Diéta és gyulladásos bélbetegség Mi a szerepe; Gyakorlati gasztro

KÜLÖNBÖZÉSEK A GYERMEK KONFERENCIÁBÓL, # 22

Fogyókúra és gyulladásos bélbetegség: mi a szerepe?

A betegek gyakran megkérdőjelezik az étrend szerepét a gyulladásos bélbetegségben (IBD). A téma iránti érdeklődés ellenére kevés konszenzus létezik abban, hogyan kezeljék az étrendet IBD-ben szenvedő betegeknél. Az állatkísérletek és a populációalapú humán vizsgálatok az IBD kockázati társulásainak tudásbázisaként szolgálnak. Ezek a tanulmányok kimutatták az omega-3 zsírsavak, aminosavak, növényi poliszacharidok, D-vitamin, rostok, gyümölcsök, zöldségek és halak potenciálisan pozitív hatásait, a magas összes zsír, vörös hús, omega- 6 zsírsav, élelmiszer-adalékanyagok és általános nyugati étrend. Az exkluzív enterális táplálkozás, amely az IBD-ben a legtöbbet tanulmányozott étrendi terápia, előnyösnek bizonyult a Crohn-betegségben szenvedő gyermekkorú betegeknél. A kevésbé tanulmányozott étrendek, beleértve a speciális szénhidrát-étrendet, a gyulladáscsökkentő étrendet és az alacsony FODMAP-tartalmú étrendet, potenciálisan előnyösek lehetnek.

BEVEZETÉS
A gyulladásos bélbetegségben szenvedő betegek nemrégiben javasolt igényeinek hierarchiájában eltérés mutatkozik a beteg igényei és az orvos fókusza között, különösen az étrend szerepét illetően. 1 A klinikusok általában a terápiás célok meghatározására és elérésére összpontosítanak, miközben a betegek gyakran törődnek azzal, hogy mit ehetnek, és hogy bármilyen diéta hasznos-e vagy káros-e az IBD szempontjából. Bár az étrend szerepe az IBD-ben egyre inkább vitatott, korlátozott, ha van ilyen, egyetértés van a témában. Ebben a cikkben az étrend funkciójának több aspektusát kívánjuk áttekinteni az IBD-ben, beleértve annak szerepét a változó epidemiológiában, a betegség patogenezisében és az IBD kockázatában. Több meghatározott étrendet is megvizsgálunk, amelyeket az IBD lehetséges terápiájaként javasoltak és tanulmányoztak.

Diéta az IBD patogenezisében, kockázatában és eredményében
Az étrend és az IBD kölcsönhatását nagyrészt a bélgyulladás állatmodelljein és az IBD kockázati társulásaival kapcsolatos epidemiológiai vizsgálatokon keresztül vizsgálták. Állatmodelleket alkalmaztak bizonyos étrendi komponensek potenciális patogenezisének tanulmányozására a bélgyulladás kiváltásában. Ezenkívül számos nagy, népességalapú kohortot alkalmaztak az IBD kockázati összefüggéseinek vizsgálatára specifikus étrendi összetevőkkel. Mivel az étrend és az IBD területén korlátozott mennyiségű klinikai vizsgálati adat található, ezek a tanulmányok fontos keretet nyújtanak az étrend és az IBD közötti kölcsönhatás jobb megértéséhez.

A bélgyulladás állatmodelljeit bevonó vizsgálatok
Ami a diéta és az IBD patogenezisét illeti, számos járulékos tényezőt javasoltak, beleértve a dysbiosist, a megváltozott bélgát funkciót és a veleszületett immunitásra gyakorolt hatásokat. Felmerült, hogy a bél mikrobiomjában az étrenddel kapcsolatos változások a rövid láncú zsírsavak (SCFA) termelésének csökkenéséhez vezetnek. Ez megzavarhatja a bélgátat, és baktériumok transzlokációjához, valamint káros hatásokhoz vezethet a veleszületett immunrendszerre nézve. 9 Ez a javasolt mechanizmus nagyrészt az étrendből származó tényezők, például makrotápanyagok, vitaminok és ásványi anyagok, valamint élelmiszer-adalékanyagok állatkísérletein alapul. 10.

A magas zsírtartalmú étrendet vizsgáló állatkísérletek általában gyulladáscsökkentő hatást mutattak. A Crohn-féle ileitis-szerű egérmodell egyik vizsgálata kimutatta, hogy a magas zsírtartalmú étrend a Crohn-betegség gyorsabb kialakulásához vezetett a megnövekedett béláteresztés és a megváltozott luminalis folyamatok révén. 11 Ezenkívül egy dextrán-szulfát-nátrium (DSS) által kiváltott vastagbélgyulladás-modellben a nyugatiasított, magas zsírtartalmú étrend gyorsított súlycsökkenéshez vezetett, ezt a hatást pedig eltúlozta a vörös hús bőséges összetevője a hem. 12 Míg ezek a tanulmányok a magas zsírtartalmú étrend gyulladáscsökkentő hatását sugallják, az omega-3 zsírsavak jellemzően gyulladáscsökkentő hatást mutattak. 13-17

Számos aminosavat vizsgáltak a bélgyulladásban betöltött szerepük szempontjából is. Úgy gondolják, hogy a glutamin és az arginin immunmoduláló hatású 18, és kimutatták, hogy javítják a gyulladásos intézkedéseket a colitis által kiváltott egérmodellekben. 19-22 Ezenkívül a hisztamin, a hisztamin előfutára, egér colitis modellben gátolta a gyulladásgátló citokintermelést. 23 A treonin, valószínűleg a bélnyálkák termelésére gyakorolt jótékony hatása révén, és a triptofán szintén bizonyítottan csökkenti a vastagbélgyulladást sertés és egér modellekben. 24,25 Hasonlóképpen, a növényi poliszacharidoknak a rostos növényi termékek mellett nagyrészt gyulladáscsökkentő hatása is van. Ennek a hatásnak a javasolt mechanizmusa az SCFA-k megnövekedett termelése, amelyek javítják a vastagbél-gát funkcióját és immun toleranciáját. 27,28 Egyéb növényi alapú vegyületek, beleértve a kurkumint, a zöld teát, az erjesztett szemeket és a polifenolokat, szintén különböző állatmodellekben mutattak gyulladáscsökkentő tulajdonságokat. 10,29,30

Ezenkívül számos vitamint és ásványi anyagot vizsgáltak az IBD patogenezisében a bélgyulladás állatmodelljeivel. A D-vitamint nevezetesen az immunutak szabályozójaként ismerték el, amint azt számos állatmodell bizonyítja. 10,31 IL-10 knock-out egerekben kimutatták, hogy a D-vitamin és a D-vitamin hiánya felgyorsítja az IBD tüneteit és a pusztulást. 32 Kimutatták, hogy a D-vitamin fenntartja a nyálkahártya integritását egy DSS által kiváltott vastagbélgyulladásos egér modellben is, enyhítve a luminalis antigének hatását. 33 A kalciumnak fontos szerepe van a D-vitamin immunszabályozásra gyakorolt hatásának fokozásában. 10,34 A D-vitamin mellett az étrendi és kiegészítő vasnak potenciális szerepe van a bélgyulladásban oxigén szabad gyökök képződésén keresztül és a bél mikrobiomjának megváltoztatásán keresztül is. 10,35 Az egyik Crohn-kórszerű ileitis modell kimutatta, hogy a luminalis vas kimerülése megelőzően hatott a gyulladásra. 36

Végül az élelmiszer-adalékanyagok általában gyulladáscsökkentő hatást mutattak ki állatmodellekben. A karboxi-metil-cellulózt és a poliszorbát-80-at IL-10 kiütéses egerekben vizsgálták, és kimutatták, hogy megzavarják a bélgát működését, ami végül fokozott bélgyulladáshoz vezet. A karrageenán és a titán-dioxid (TiO2) 37,38-ról hasonlóan kimutatták, hogy fokozzák a bélgyulladást a bélsorompó megbomlása révén. 39 A malodextrin, egy oldható élelmi rost, kimutatta, hogy növeli a teljes bél IgA-szintet. Ez a hatás a megnövekedett SCFA-termeléssel is társult, így nem volt világos, hogy ez a hatás pro- vagy gyulladáscsökkentő-e.

Humán vizsgálatok az IBD-vel kapcsolatos étrendi kockázati társulásokról
Az IBD kockázati összefüggéseit a speciális étrendi tényezőkkel nagyrészt két nagy népességalapú kohorsz, az Európai Rákkutatás és Táplálkozás Prospektív Vizsgálata (EPIC) és az Ápolók Egészségügyi Tanulmánya segítségével vizsgálták. A zsírsavbevitel kockázati összefüggéseit mindkét kohorsz vizsgálta. Az EPIC kohorszban (n = 203 193; 126 UC eset) a linolsav (növényi olajokban található omega-6 zsírsav) magas bevitele az UC kialakulásának fokozott kockázatával járt (OR = 2,49, 95% CI 1,23 -5,07, p = 0,01). 41 Ezzel szemben a dokozahexaénsav (a halolajokban található omega-3 zsírsav) magas bevitele az UC kialakulásának alacsonyabb kockázatával járt (OR = 0,59, 95% CI 0,37-0,94, p = 0,03). Hasonlóképpen, az Ápolók Egészségügyi Tanulmánya kimutatta, hogy a megnövekedett omega-3: omega-6 arány az UC kialakulásának alacsonyabb kockázatával is jár (többváltozós HR 0,69, 95% CI 0,49-0,98, p = 0,03) .42 Az ápolók 'Az egészségügyi tanulmány nem mutatott összefüggést a zsírsavbevitel és a CD kockázata között. 42

A D-vitamin egyre inkább elismert az IBD-ben játszott potenciális szerepe miatt, és összefüggéseket mutatott mind az IBD kockázatával, mind az IBD kimenetelével. 48,49 Az ápolók egészségügyi vizsgálati kohorsza (n = 72 719; 122 incidens CD, 123 incidens UC) összefüggést mutatott a megnövekedett várható plazma 25 (OH) -vitamin D szint és a csökkent CD kockázata között (többváltozós HR 0,55 95% CI 0,30-1,00, p = 0,02). 48 Ezenkívül a megnövekedett D-vitamin bevitel az UC kockázatának csökkenésével járt (többváltozós HR 0,64, 95% CI 0,37–1,10, p = 0,04). 48 Ezenkívül a longitudinális IBD nyilvántartás ötéves nyomonkövetési adatai azt mutatták, hogy az alacsony D-vitamin-szint több szteroidhasználattal, biológiával, kábítószerrel, kórházi ápolással, sürgősségi osztály látogatásával és műtéttel társult (49. oldal Összességében ezek az eredmények alátámasztják) a D-vitamin potenciálisan védő szerepe az IBD kockázata és az IBD eredményei szempontjából.

Az étrendi IBD kockázati asszociációkat Hou és munkatársai által gyakran hivatkozott szisztematikus áttekintésben is vizsgálták, amely 19 vizsgálatot, 2609 IBD-s beteget és 4000 kontrollt tartalmazott. 50 Különösen az összes zsír, PUFA, omega-6 zsírsav és hús magas bevitele a CD fokozott kockázatával járt együtt. Ezenkívül a magas rost- és gyümölcsbevitel a CD kockázatának csökkenésével, a magas zöldségfogyasztás pedig az UC kockázatának csökkenésével járt együtt .50 Bár érdekes, hogy ezek a megállapítások némileg hasonlóak az EPIC és az ápolók egészségügyi tanulmányának eredményeihez kohorszok esetében meg kell jegyezni, hogy az e szisztematikus áttekintésben szereplő tanulmányok többsége statisztikailag nem volt szignifikáns, és csak statisztikai tendenciákat tükrözött.

Míg a gyermekpopuláción végzett vizsgálatok azt sugallják, hogy az EEN előnyös, mint étrendi terápia az IBD számára, a felnőttekről hasonló adatok hiányoznak. Két korai, randomizált, kontrollált vizsgálat, melyben kortikoszteroidokat hasonlítottak össze az EEN-vel felnőtt CD-s betegeknél, jobb CDAI-pontszámokat mutattak 57 (n = 95; EEN 41%, kortikoszteroidok 72%, p 59. Ezenkívül egy 27 vizsgálat nemrégiben frissített szisztematikus áttekintése 8 kísérletek, amelyek összehasonlították az enterális táplálkozás (EN) és a kortikoszteroidok különféle típusait gyermekkorú (n = 29) és felnőtt (n = 194) CD-s betegeknél. 60 Összességében nem volt különbség a remisszió arányában az EN és a szteroidok között (RR 0,77, 95% CI 0,58-1,03). Az életkor szerinti alcsoport-elemzés azonban azt mutatta, hogy a felnőttek remissziója 45% volt EN-vel szemben, szemben a szteroidok 73% -ával (RR 0,65, 95% CI 0,52-0,82), és a gyermekek remissziós aránya 83 % EN-vel szemben, szemben a kortikoszteroidok 61% -ával (RR 1,35, 95% CI 0,92-1,97). Meg kell jegyezni, hogy a kortikoszteroidokhoz képest több beteg vonult le EEN-kezelésről, és a gyermekek jobban alkalmazkodhatnak az EEN-terápiához, mint a felnőttek, mióta adják naso-gyomorcsövön keresztül alvás közben.51 Ez a tényező számolhat a a gyermek és a felnőtt populáció közötti különbségek.

Hiányoznak a fekélyes vastagbélgyulladás kezelésére vonatkozó EEN-vizsgálatok. Egy kicsi klinikai vizsgálat közepes vagy súlyos UC-s betegeket randomizált, hogy az orvosi terápia mellett a teljes polimer polimer enterális táplálékot vagy a teljes parenterális táplálást (TPN) kapják táplálkozási támogatásuk céljából. Ez a tanulmány nem mutatott szignifikáns különbséget a két csoport között a visszafogadási arányban és a kolektómia arányában. Az enterálisan táplált betegeknél azonban ritkább és enyhébb mellékhatások jelentkeztek (9% vs. 35%, p = 0,046) és kevésbé voltak posztoperatív fertőzések (p = 0,028).

Egyéb meghatározott étrendek és diétás beavatkozások
Egyéb diéták, amelyek potenciális terápiás szerepet játszanak az IBD kezelésében, magukban foglalják a specifikus szénhidrát-étrendet (SCD), a gluténmentes étrendet, a gyulladáscsökkentő étrendet és az alacsony fermentálhatóságú oligoszacharidot, diszacharidot, monoszacharidot és poliolt ( FODMAP) diéta. 7,9 Meg kell jegyezni, hogy ezen étrendek többségét nem értékelték randomizált vizsgálatban, és csak anekdotikus előnyökről számoltak be.

Az SCD-hez hasonlóan korlátozott vizsgálatot végeztek a gluténmentes étrendről IBD-s betegeknél, de a gluténérzékenység valószínűleg gyakori az IBD-s betegek körében. 102 IBD-ben szenvedő egyközpontú vizsgálat (55 CD, 46 UC) gluténérzékenységről számolt be a CD- és UC-betegek 23,6% -ánál, illetve 27,3% -ánál. 65 Egy nemrégiben készült keresztmetszeti tanulmány gluténmentes étrendet vizsgált glutén- ingyenes étrend kérdőív 1647 IBD-betegben, akik longitudinális internetalapú kohorszban vesznek részt. 6 6 Az eredmények azt mutatták, hogy a gluténmentes étrendet megkísérlő 314 (19,1%) résztvevő között 65,6% tüneti javulást, 38,3% pedig kevésbé vagy kevésbé súlyos IBD fellángolások. A gyulladáscsökkentő étrend (IBD-AID) az SCD-n alapul, és kiküszöböli a finomított cukrot, a glutént és a kiválasztott keményítőket. 7 Ezen étrenden nincsenek klinikai vizsgálatok, kivéve egy 11 betegből álló kis esetsorozatot, akik mindegyikük 4 hét után csökkent bélfrekvencia mellett csökkentette a tüneteket. 67

Az alacsony FODMAP diéta csökkenti a gyomor-felszívódású szénhidrátok mennyiségét, amelyeket a bélbaktériumok emésztenek a gyomor-bélrendszeri tünetek előidézése érdekében.7 A funkcionális emésztőrendszeri tünetek jelentős hatásával az IBD-ben szenvedő betegek esetében 68,69 az alacsony FODMAP-tartalmú étrendet diétás beavatkozás IBD-s betegeknél, különösen tüneti betegeknél nyugalmi IBD-ben.

Azonban kevés tanulmány vizsgálta az alacsony FODMAP diétát az IBD-ben. Egy nyugalmi IBD-vel és funkcionális GI-tünetekkel rendelkező 32 beteg egyik vizsgálata azt mutatta, hogy a fruktánnal, egy fermentálható szénhidráttal való fertőzés a fájdalom, a puffadás és a széklet sürgősségének súlyosbodásához vezetett. 70 Egy másik prospektív vizsgálat, amely az alacsony FODMAP diétát vizsgálta IBD-ben (n = 30), az irritábilis bél szindróma és a lisztérzékenység mellett, a Rome III kritériumainak javulását mutatta minden alanyban, beleértve az IBD-s betegeket is. 71 Egy másik tanulmány prospektív felméréssel értékelte az alacsony FODMAP étrendre adott klinikai választ, és a 6. héten 78% -ban mutatott tüneti javulást a széklet konzisztenciájának javulásával (p = 0,002) és gyakoriságával (p 74. p.)

Végül meg kell jegyezni, hogy a régebbi klinikai vizsgálatok a halolaj-kiegészítést mint lehetséges étrenddel kapcsolatos IBD-terápiát vizsgálták. 75-79 A halolaj-omega-3 zsírsavval történő kiegészítés első kettős-vak, placebo-kontrollos, keresztezett vizsgálata nem mutatott szignifikáns különbséget a CD- és UC-betegek klinikai aktivitásában. 75 Két további randomizált, kontrollos vizsgálat nem mutatott statisztikailag szignifikáns hasznot a fekélyes vastagbélgyulladás súlyosságában a hisztopatológiai pontszámok vagy a nyálkahártya citokinszintje 76 alapján, valamint a kortikoszteroidmentes remisszió arányában. 77 Ugyanakkor egy halolajjal, oldható rostdal és antioxidánsokkal dúsított orális kiegészítés randomizált, kontrollált vizsgálata 121 UC-ben szenvedő betegnél a klinikai válasz javulásával és a kortikoszteroid-szükséglet csökkenésével járt együtt a placebóhoz képest (p. 79.)