A terhesség akut zsírmájbetegsége a második trimeszterben

1 Tüdő-, kritikus gondozási és alvásgyógyászati ​​osztály, Floridai Egyetem Orvostudományi Főiskola, Orvostudományi Osztály, 1600 SW Archer Road, P.O. Box 100225, Gainesville, FL 32610-0225, USA

akut

2 Patológiai, immunológiai és laboratóriumi osztály. Orvostudományi Kar, Floridai Egyetem, 1600 SW Archer Road, PO Box 100275, Gainesville, FL 32610-0275, USA

Absztrakt

A terhesség akut zsírmája (AFLP) ritka rendellenesség, amely általában a harmadik trimeszterben jelentkezik. Egy olyan 21 éves nő esetéről számolunk be, akinek méhen belüli magzati pusztulása volt a 19. hetes terhességnél, akinek a magzat pusztulása után 1 héttel fulmináns májelégtelenség alakult ki. A Swansea-kritériumok szerint AFLP-t diagnosztizáltak nála. Ortotopikus májtranszplantációval próbálkoztak, de nem járt sikerrel. Az AFLP általában a terhesség 30. és 38. hete között jelentkezik. Ez azonban a szülés utáni időszakban csak 19 hetes vemhesség után fordulhat elő, ahogyan azt esetünkben kiemeltük.

1. Bemutatkozás

A terhesség akut zsírmája (AFLP) ritka rendellenesség, amelynek előfordulási gyakorisága 1: 7000 és 1: 15000 között mozog [1]. A legtöbb eset a harmadik trimeszterben fordul elő, és néhány a szülés után következik be [2]. A második trimeszterben napjainkig csak három AFLP-esetet jelentettek [3–5]. A miénk egy olyan 21 éves nő esete, akinek AFLP-t diagnosztizáltak a spontán magzati pusztulás után a 19. terhességi héten. A pontos diagnózis felállításához atipikus esetekben magas gyanakvási indexre lehet szükség. Az időben történő elismerés létfontosságú, mivel a megfelelő kezeléssel a halálozás 85% -ról csökkenthető

) (normál 4–). További jelentős megállapítások közé tartozott az újonnan kialakuló koagulopathia, a hipoglikémia, a tejsavas acidózis és a hyperammonemia 206-os állapotban. μmol/L (normál 18-72 μmol/l). A beteget laktulózzal kezdték.

A fulmináns májelégtelenség érdekében kiterjedt munkát folytattak - ismételje meg az acetaminofen szintet, a metanolt, a hepatitis panelt, az autoimmun kezelést, beleértve az antinukleáris antitestet (ab), a simaizom ellenes ab, az anti mitokondriális ab, a máj vese mikroszóma ab, oldhatatlan májantigén ab, anti-kardiolipin ab, anti-béta-2 glikoprotein ab és lupus elleni antikoaguláns ab, ceruloplazmin szint, vírusvizsgálatok citomegalovírusra, Herpes Simplex 1, Herpes Simplex 2, Epstein Barr és varicella Zoster, húgysavszint, alfa-fetoprotein (AFP) szint és hemochromatosis képernyő.

Mivel a beteg gyorsan romlott, megkezdtük a transzplantáció kiértékelését. A 3. kórházi napon a beteg májfunkciós tesztjei továbbra is emelkedő tendenciát mutattak (AST csúcs 11 730 NE/L és csúcs ALT 4190 IU/L), és új kialakulású trombocitopénia alakult ki nála. Enyhe agyödéma is kialakult az ammóniaszint hirtelen emelkedése miatt. Fertőző munkája negatív lett. Mivel nem volt abszolút ellenjavallata a transzplantációra, a kórház 4. napján ortotópos transzplantáción esett át.

Sajnos operatív lefolyását az eljárás során súlyos vérzés bonyolította, és végül engedett a szövődményeknek. Explantált májának alapos vizsgálata halványsárga elszíneződést mutatott, ami steatosisra utal (1. ábra). A natív máj patológiai értékelése kiterjedt vegyes makrovezikuláris és mikrovezikuláris steatózist, normális epevezetékeket és hiányzó vasfelhalmozódást mutatott (2. ábra). Ez leginkább összhangban volt az AFLP-vel. A laboratóriumi vizsgálatok többi része negatív eredményt adott.



3. Megbeszélés

Az AFLP a terhesség potenciálisan végzetes szülészeti szövődménye, amelyet a máj zsíros beszűrődése miatt másodlagos akut májelégtelenség jellemez. A májelégtelenség későbbi szövődményei az AFLP-ben enkefalopátia, veseelégtelenség, hipoglikémia, koagulopátia és légzési elégtelenség. Az AFLP előfordulási gyakorisága 1: 7000 és 1: 15000 között van, az esetek többsége a harmadik trimeszterben fordul elő [1]. Ritkán fordul elő AFLP a második trimeszterben, amint azt a betegünk látja. A második trimeszterben napjainkig csak három AFLP-esetet jelentettek [3–5]. Az AFLP a szülés után is előfordulhat. Egy 133 betegen végzett vizsgálatban az esetek csak 9,8% -a fordult elő szülés után [2].

Az AFLP kóros fiziológiájának megértéséhez a zsírsavak metabolizmusának normális változásának fontossága a terhesség alatt döntő fontosságú. Normális terhesség alatt mind a hosszú, mind a közepes láncú zsírsavak oxidációja fiziológiásan csökken, ami később a terhesség folyamán megnövekedett anyai zsírsavszinthez vezet, ezáltal hajlamosítva a betegeket a zsírsavak hepatotoxikus hatására [ 6]. A szabad zsírsavak szintje különösen a terhesség késői szakaszában növekszik, ami megmagyarázhatja, miért fordul elő leggyakrabban az AFLP a harmadik trimeszterben. A zsírsavak által okozott hepatotoxicitás a máj mikrovezikuláris zsíros steatosisát okozza, amely rontja a koagulációs faktorok, a fibrinogén és a koleszterin utótermelését, és rontja a máj méregtelenítő funkcióját. Van olyan szakirodalom is, amely azt sugallja, hogy ugyanezek a zsírsavak a hasnyálmirigyre is mérgezőek, sok esetben AFLP-hez kapcsolódó hasnyálmirigy-gyulladást jelentettek [7]. Ezenkívül ezek a megnövekedett zsírsavak hajlamosíthatják a placenta diszfunkcióját, ami végül növeli a magzat hipoxémiás károsodásának kockázatát [8].

Újabban az AFLP megértése javult, miután a magzati zsírsav-oxidációs rendellenességek szoros összefüggésben voltak az anyai akut zsírmáj betegséggel. Pontosabban, a hosszú láncú 3-hidroxi-acil-koenzim-A-koenzim-dehidrogenáz (LCHAD) magzati hiánya, amely a zsírsavak mitokondriális béta-oxidációjának egyik alkotóeleme, hosszú zsírsavak felhalmozódását okozza [1, 6]. Ugyanezek a zsírsavak azután átjuthatnak az anyai keringésbe. Ez aztán nemcsak az anya májának májkárosító hatását válthatja ki, hanem az anya saját mitokondriális béta-oxidációját is befolyásolhatja, ami a szabad zsírsavak további felhalmozódásához vezet. A májbetegségek előfordulása akár 75% is lehet azoknál az anyáknál, akik magzatot hordoznak LCHAD-mal [6].

Az AFLP autoszomális recesszív öröklődést hordoz. Ezért, ha genetikailag öröklődik, az anya természetesen legalább a mutált gén hordozója, ezért már veszélyeztetett a zsírsavak hepatotoxikus hatása. Az AFLP patofiziológiájának ezen ismert hiánya ellenére nem minden esettanulmány mutatta ennek az enzimnek a magzati hiányát. Ezért ennek a betegségnek további patofiziológiai útjai is létezhetnek.

Jelenleg nincsenek egységes iránymutatások az AFLP diagnózisának megközelítéséhez. A Swansea-kritériumok segíthetnek az AFLP diagnózisának felállításában, ha a diagnózis gyanúja magas (1. táblázat). A Swansea-kritériumokat prospektíven validálták az AFLP diagnosztizálására, amelynek során 6 vagy több klinikai tünetet, laboratóriumi, képalkotó vagy patológiai jellemzőt azonosítottak, további magyarázat hiányában [6]. Egy tanulmányban a Swansea-kritérium érzékenysége és specificitása 100% (95% CI 77% és 100%), illetve 57% (95% CI 20% és 88%) volt, pozitív és negatív prediktív értékkel 85 %, illetve 100% [9]. A megnövekedett echogenicitás ultrahang-eredményei steatohepatitisre utalhatnak, de önmagában nem diagnosztizálhatók. Knight et al. Egy leendő nemzeti tanulmány az Egyesült Királyságban. kimutatta, hogy csak 27% (

) AFLP-ben szenvedő betegek hasi ultrahangvizsgálatán ascites vagy fényes máj látható [10]. Az MRI-t potenciális eszközként javasolták a zsíros májbetegségek kimutatására. Egy franciaországi megfigyelési tanulmányban öt, Swansea-kritériumok szerint AFLP-vel diagnosztizált páciensnél nőtt a kimutatható zsír a mágneses rezonancia képalkotáson, amely 2 héten belül eltűnt a parpar tum [11] után.

A terápia alappillére a magzat gyors leadása. Egyébként a kezelés nagyrészt támogató, különös hangsúlyt fektetve a májelégtelenség szövődményeinek kezelésére, ideértve a máj encephalopathiát, a hipoglikémiát, a disszeminált intravaszkuláris koagulációt, az akut veseelégtelenséget, a májrepedést, az emésztőrendszeri vérzést és az akut respirációs distressz szindrómát. A betegek kezeléséhez gyakran szükséges az intenzív osztályra való felvétel [1]. Sajnos az agresszív támogató kezelés ellenére a fulmináns májelégtelenség elkerülhetetlen lehet, és végső megoldásként szükségessé teheti a májtranszplantációt. Jelenleg nincsenek külön kritériumok a májtranszplantáció szükségességének meghatározására az AFLP-ben, de a májtranszplantációt indokoló AFLP-ről szóló esetek általában súlyosbodó klinikai jellemzőknek, például encephalopathiának, tejsavas acidózisnak és súlyosbodó májelégtelenségnek köszönhetők az agresszív orvosi kezelés ellenére [1].

A transzplantációs címzettek nemzeti tudományos nyilvántartásának egy nemrégiben közzétett, 2019-es retrospektív áttekintése szerint az Egyesült Államokban 1991 és 2015 között az AFLP () miatt májtranszplantáción átesett összes nő esetében hasonló korai túlélési eredmények voltak (a beteg napjai a transzplantációtól a kórházi kirendelésig: medián 21 nap) összehasonlítva más csoportokkal (17 nap és 13 nap az acetaminofen és az „egyéb ALF” csoportokban,

) [12]. Hasonlóképpen, a késői túlélési eredmények hasonlóak voltak, az 5 éves kumulatív túlélési eredmények 73% (95% CI, 36-90) voltak az AFLP csoportban, míg az acetaminofen csoport 77% (95% CI, 70-83),

) és az „egyéb ALF” értéke 82% (95% CI, 78-86,

). Az 5 éves graft kumulatív túlélése azonban szignifikánsan alacsonyabb volt az AFLP-betegek körében (54%, 95%

- 76) az acetaminofen (70%, 95% - 77) és az „egyéb akut májelégtelenség” (76%, 95% - 80) csoportok másodlagos májelégtelenségéhez képest.

A májtranszplantációval vagy anélkül végzett AFLP általános anyai halálozási aránya az 1980-as évek körülbelül 85% -áról a 2000-es évek körülbelül 10-15% -ára jelentősen csökkent [1]. Ez a jelentős javulás annak köszönhető, hogy az AFLP jobban felismerhető a korábbi diagnózissal, következésképpen a magzat korábbi szülésével és a jobb szülészeti intenzív ellátással. Gao és munkatársai egy nemrégiben végzett retrospektív kohorszvizsgálatában 133 kínai AFLP-s beteg között a következő kockázati tényezők társultak az anya káros következményeivel: férfi magzat, AFLP szülés utáni diagnózisa, intrauterin magzati halál, disszeminált intravascularis koaguláció, elhúzódó protrombin idő és aktivált parciális tromboplasztin idő [2]. Jelenleg nincs kimutatható az AFLP megismétlődésének mintája azoknál a nőknél, akiket korábban terhességük során AFLP-vel érintettek; az AFLP visszatérő epizódjairól azonban kevés esetről van szó [1, 13].

Esetünk kiemeli, hogy az AFLP ritkán fordulhat elő korábban a terhesség és a szülés után, ezért terhes beteg akut májelégtelenségében a differenciálban kell maradnia.

Összeférhetetlenség

A szerzők kijelentik, hogy a cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.

Hivatkozások

  1. J. Liu, T. T. Ghaziani és J. L. Wolf: „A terhesség akut zsírmájbetegsége: a patogenezis, a diagnózis és a kezelés kezelése” Az American Journal of Gastroenterology, köt. 112. szám 6, 838–846., 2017. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  2. Q. Gao, X. Qu, X. Chen és mtsai: „A terhesség akut zsírmájában szenvedő betegek eredményei és kockázati tényezői: multicentrikus retrospektív vizsgálat” Szingapúri orvosi folyóirat, köt. 59. sz. 8., 2018. 425–430. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  3. A. Yassin, W. Denguezli, A. Fessi et al., „Az akut zsírmáj enyhe klinikai bemutatása a terhesség második trimeszterében” Esettanulmányok a szülészetben és a nőgyógyászatban, köt. 2011, 3 oldal, 2011. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  4. M. Monga és A. R. Katz: „Akut zsírmáj a terhesség második trimeszterében” Az OB/GYNS alapellátásának frissítése, köt. 5. szám 4. o. 191, 1998. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  5. M. Monga és A. R. Katz: „Akut zsírmáj a második trimeszterben” Szülészeti és Nőgyógyászati ​​Klinika, köt. 93., 5. rész, 2. rész, 811–813. Oldal. 1999. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  6. E. E. Naoum, L. R. Leffert, H. V. Chitilian, K. J. Gray és B. T. Bateman: „A terhesség akut zsírmája: patofiziológia, érzéstelenítés és szülészeti kezelés” Aneszteziológia, köt. 130. sz. 3, 446–461, 2019. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  7. C. V. de Oliveira, A. Moreira, J. P. Baima et al., „Súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladással járó terhesség akut zsírmája: esettanulmány” World Journal of Hepatology, köt. 6. szám 7, 527–531., 2014. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  8. S. K. Natarajan, K. R. Thangaraj, C. E. Eapen et al., „Májkárosodás a terhesség akut zsírmájában: lehetséges összefüggés a placenta mitokondriális diszfunkciójával és az oxidatív stresszel”. Hepatológia, köt. 51. sz. 1, 2010. 191–200. Oldal. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  9. A. Goel, B. Ramakrishna, U. Zachariah és mtsai. "Mennyire pontosak a Swansea kritériumai a terhesség akut zsírmájának diagnosztizálására a máj mikrovezikuláris steatosisának előrejelzésében?" Belek, köt. 60. sz. 1, 2010. 138–139. Oldal, a szerző válasza 139–140. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  10. M. Knight, C. Nelson-Piercy, J. J. Kurinczuk, P. Spark, P. Brocklehurst és az Egyesült Királyság Szülészeti Felügyeleti Rendszere (UKOSS) nevében: „A terhesség akut zsírmájának prospektív nemzeti vizsgálata az Egyesült Királyságban” Belek, köt. 57. sz. 7, 951–956., 2008. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  11. P. Châtel, M. Ronot, O. Roux és munkatársai: „A máj zsírjának átmeneti feleslege, amelyet mágneses rezonancia-képalkotással detektáltak a terhesség akut zsírmájában szenvedő nőknél” American Journal of Obstetrics and Gynecology, köt. 214. sz. 1, 2016. 127–129. Oldal. Megtekintés: Kiadói webhely | Google ösztöndíjas
  12. T. Kushner, D. Tholey, J. Dodge, B. Saberi, T. Schiano és N. Terrault: „A májtranszplantáció eredményei a terhesség akut zsírmájbetegségében” American Journal of Transplantation, köt. 19. szám 7, 2101–2107, 2019. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas
  13. C. Pan és P. V. Perumalswami: „Terhességgel kapcsolatos májbetegségek” Klinikák májbetegségben, köt. 15. szám 1, 199–208, 2011. Megtekintés: Publisher Site | Google ösztöndíjas