Diabetes Mellitus szülészeti kezelése terhességben GLOWM

A cukorbetegség (DM) a leggyakoribb orvosi probléma, amely bonyolítja a terhességet. Az esetek több mint 85% -át terhesség alatt bekövetkező kezdeti vagy első felismerésű szénhidrát-intoleranciaként definiált terhességi cukorbetegség teszi ki. Az esetek többségét diétával kezelik. Az összes terhes nő körülbelül 1% -ának szüksége van inzulin vagy orális antidiabetikus szer beadására. 1, 2, 3 A kiválasztott vizsgálati populációtól, az alkalmazott glükóz-intolerancia szűrési eljárástól és az alkalmazott vércukor-kritériumoktól függően a rendellenes glükóz-tolerancia a terhességek akár 10% -át is bonyolíthatja. 4 Az Egyesült Államokban a terhességet bonyolító cukorbetegség előfordulása várhatóan növekszik, mivel egyre több olyan beteget látunk, akiknél olyan kockázati tényezők vannak, mint az elhízás és a spanyol népesség növekedése. 5 A terhességi cukorbetegség kezelése csökkenti a súlyos perinatális morbiditást. Az ausztrál terhes nőknél végzett szénhidrát-intolerancia vizsgálat kimutatta, hogy a terhességi cukorbetegségben szenvedő, kezelt betegeknél alacsonyabb a súlyos perinatális kimenetel, mint a kezeletlen terhességi cukorbetegeknél. 6 Fontos, hogy a szakember felfedezze a glükóz intoleranciát, mielőtt baleset következne be, és megfelelő kezelést vezet be.

OSZTÁLYOZÁS

A glükóz intolerancia az egyetlen következetes rendellenesség a szindrómák vagy állapotok csoportjában, amelyeket együttesen DM-nek neveznek. A szolgáltató-fogyasztó és az interdiszciplináris értelmes kommunikáció biztosításához elengedhetetlen, hogy a terminológia pontos és korszerű legyen.

Az American Diabetes Association (ADA) a cukorbetegség új osztályozását ajánlotta annak oka alapján. Ezt a besorolást az 1. táblázat mutatja be. A cukorbetegség új diagnosztikai kritériumait is javasolták, és a 2. táblázatban mutatják be. A betegek azon csoportját, amely nem felel meg ezeknek a kritériumoknak, de a vércukorszintje még mindig meghaladja a normál értéket, a következőképpen határozták meg:

1. táblázat: A diabetes mellitus etiológiai osztályozása

* Bármilyen cukorbetegségben szenvedő betegeknek a betegségük bizonyos szakaszában inzulinkezelésre lehet szükségük. Az inzulin ilyen használata nem osztályozza a beteget.
Clark C Jr: A szakértői bizottság jelentése a Diabetes Mellitus diagnózisáról és osztályozásáról. Cukorbetegség gondozása, 22:57, 1999.

2. táblázat: A diabetes mellitus diagnózisának kritériumai *

Az IFG és az IGT perinatális következményeit később tárgyaljuk. Ami a terhességet illeti, a cukorbetegségnek csak három típusával kell foglalkoznunk: terhességi diabetes mellitus (GDM), 1-es típusú és 2-es típusú cukorbetegség.

Gesztációs cukorbetegség szűrése és diagnosztizálása

Az Egyesült Államokban a szűrést általában vércukor-meghatározással végzik, 1 órával az 50 g-os glükola-terhelés bevétele után. Ha a vércukor-koncentráció meghaladja a 140 mg/dl-t, 3 órás orális GTT-t javasoltak. Ez a kétszintű megközelítés, amelyet egykor elismertek az aranymértéknek, jelentős ellenőrzés és kritika alá került. 8, 9, 10

A GTT-ben alkalmazott küszöbértékeket a National Diabetes Data Group levezette az O'sullivan és Mahan 11 által kapott eredeti vércukor-koncentrációk plazmaklükózissá történő átalakításával. Sajnos az átalakításhoz használt tényező túlbecsülte a plazma értékeket, ami túl magas határértékeket eredményezett. Carpenter és Coustan 12, Sacks és munkatársai újraszámolták a konverziós tényezőt, és jelentősen alacsonyabb plazma-határértékeket értek el, aminek eredményeként nőtt a glükóz intoleranciával rendelkező betegek száma.

Az 1997-ben megrendezett negyedik nemzetközi terhességi diabétesz-konferencián a Carpenter és Coustan által közölt értékeket a vércukorszint határértékeként fogadták el. Ezeket az értékeket a 3. táblázat tartalmazza.

3. TÁBLÁZAT Gesztációs Diabetes Mellitus diagnózisa 100 g-os orális glükózterheléssel, a GDM negyedik nemzetközi konferenciájának ajánlásával

Vércukorszint (mg/dl)

Vércukorszint (mmol/l)

Az ADA most azt javasolja, hogy az 1 órás szűrővizsgálatot csak a terhesség 24. és 26. hete között végezzék csak olyan terhes nőknél, akik megfelelnek az alábbi kritériumok közül egynek vagy többnek:

1. Huszonöt éves vagy annál idősebb

2. 25 évesnél fiatalabb és elhízott

3. A cukorbetegség családi kórtörténete

4. A cukorbetegségben magas gyakorisággal rendelkező etnikai csoporthoz (például. Spanyol, indián, afro-amerikai, ázsiai-amerikai)

ADA: Összefoglalás és ajánlások a 4. Nemzetközi Műhelyértekezletről - konferencia a GDM-ről. Diabetes Care 21 (21. kiegészítés): B163, 1998

A Franz és munkatársai által közölt adatok 14 arra utalnak, hogy ezen kritériumok hiányában az univerzális szűrés nem költséghatékony. A GDM diagnosztizálására az Egészségügyi Világszervezet (WHO) kritériumai eredményeként is vita van. Ebben a rendszerben 75 g-os terhelést alkalmaznak, és a 162 mg/dl-nél nagyobb 2 órás értéket diagnosztikusnak tekintik. A legtöbb ország ezt a megközelítést terhes nőknél alkalmazza, megelőző 50 g-os szűrővizsgálat nélkül. A WHO megközelítése egyszerűbb és vonzóbb, mint a National Diabetes Data Group 3 órás GTT-je, és elfogadhatóbb a betegek számára.

A terhességi cukorbetegség kezelése

A GDM kezelése a kóros glükóz toleranciával járó perinatális eredmények azonosításán alapul. Farmakoterápia szükségességének hiányában az egyetlen klinikailag jelentős káros perinatális kimenetel a magzat túlzott növekedése, ami a szülés során fokozott traumakockázathoz vezet, és megnő a császármetszés előfordulása. 7, 15 Az ajánlott kezdeti terápiás megközelítésnek étrendi manipulációnak kell lennie, és testedzést kell előírnia az euglikémia fenntartása és a magzat túlzott növekedésének megakadályozása érdekében. A cél az éhomi vércukorszint (FBG) fenntartása 106 mg/dl-nél alacsonyabb, az étkezés utáni 2 órás szint pedig kevesebb, mint 120 mg/dl-nél. Egyes kutatók azt javasolják, hogy az inzulinkezelés FBG-határértéke 95 mg/dl legyen. 16 Más kutatók javasolják a megelőző inzulinkezelés megkezdését akkor is, ha ezeket az értékeket nem lépik túl. 17 Adataik a macrosomia és a császármetszés előfordulásának jelentős csökkenését mutatják. Csoportunk egy prospektív, randomizált, kettős-vak vizsgálatban a születési súly csökkenését is megállapította a profilaktikusan inzulinnal kezelt terhességi diabéteszes betegek körében (4. táblázat).

4. táblázat: Profilaktikus inzulinadagolás és születési súly a terhességi diabetes mellitusban szenvedő betegek körében

Születési súly (átlag gramm ± SD) *

Inzulin (átlag μIU/ml ± SD)

Glükóz (átlag mg/dl ± SD)

Buchanan és társai 17 a szonográfiailag mért magzati hasi kerület alkalmazását javasolták kritériumként annak megállapításához, hogy javallott-e inzulinterápia. Megfigyeléseik alapján azt javasolják, hogy a hasi kerületet becsüljék meg a 28. terhességi héten, és kezdjék el az inzulint, ha az meghaladja a 75. percentilis értékét. A makrosomia és a császármetszés csökkent előfordulásának megállapításai alátámasztják ezt a megközelítést.

Langer és munkatársai 3 bebizonyították, hogy a gliburid alkalmazása terhességi cukorbetegségben az inzulinterápia alternatívája. A terhességi cukorbetegek randomizált vizsgálatában az egyik csoport inzulint kapott, a másik csoportot gliburiddal kezelték. Nem figyeltek meg különbségeket az anya vércukorszintjében és a perinatális kimenetelben a két csoport között. Más vizsgálatok megerősítették ezeket az eredményeket, így ez az orális hipoglikémiás szer alternatívája az inzulinterápiának a terhességi cukorbetegségben. 18.

Számos kis esettanulmány számolt be a metformin terhesség alatt történő alkalmazásáról. 19, 20 További vizsgálatokra van szükség, mielőtt ez a terápia ajánlható lenne. 21

Glükóz tolerancia teszt terhesség alatt

Úgy tűnik, hogy sok orvos eldobta az orális GTT-t az egyszerűbb technikák mellett. Davidson és munkatársai, 22 McCance és munkatársai, 23, Stolk és munkatársai 24 vitatták a GTT folyamatos használatát a diagnózis alapjaként, és ehelyett az FBG és a glikált hemoglobin alkalmazását javasolták a DM diagnózisának standardjaként. Nyilvánvalóan vita áll fenn a kóros glükóz tolerancia diagnosztizálásának legjobb módszerének meghatározására vonatkozóan.

A terhesség alatt aggályok merültek fel a kétszintű rendszer praktikussága miatt, amelyet jelenleg a GDM diagnosztizálásának szabványaként támogatnak. A legtöbb orvos glükolát használ a teszt terheléséhez, de az a tapasztalatunk, hogy sok beteg ezt a terméket ízléstelennek találja, és nehezen tudja bevenni, és ennek következtében gyakran elmulasztják elvégezni a tesztet. Megállapítottuk, hogy a 100 g-os szénhidrátos reggelit jobban tolerálják, és a betegek nagyobb valószínűséggel teljesítik a tesztet. Más kutatók hasonló megközelítéseket alkalmaztak a tesztétkezésekhez és a glükózpolimerekhez, ugyanolyan kielégítő eredményekkel. 25, 26

A nyomozók összefüggést találtak a káros perinatális eredmények és a GTT egyik abnormális értéke között. Úgy tűnik, hogy az ilyen betegek kezelése jobb perinatális eredményeket eredményez, mint a kezelés nélkül. 28 Saját adataink azt mutatták, hogy a GTT 2 órás értéke ugyanolyan megbízható, mint a teljes GTT a túlzott magzati növekedés kockázatának azonosításában. 29 Egyetlen vércukorszint-mérés használata költséghatékonyabb lehet, mint egy teljes GTT. Ésszerűnek tűnik egyetlen vércukor-meghatározást alkalmazni 100 g szénhidrátterhelés után 2 órával a magzat túlzott növekedésének kockázatának azonosítására. A kóros 2 órás értékű betegek diétás kezelést és testmozgási receptet kaphatnak, a farmakoterápia szükségességét az FBG és az étellel kapott 2 órás étkezés utáni vércukor-koncentráció, a szonográfiailag mért magzati hasi kerület vagy mindkettő határozza meg. mérések.

A koplalás és a glükóz tolerancia zavara

A károsodott koplalás és a csökkent glükóz tolerancia perinatális következményei jelentősek, mivel mindkettő a túlzott magzati növekedés kockázatának növekedésével jár. Ezeket a betegeket a korábban meghatározott vércukor-koncentráció alapján azonosítják, és terhesség alatt étrenden és testmozgáson kell átesniük. Gyakorlati szempontból ezen betegek többségét a GTT egyetlen rendellenes értékével vagy 100 g-os szénhidrátterhelés után 2 órával kóros értékkel kell azonosítani.

1. és 2. típusú cukorbetegek

A vércukorszint szigorú szabályozásának hangsúlyozásával a veleszületett rendellenességek váltak a cukorbeteg anyák csecsemőinek perinatális halálozásának fő okává. Mivel az organogenezis a terhesség hetedikétől a nyolcadik hetéig fejeződik be, az embrió a vemhesség korai szakaszában, leginkább azelőtt, hogy a pácienst prenatálisan látnák, a legsérülékenyebb a hiperglikémia teratogén hatásaival szemben. A cukorbetegségben szenvedő nők terhességének több mint 50% -a nem tervezett. 30 Tapasztalatunk az volt, hogy a legtöbb cukorbeteg nő a prenatális gondozásban gyenge glikémiás kontroll alatt áll, ezért a hiperglikémia teratogén hatásainak minimalizálásának egyetlen módja az optimális vércukor-koncentráció elérése, mielőtt a beteg teherbe esik. A prekoncepcionális kontroll a terhességi diabéteszes ellátás fontos és nagyon kívánatos aspektusává vált. Sajnos nem könnyű megvalósítani, mivel a betegek általában nem jelennek meg a fogalom előtti ellátásban.

Számos 31, 32 nyomozó diabéteszes oktatási programot hajtott végre, amelyek célja a cukorbeteg nők azonosítása, még mielőtt teherbe esnének, és az euglikémia és a normális glikált hemoglobinszint által jellemzett metabolikus állapot felé terelik őket. Bizonyítékok bizonyítják, hogy azoknál a cukorbeteg nőknél, akik 8% alatti glikált hemoglobin értékű terhességbe kezdenek, a veleszületett rendellenességek előfordulása nem különbözik a nem cukorbetegekétől. 33

A legtöbb inzulinigényes cukorbeteg páciensnek több éve fennáll az állapota, és jártas a betegségben. Legtöbbjük azonban nincs tudatában a terhesség mélyreható hormonális és anyagcsere-változásainak, amelyek jelentősen befolyásolják a szénhidrát-anyagcserét. Ezeknek a betegeknek átfogó oktatásra van szükségük az étrendi követelményekről, az inzulinigényről, az étkezés gyakoriságáról és minőségéről, a testmozgásról, a prenatális gondozásról és a magzati megfigyelésről.

Az oktatási folyamatot úgy kell végrehajtani, hogy a beteg ne haragudjon rá, mert sokan úgy érzik, hogy tudják mindazt, amire szükség van. Egyes nők negatív kapcsolatokat alakítanak ki egészségügyi szolgáltatóikkal, ha megítélik őket a cukorbetegséggel kapcsolatos ismeretek hiánya és a nem megfelelő vércukorszint-ellenőrzés miatt. A későbbiekben tárgyalt csapatszemlélet kialakítása megkönnyíti a pozitív kommunikációs folyamatot. Az oktatási folyamat fő célkitűzése kell, hogy legyen a páciens felhatalmazása arra, hogy átvegye az irányítást a cukorbetegség kezelése felett. A nőknek kényelmesen kell dönteniük az étrend és az inzulin megváltoztatásáról, a testmozgás gyakoriságáról és intenzitásáról, valamint az ellátási terv egyéb szempontjairól.

A szolgáltató fő oktatási célja a betegek felhatalmazásának koncepciójának megértése és elfogadása. Tapasztalatunk az volt, hogy sok betegünk teljesen a szolgáltatójától függ, hogy változtatásokat hajtson végre kezelési tervében. Jelentős időt és erőfeszítést fordítunk a betegek felkészítésére, hogy képesek legyenek kezelni cukorbetegségüket. Ez a megközelítés növeli a betegekkel való kapcsolatunkat, és azt tapasztaljuk, hogy a megfelelés jelentősen javul. A betegek felhatalmazása elősegítheti a hosszú távú cukorbetegség szabályozására irányuló erőfeszítéseket, a mikrovaszkuláris szövődmények kisebb kockázatával.

A kívánatos perinatális kimeneteleket jelentős mértékben befolyásolja a tápanyagbevitel, amely elegendő a terhességi követelmények kielégítéséhez. Megalapozott, hogy az energia a terhesség alatti súlygyarapodás legfontosabb tápanyag-meghatározója. A terhesség alatt extra energiára van szükség, és ajánlott napi 200 és 300 kcal közötti mennyiséget adni a nem terhes igényekhez. A terhesség alatt szükséges tényleges kalóriabevitel a súlygyarapodás mértékével módosítható.

Mivel a testtömeg-index (BMI) az anya táplálkozási állapotának legjobb mutatója, a BMI alapján kiszámítható a megfelelő étrendi bevitel és a terhesség alatti súlygyarapodás. Az Orvostudományi Intézet ajánlásainak módosítását használjuk 34 (5. táblázat).

5. táblázat: Terhes nők számára javasolt teljes súlygyarapodás

Testtömeg-index

Második és harmadik trimeszter (font/hét)