL-C, a TC és a májenzimek növekedése. Nevezetesen rágcsálóknál leírtak nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) és inzulinrezisztencia kialakulását [9]. E kockázat ellenére egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a ketogén étrendben lévő egyéneknél a magasabb kockázatú kis sűrű LDL részecskék száma csökkent, míg a HDL koleszterin és a trigliceridek általában javulnak [9, 10]. Meg kell azonban jegyezni, hogy a kis sűrű LDL részecskék csökkenése csak azoknál az egyéneknél figyelhető meg, akiknél az apolipoprotein gén bizonyos variánsai ismertek, amelyek kulcsszerepet játszanak a lipid anyagcserében [11]. Attól függően, hogy az egyén reagál-e az étrendre, a jobb glikémiás kontroll előnyei meghaladhatják az emelkedett LDL potenciális kockázatát. Az étrend LDL-koleszterinre gyakorolt negatív hatásainak enyhítésének egyik módja az állati eredetű telített zsírok helyettesítése az avokádóban, diófélékben, magvakban, kókusz- és olívaolajban található többszörösen telítetlen zsírokkal.

A ketogén étrend másik mellékhatása a „keto influenza” néven ismert tünetek konstellációja, amely magában foglalja a szédülést, fáradtságot, fejfájást, émelygést és székrekedést. Ezek a tünetek a szervezet gyors nátrium- és folyadékkiválasztásának következményei, mivel a szénhidrátbevitel korlátozott és a glikogénkészletek kimerültek. A nátrium napi 1-2 g-os növelése helyreállíthatja az elektrolit egyensúlyt [2].

Végül a szénhidrátok rendkívüli korlátozása egy ketogén étrendben aggodalomra ad okot a mikroelemek bevitelére és a bél egészségére gyakorolt lehetséges hatással kapcsolatban. A ketogén étrend nemcsak a cukrot és a finomított szénhidrátokat, hanem a hüvelyeseket, a teljes kiőrlésű gabonákat, a gyümölcsöket és a keményítőtartalmú zöldségeket is kiküszöböli, amelyek mind vitaminokat, ásványi anyagokat, antioxidánsokat, fitokemikáliákat és rostokat tartalmaznak, beleértve az egészséges bél mikrobiotát elősegítő prebiotikus rostokat is. Bár a bél mikrobiomjának ez a változása előnyös lehet az epilepsziában szenvedő betegek számára, a fogyás vagy a cukorbetegség kezelésére szolgáló étrendet alkalmazó populációkra gyakorolt hatás hiányzik. [8].

Következtetések

A ketogén étrend magas zsírtartalmú, mérsékelt fehérjetartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrend, amely súlycsökkenést és a glikémiás kontroll javulását idézheti elő, de hiperlipidémia kiváltásának, a májenzimek emelkedésének és a zsíros májbetegség kialakulásának kockázatát hordozza magában. A többi korlátozó étrendhez hasonlóan a ketogén étrendet is nehéz hosszú távon fenntartani. A ketózis be- és kikerülése csökkenti metabolikus hatásait. A ketogén diétát folytató betegeket monitorozni kell a vér ketonjainak, lipidjeinek és májenzimjeinek gyakori laboratóriumi vizsgálatával, valamint a kognitív funkció és az energiaszint gyakori értékelésével.