Diétás beavatkozások az elsődleges allergia megelőzésére csecsemőknél

Egy Mavroudi

1 3. gyermekgyógyászati osztály, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, Hippocratio Kórház, Thesszaloniki, Görögország

Én Xinias

2 Arisztotelész 3. Gyermekgyógyászati Osztály, gasztroenterológia, Thesszaloniki Arisztotelész Egyetem, Görögország

Absztrakt

Az ételérzékenység gyakran az élet elején jelentkezik, és gyakran a jövőbeni atópiás betegség első jele, ezért az ételallergia megelőzése továbbra is aggasztó probléma, és számos jelenlegi kutatás tárgyát képezi. A csecsemőkor egy olyan időszak, amikor meghatározható az allergiás fenotípus. A csecsemő immunrendszere vagy T típusú segítő sejt dominanciával bír (Th2), több interleukin (IL) -4 szekrécióval, vagy Th1 dominanciával, a citokin egyensúly mellett a gamma interferon (IFN-y) termelés felé. Ezért a táplálékallergiák megelőzésére és az atópiás fenotípus kialakulására irányuló beavatkozások az élet korai szakaszában a legjobbak. Számos csecsemőkori étrendi manipulációt, például hosszan tartó szoptatást, terhesség és szoptatás alatti anyai elkerülő étrendet, hipoallergén tápszerek alkalmazását javasolták a Th1/Th2 egyensúly csecsemőknél történő változtatásának módjaként, változó sikerrel. Az étrendi manipuláció az elmúlt évtizedekben a kutatások központja volt, mint az ételallergia és így az atópiás megbetegedések elsődleges megelőzésének egyik formája.

Immunmoduláció

Az anyatej immunmoduláló szerepe

A szoptatás hatásaival és az allergia megelőzésével kapcsolatos vizsgálatok eredményei továbbra sem meggyőzőek. Még akkor is, ha az anyai étrendben nincsenek allergén ételek, a csecsemőkori ételallergia megelőzése legjobb esetben is átmenetinek tűnik. Az anyatejben számos tényező indukálja vagy megvédi az ételallergiákat (1. táblázat) 1 .

Asztal 1

IL, Interleukin; TGF-β: transzformáló növekedési faktor-béta; RANTES: az aktiváció szabályozza, a normális T-sejt expresszálódik és szekretálódik

Probiotikumok és Prebiotikumok

A probiotikumokat általában laktobacillusoknak és bifidobaktériumoknak nevezik. Az utóbbi időben a jelenlegi kutatások nagy része a probiotikumok és a prebiotikumok immunmoduláló hatásaira összpontosított. In vitro vizsgálatok kimutatták a Th2 citokintermelés szabályozását a Th1 citokinek (IL-12, INF-y) vagy a szabályozó citokinek (IL-1) stimulálásával 8. Az in vitro vizsgálatok a probiotikumok atópiás dermatitisben (AD) kifejtett hatásáról nem meggyőzőek. Vannak olyan tanulmányok, amelyek a Th1 9, 10, 11 citokinek uregulációját mutatják a 12, 13 Th2 citokinek lefelé történő szabályozása nélkül. Számos más tanulmány nem mutat semmilyen hatást a citokintermelésre 14 - 19 .

A prebiotikumok immunmoduláló hatását illetően a javasolt hatásmechanizmusok a következők: Úgy gondolják, hogy stimulálják a tejsavbaktériumok, például az immunmoduláló tulajdonságú tejsavbaktériumok, például a laktobacillusok és a bifidobaktériumok aktivitását. A második hatásmechanizmus az, hogy a prebiotikumok tejsavbaktériumok általi fermentálása fokozza a rövid szénláncú zsírsavakat (SCFA) 20, amelyek a vastagbélsejtek energiaszubsztrátjaként működnek 21. Kimutatták, hogy az SCFA stimulálja az IFN-γ és IL-10 termelést 22 .

Számos randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) vizsgálta a probiotikumok hatását az AD megelőzésére. A 2007-es tanulmány 23 nem mutatta az AD előfordulásának csökkenését. Egy nemrégiben végzett, 2008-as tanulmány kimutatta, hogy a Lactobacillus rhamnosus, de a Bifidobacterium animalis nem, szignifikánsan, közel 50% -kal csökkentette az AD előfordulását a placebóhoz képest, anélkül, hogy a szenzibilizációra hatással lett volna 24. Ezzel szemben két prevenciós vizsgálat nem mutatott csökkent AD incidenciát 25, 26 .

A 2009. évi RCT-k szisztematikus áttekintése, amelyben értékelték a probiotikumok hatását az ekcéma kezelésében, kimutatta, hogy a probiotikumok jelenleg nem ajánlhatók ekcéma kezelésére. 27.

Ami a prebiotikumok immunmoduláló hatását illeti az AD megelőzésében, egy nemrégiben végzett tanulmány kimutatta, hogy az atópiás dermatitis előfordulása lényegesen alacsonyabb volt az intervenciós csoportban, mint a placebo csoportban 28. Egy újabb tanulmányban az AD előfordulása 2 éves korban még mindig jelentősen csökkent, akárcsak a visszatérő zihálás és allergiás csalánkiütés. Bár ezek az eredmények nagyon ígéretesnek tűnnek, a vizsgálat korlátja az volt, hogy a csecsemők nagy százaléka (több mint 20%) elvesztette az utánkövetést az intervenciós időszak alatt 29 .

A fertőzésnek való kitettség

Autoimmunitás és atópiás betegség

Az autoallergének főleg intracelluláris fehérjéket képviselnek, de ezek egy része IgE immunkomplexként detektálható volt a szenzibilizált betegek szérumában. Számos viszonylag friss megállapítás vezetett ahhoz az elképzeléshez, hogy az IgE autoreaktivitása patogenetikus szerepet játszhat az atópia súlyos és krónikus formáiban. Beszámoltak arról, hogy a túlnyomórészt súlyos és krónikus atópiás megnyilvánulások (pl. Atópiás dermatitis) szenvedő betegek IgE autoantitesteket tartalmaznak különféle fehérjékkel szemben. Azt javasoljuk, hogy legalább két patomechanizmus játszhat szerepet az autoallergiában. Először is, az autoallergének keresztezhetik az effektor sejtekhez kötött IgE autoantitesteket, és a gyulladásos mediátorok felszabadulásával azonnali típusú tünetekhez vezethetnek. Másodszor, az autoallergének IgE-közvetített bemutatása aktiválhatja a T-sejteket a gyulladásos citokinek felszabadítására, hozzájárulva az allergiás szöveti reakció nagyságához. .

A T-szabályozó sejtek szerepe az allergia megelőzésében

Úgy gondolják, hogy a T szabályozó sejtek részt vesznek a tolerancia megszerzésében. Az emberi tanulmányok megerősítik a szabályozó T-sejtek kulcsfontosságú tolerogén szerepére vonatkozó hipotézist, mivel a túlzottan gasztroenterológiai tünetekkel kinőtt élelmiszerallergiában szenvedő gyermekeknél a bélnyálkahártyájukban megnőtt a CD4 + CD25 + T-szabályozó sejtek száma. Nyilvánvaló, hogy az IL-10 gazdag környezetének elősegítése a bélben lehetőségnek tűnik az ételallergia megelőzésére vagy akár kezelésére is. .

Az allergia előrejelzői

Az ételallergia elsődleges megelőzésének megkísérlésekor az első kérdést fel kell tennünk, hogy melyik gyermeknek kell a beavatkozás, az étrend vagy az életmód manipulációjának célpontja lenni. Számos tényezőt vizsgáltak az atópiás betegség kialakulásának előrejelzőjeként, beleértve az allergiát és a köldökvér IgE családi kórtörténetét. Számos olyan gént tártak fel, amelyek egyes populációkban megjósolhatják az allergiát. Ezek a gének egyre hasznosabbnak bizonyulhatnak annak megjóslásában, a betegek bizonyos beavatkozásokra jelentkezhetnek, ideértve azt is, hogy mely csecsemők lehetnek immunmoduláció vagy étrendi manipuláció jelöltjei az ételallergia megelőzése érdekében.

"Allergia gének"

Családtörténet és vezetékvér IgE, mint az allergia előrejelzői

Bár az allergiás kockázat genetikai tesztje továbbra is megfoghatatlan, a gyermekkori atópiás kockázat klinikailag legelőnyösebb meghatározó tényezője a család története. Az 1970-es évek óta elvégzett tanulmányok szerint az atópiás kockázat az utódokban 38% és 58% között van. egy allergiás szülővel, és két-két allergiás szülőtől született gyermeknél 60-80%. A negatív családi anamnézissel rendelkező gyermeknek körülbelül 5% az esélye az allergia kialakulására 43 .

A zsinórvér IgE, amelynek megszerzése kevésbé praktikus mutató, csak 26% -ban volt érzékeny az atópia kockázatának meghatározásában, míg 74% volt specifikus.

Étrendi manipuláció terhesség, szoptatás és korai csecsemőkorban

Étrendi manipuláció terhesség alatt

Azok a vizsgálatok, amelyek megvizsgálták az erősen allergiás ételek, például a tej és a tojás terhesség alatti, anyai mellőzésének megelőző hatását a magas kockázatú csoportokban, nem mutattak jótékony hatást az ételallergia kialakulásában, ha a csecsemőt egyébként születése után hipoallergén étrenden tartották. Ezért ma már általánosan elfogadott vélemény, hogy a terhesség alatti anyai elkerülő étrend nem ajánlott a gyermekek allergiás betegségének megelőzésére, és potenciálisan káros lehet az anyai alultápláltság fokozott kockázatának fényében 1 .

Szoptatás

Kétségtelen, hogy a szoptatás jelenti a legjobb táplálékot a csecsemők számára. Az is egyértelmű, hogy fennáll annak a veszélye, hogy az atópiában szenvedő gyermeket az anyatej révén erősen allergén élelmiszereknek tesszük ki. Régóta ismert, hogy a béta-laktoglobulin, a kazein és a szarvasmarha-gammaglobulin, a három leggyakoribb tej-antigén, valamint a tojás- és búza-antigének az anyatejben 2-6 órával a bevétel után. Földimogyoró-fehérjék csak 1- 2 órával lenyelés után szoptató nőknél 44. Az eddigi vizsgálatok ellentmondásosak voltak. Az 1980-as években elvégzett tanulmányok azt mutatták, hogy a szoptatásnak nincs védő hatása az ételallergia kialakulására, összehasonlítva a tápszeres táplálkozással 45–48. .

A szoptatás prospektív tanulmányainak újabb metaanalízise és annak hatása az atópiás dermatitis kialakulására 1966 és 2000 között jelentős védőhatást mutatott ki a szoptatással történő atópia kialakulása ellen 49 .

A korábbi adatok alapján az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP), az Európai Gyermekgyógyászati Allergológiai és Klinikai Immunológiai Társaság (EAACI) és az Európai Társaság a Gyomor-gasztroenterológiai Hepatológiával és Táplálkozással (ESPGHAN) határozottan javasolja az exkluzív szoptatást legalább 4 hónapig, és az allergia megelőzésének fémjeleként a 6. hónapig kell folytatni.

Anyai elkerülő étrend szoptatás alatt

Számos tanulmány megkísérelte meghatározni, hogy a magas kockázatú csecsemőknél meg lehet-e akadályozni az allergiás élelmiszerek iránti érzékenységet, ha a szoptató anyák kerülik ezeket az ételeket.

Az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) ajánlásai egy Cochrane adatbázis szisztematikus áttekintésének (Osborn DA, Sinn J) 50 nézetét mutatják be. Az előző tanulmány kimutatta, hogy azoknál a nagy kockázatú csecsemőknél, akik nem képesek teljes anyatejjel táplálni, bizonyíték van arra, hogy a hidrolizált tápszerrel történő tartós táplálás a tehéntej (CM) tápszerhez képest csökkenti a csecsemő- és gyermekallergiát, valamint a csecsemőtehén-allergiát.

Az Európai Akadémia Allergia és Klinikai Immunológia (ESPACI) ajánlásai egy 2006-os Cochrane-felmérésen (Kramer MS & Kakuma R) 51 alapultak, amely 4 vizsgálatot és 451 résztvevőt tartalmaz, amelyek arról számoltak be, hogy a magas kockázatú anyák antigénelkerülési étrendje valószínűleg nem csökkenti gyermekeik szubsztanciálisan, és hogy egy ilyen étrend hátrányosan befolyásolhatja az anyai és/vagy a magzati táplálkozást.

Ezen ellentmondásos ajánlások miatt a szoptatás alatti anyai elkerülő étrendet eseti alapon, csak az atópiás kockázat mértékének és a család motivációjának értékelése után szabad bevezetni. Ügyelni kell arra, hogy az anya alultápláltságának megelőzése érdekében az ilyen táplálkozás során az anya tápláléka kiegyensúlyozott maradjon. Ha elkerüljük a tehéntejet, ügyelni kell arra, hogy az anya elegendő kalciumot, akár napi 1500 mg elemi kalciumot lenyeljen.

A szója formula és az allergiás betegségek megelőzése

Bizonyos bizonyítékok vannak arra, hogy a tehéntej allergiában szenvedő gyermekek akár 10-15% -ának is van IgE antitestje a szója ellen. Ezért, bár a szója tápszer minden bizonnyal tápláló és nem káros az allergiás csecsemőkre, a szója tápszer nem ajánlható a betegség elsődleges megelőzésére 52. Ugyanakkor a tehéntej-tápszer biztonságos alternatívájaként tehéntej-allergiás csecsemők többségénél ajánlható, miután a szűrővizsgálatok azt mutatják, hogy nem létezik szójaallergia.

Hipoallergén készítmények és az allergiás betegségek megelőzése

Az ideális fehérjehidrolizált formulák nem tartalmazhatnak 1,5KD-nél nagyobb peptideket, nem tartalmazhatnak ép fehérjéket, állatokban nem mutathatnak anafilaxiát, és az eredeti fehérje 1/1 000 000-nél kevesebb protein-determináns-egyenértéket kell feltárniuk 53. Ami a legfontosabb, hogy a tápszert biztonságosnak kell bizonyítani tejallergiás csecsemőknél kettős-vak, placebo-kontrollos táplálékkal és nyílt fertőzéssel egyaránt.

Az elfogadható hipoallergén tápszereket alaposan hidrolizálni kell ahhoz, hogy elég kicsi peptidekből álljanak, hogy valóban allergiásnak tekinthetők tejallergiás gyermekeknél. A részben hidrolizált tápszerek számos, 4 KD-nél nagyobb peptidet tartalmaznak, és allergiás reakciókat okozhatnak az IgE által közvetített tehéntej-allergiás gyermekek 40–60% -ában, ezért nem tekinthetők biztonságos alternatívának ezeknek a betegeknek 54 .

A részlegesen hidrolizált és nagymértékben hidrolizált formulákat több mint 15 éve tanulmányozzák az atópiás megbetegedések megelőzésére való képességük tekintetében. Ezeknek a tápszereknek a legtöbb vizsgálata azokra a csecsemőkre összpontosított, akiknek nagy a kockázata az allergia kialakulásának.

Magas atópiás kockázatú csecsemők esetében, akiket 4–6 hónapig nem szoptatnak, szerény bizonyíték van arra, hogy az atópiás betegség kialakulása késleltethető vagy megakadályozható hidrolizált tápszerek alkalmazásával, összehasonlítva az ép tehéntejfehérjével készült tápszerekkel, különösen az atópiás dermatitis 55 .

Egy viszonylag friss, szisztematikus Cochrane-metaanalízis (Osborn DA és Sinn J) a hidrolizált fehérjék allergia-megelőzésben történő felhasználásáról arra a következtetésre jutott, hogy azoknál a csecsemőknél, akiknél nagy az allergia kockázata, és akiket nem lehet teljes mértékben szoptatni, korlátozott bizonyíték áll rendelkezésre arra, hogy hidrolizált tápszer a tehéntejhez képest csökkenti az allergiát 50 .

Az AAP és az ESPACI/ESPGHAN (2008) ajánlásai a hipoallergén formulákkal kapcsolatban

Az AAP és az ESPACI/ESPGHAN bizottsági tagok fehérje-hidrolizátum-készítmények alkalmazását javasolják az allergia elsődleges megelőzésében nagy kockázatú csecsemőknél, akik palackban táplálkoznak.

Az AAP intenzíven hidrolizált vagy esetleg részben hidrolizált formulákat javasol, míg az Európai Bizottság egy megerősített csökkent allergén hatású készítményt javasol 56, 57 .

Az AAP-ajánlások figyelembe veszik a nagymértékben hidrolizált tápszerek magasabb költségeit és alacsonyabb ízét, amelyek korlátozzák azok hasznosságát. Az alacsonyabb ízérzés legyőzhető a csecsemőknél történő korai bevezetésükkel, még mielőtt a gyermek ízlést váltana ki más tápszerek iránt. Ezért, ha a költség nem kérdés, akkor az atópiának nagy kockázatú csecsemőknél alaposan hidrolizált tápszert kell használni, ha kizárólag palackos táplálékkal kívánják ellátni őket, vagy ha a szoptatást kiegészítik.

A szilárd ételek késleltetett bevezetése

Bár nem meggyőző, számos tanulmány szerint a szilárd ételek korai bevezetése fokozhatja az ekcéma kockázatát. A táplálkozási bizottságok a legfrissebb adatok alapján az alábbi ajánlásokat tették közzé.

A 2008. évi felülvizsgált AAP-jelentés azt sugallja, hogy a szilárd ételeket el kell halasztani 4-6 hónapos 55 éves korig .

Az európai bizottságok azt javasolják, hogy a kiegészítő ételeket 17 hét után, de legkésőbb 26 hét után vezessék be, és arra a következtetésre jutottak, hogy nincs meggyőző bizonyíték arra, hogy a potenciálisan allergén élelmiszerek, például a hal és a tojás elkerülése vagy késleltetett bevezetése csökkenti az allergiát a veszélyeztetett csecsemőknél vagy nem.

A 2. táblázat olyan megközelítést kínál a gyermekek ételallergiájának megelőzésére, amely magában foglalja mindkét szervezet irányelveit 56, 57 .

2. táblázat

Kombinált csecsemő- és anyai elkerülése az allergiás ételeknek

Tanulmányok megvizsgálták, hogy az élelmiszer-atópiát meg lehet-e akadályozni azáltal, hogy szabályozzuk az igen allergiás ételek fogyasztását egy magas kockázatú csecsemő által, különféle forrásokból, vagyis mind az anyatejen keresztül, mind a közvetlen és közvetett lenyelés mellett. Prenatálisan randomizált, orvos által elvakított, párhuzamosan kontrollált vizsgálat során a többszörös ételallergén-kerülés hatását mind a szoptató anyák, mind a csecsemőik esetében összehasonlították a pozitív táplálkozási gyakorlatokkal azoknál a gyermekeknél, akiknek a családjában allergiás kórelőzmény mutatkozott. Ez a tanulmány azt találta, hogy azok a gyermekek, akiknek különböző forrásokból származó allergén ételeket fogyasztanak korlátozott volt, az allergiás betegségek, például az atópiás dermatitis előfordulása 1 éves korban szignifikánsan alacsonyabb volt, mivel a táplálékallergia és a tehéntej esetében alacsonyabb a fajlagos IgE előfordulása 2 éves korig, az elfogadható csecsemőkhöz képest. Születéstől 7 éves korig nem volt hatással a légúti allergia kialakulására vagy a környezeti allergének iránti érzékenységre.

Ezek a tanulmányok azt sugallják, hogy míg az élelmiszer-allergiák az élet első 1-2 évében elkerülhetők az erősen allergiás ételek étrendi bevitelének több mint 6 hónapos korlátozásával, ezt nem követi az allergiás betegségek csökkenése később gyermekkorban 58 .

Anyai ω-3 zsírsav kiegészítés terhesség és szoptatás alatt

Egy nemrégiben végzett tanulmány azt vizsgálta, hogy az anya ω-3 zsírsav-kiegészítésének korábban jelentett megelőző hatása csecsemőkorban az IgE-vel társuló allergiás betegségre közvetíthető-e a kiegyensúlyozott keringő Th2/Th1 kemokinprofil elősegítésével a csecsemőben. Terhes nőket, akiknél fennáll az allergiás csecsemő veszélye, randomizálták napi adagolásra 1,6 g eikozapentaénsavval és 1,1 g dokozahexaénsavval vagy placebóval a 25. terhességi héttől a 3,5 hónapos szoptatásig. A csecsemő plazmájában kemokinek (elemzsinórvér, 3, 12, 24 hónap) elemzésre kerültek. A magas Th2-asszociált kemokinszint csecsemő allergiás betegséggel járt. Az anyai allergiás anamnézisben szenvedő csecsemőknél, de nincsenek, az ω-3 kiegészítés alacsonyabb kemokin Th2/Th1 arányhoz kapcsolódott. Ezenkívül nem allergiás, de nem allergiás csecsemőknél az ω-3 pótlása magasabb Th1-asszociált kemokinszinttel volt összefüggésben. Tehát úgy tűnik, hogy az anyai ω-3 zsírsavkiegészítéssel a csecsemő immunrendszerének egyensúlyának kiegyensúlyozása egy kevésbé Th2-dominált válasz felé befolyásolja az allergiás státus 59 .