Élelmiszer bevezetés és allergia megelőzés csecsemőknél

A gyermekek körülbelül 5% -ának és a felnőttek 3% –4% -ának van ételallergiája. 1 Egy nemrégiben készült kanadai keresztmetszeti felmérésben, amely véletlenszerűen választotta ki a háztartásokat mind a 10 kanadai tartományban (mintavétel több mint 3000 háztartásban), 8,07% (95% konfidenciaintervallum [CI] 7,47% –8,67%) számolt be legalább egy ételallergiáról. 2 Bár elméletileg szinte minden étel reakciót válthat ki, a legtöbb allergiás reakciót a tehéntej, a szója, a búza, a tojás, a földimogyoró, a diófélék, az uszonyos hal, a kagyló és a szezám adja. Egyes ételallergiák gyakorisága nőtt, az Egyesült Államokban 1997 és 2007 között az általános prevalencia 18% -kal nőtt. 3 Emiatt az allergiára való klinikai hangsúly a kezelésről a megelőzésre terelődött.

A szülők gyakran kérdezik, hogyan tudják megakadályozni a csecsemők ételallergiáját. Noha a régebbi irányelvek a veszélyeztetett csecsemők számára az allergiaellenes ételek elkerülését javasolták az ételallergia megelőzése érdekében, az újabb irányelvek már nem javasolják az ilyen ételek elkerülését négy-hat hónapos kor felett.

Megbeszéljük az élelmiszerallergia-megelőzés jelenlegi irányelveit és a mögöttük álló bizonyítékokat, és kiemeljük az útmutatásban a közelmúltbeli változásokat. Az általunk bemutatott bizonyítékok konszenzusos véleményből, szisztematikus felülvizsgálatokból és jól lefolytatott randomizált, kontrollált vizsgálatokból származnak (1. háttérmagyarázat). A felülvizsgálatban szereplő ajánlások többsége kifejezetten az atópiában veszélyeztetett csecsemőre (azaz egy vagy több közvetlen allergiás betegségben szenvedő családtagra) összpontosít.

1. rovat:

A felülvizsgálat során felhasznált bizonyítékok

Kanadai és amerikai nemzeti irányelveket alkalmaztunk e felülvizsgálat tájékoztatására, a számunkra ismert szisztematikus áttekintések mellett. További cikkeket azonosítottunk a MEDLINE szakirodalmi keresések során az „ételallergia” és az „allergiamegelőzés” keresőkifejezésekkel 1990-től napjainkig. Ezen felül áttekintettük a konferencia-kivonatokat és az alapvető cikkek referencia listáit. Eredményeinket angol nyelvű cikkekre korlátoztuk. Ahol lehetséges, a legfrissebb cikkeket és a legerősebb bizonyítékokkal rendelkező cikkeket választottuk ki (például randomizált, kontrollált vizsgálatok és metaanalízisek). Több mint 100 idézetet tekintettünk át, amelyek közül 38 szerepel ebben a felülvizsgálatban.

Miért változott a tanács?

2000-ben az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia állásfoglalást tett közzé, amelyben azt javasolta, hogy 12 hónapos korig kerüljék a tehéntejet, 24 hónapig a tojást, a dióféléket és a halakat pedig 36 hónapig a magas atópiás kockázatú csecsemőknél. 4 Ezt az álláspontot két tanulmány bizonyítékai támasztották alá; az egyik a szilárd ételek három hónapos bevezetésével megnövekedett atópiás betegség kockázatát mutatta a hat hónapos korhoz képest, a másik pedig összefüggést mutatott a négy hónapos kor előtti étrend sokfélesége és az ekcéma kockázata között. 5., 6. Összességében az ajánlások konszenzuson alapultak, nem pedig közvetlen bizonyítékokon. Ezenkívül feltételezték az élelmiszerek korai bevezetését, hogy növelje az allergiás megbetegedések kockázatát az immunéretlenség és a bélpermeabilitás miatt csecsemőkorban. 7

2006-ban az American College of Allergy, Asthma and Immunology követte példáját. 8 52 tanulmány áttekintése után a főiskola arra a következtetésre jutott, hogy a szilárd élelmiszerek korai bevezetése növelheti az ételallergia kockázatát, és egyetértett az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia ajánlásaival egyes veszélyeztetett gyermekek késleltetett bevezetésével kapcsolatban.

A feltörekvő tanulmányok mellett, amelyek azt mutatták, hogy a későbbi bevezetés az allergia fokozott kockázatával járhat együtt, Dr. Gideon Lack javasolta az „allergia kettős expozíciójának hipotézisét” az ételallergia okozati mechanizmusának magyarázataként. Elmélete szerint a gyomor-bélrendszeri (GI) expozíció (vagyis az élelmiszer-fogyasztás) védelmet nyújt az ételallergia kialakulása ellen. Úgy gondolják, hogy a mechanizmus összefügg a GI traktus immunitolerancia ösztönzésében betöltött funkciójával. Az antigén bőr általi kitettségéből adódó immunválasz szenzibilizációhoz vezethet, különösen atópiás dermatitis jelenlétében. 15 Ezt a hipotézist tovább támasztva felfedeztek egy olyan mutációt, amely a filaggrint kódoló gén működésének elvesztésével jár, amely a bőrgátvédelemben szerepet játszó fehérje. 16 A mutáció az ekcémás betegek kb. 50% -ában van jelen. 16 A filaggrin mutációkat földimogyoró allergiával is összefüggésbe hozták. 17.

Vannak-e kivételek az új útmutató alól?

Az allergén ételek bevezetésének tovább késleltetésére vonatkozó tanács alól kivételt képeznek azok a csecsemők, akiknek idősebb testvérei földimogyoró-allergiában szenvednek, mivel a fiatalabb testvérnél csaknem hétszeresen megnövekedett kockázat szerepel (OR 6,72 [95% CI 2,04–22,12]). Ilyen körülmények között ajánlott egy minősített allergológus értékelése a földimogyoró bevezetése előtt a fiatalabb testvérnél. 22 Minden olyan csecsemőt, akinek dokumentált reakciója van egy ételre, allergiás szakembernek kell megvizsgálnia, mielőtt az ételt újra bevezetnék. Ezenkívül az American Academy of Allergy, Asthma and Immunology azt javasolja, hogy a mérsékelt vagy súlyos atópiás dermatitiszben szenvedő csecsemőket szakember értékelje ki, mielőtt bevezetnék az allergén ételeket. 20

A korai élelmiszer-bevezetés megakadályozhatja-e az allergia kialakulását?

Randomizált vizsgálatokból származó bizonyítékok már rendelkezésre állnak annak eldöntésére, hogy az allergén ételek korai bevezetése megakadályozhatja-e az allergia kialakulását, különös tekintettel a mogyoróallergiára. A legutóbbi Learning Early About Peanut (LEAP) tanulmány az első prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálat, amely 80% -os relatív kockázatcsökkenést mutat be a korai - késői földimogyoró bevezetésével az allergiás kockázattal járó gyermekeknél. 23 A vizsgálat során véletlenszerűen 640 olyan csecsemőt jelöltek ki, akiknek nagy volt a kockázata a mogyoróallergiában (atópiás dermatitis, tojásallergia vagy mindkettő miatt), vagy rendszeres mogyorófogyasztással (heti három vagy több adag), vagy ötéves korukig történő kerüléssel. Az elsődleges eredmény a mogyoróallergia aránya volt ötéves korban. A gyermekeket kizártuk, ha a földimogyoró kiinduló bőrszúrási tesztjén 4 mm-nél nagyobb átmérőjű wheal volt.

Abban a csoportban, amely rendszeresen fogyasztott mogyorót, a mogyoróallergia általános aránya 3,2% volt, szemben az elkerülő csoportban elért 17,2% -kal (24. p. Ha az eredmény negatív, a mogyorót rendszeresen be kell vezetni az étrendbe. Ha az eredmény pozitív, az allergológus általi értékelésnek elő kell segítenie a jövőbeni kezelés meghatározását, amely orális kihívást is jelenthet, ha a bőrteszt enyhe érzékenységet mutat (wheal ≤ 4 mm).

A LEAP-tanulmány megállapításainak eredményeként új konszenzusos közlemény jelent meg az Amerikai Allergia-, Asztma- és Immunológiai Akadémia, az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia és a Kanadai Allergia- és Klinikai Immunológiai Társaság (más szervezetek mellett) részéről, amely kijelenti, hogy hogy a magas kockázatú csecsemők számára (a LEAP vizsgálat meghatározása szerint) erős bizonyíték áll rendelkezésre a földimogyoró életkor előtti (4 és 11 hónapos kor közötti) bevezetésére. 25 A közlemény azt is kimondja, hogy ezeknek a csecsemőknek először előnyös lehet az allergológus általi értékelés a földimogyoró bevezetése előtt. Hivatalosabb útmutatásokra számít az Országos Allergia- és Fertőző Betegségek Intézete.

Kérdések maradnak arról, hogy az élelmiszer korai bevezetése megakadályozza-e az allergia kialakulását (2. háttérmagyarázat). Ilyen szempont az, hogy a LEAP vizsgálat eredményei alkalmazhatók-e más erősen allergén ételekre. A folyamatban lévő, a toleranciáról szóló vizsgálat (EAT) arra a kérdésre keresi a választ 26, hogy megvizsgálja a mogyoró, szezám, búza, hal, tojás és tehéntej korai bevezetését (három hónapos korban) a szokásos bevezetéssel (hat hónapos vagy annál idősebb). . A fő eredménymérő a klinikai allergia három éves korban. A tyúktojásallergia-megelőzés (HEAP) tanulmány (német klinikai vizsgálatok nyilvántartási száma DRKS-ID: DRKS00005668) azt vizsgálja, hogy a tojás korai bevezetése (heti háromszor, négy hónapos korban kezdődően) védő-e a késleltetettebb bevezetéshez képest (értékelés egy év alatt). További szempont, hogy a földimogyoró korai bevezetése hosszú távú védelmet nyújt-e a földimogyoróallergiával szemben, amelyet a folyamatban lévő LEAP (LEAP-On) kísérlet vizsgál. Nem ismert, hogy a korai földimogyoró bevezetése védő-e az allergiával alacsonyabb kockázatú gyermekeknél. Végül még meg kell határozni a fogyasztandó mogyoró abszolút mennyiségét és a mogyoróallergia elleni védelemhez szükséges földimogyoró-expozíció gyakoriságát.

2. rovat:

Megválaszolatlan kérdések

A földimogyorótól eltérő élelmiszerek korai bevezetése is védelmet nyújt az ételallergiák ellen?

A bevezetés után mekkora mennyiségű ételt kell elfogyasztani a tolerancia fenntartásának biztosítása érdekében?

Vajon a korai bevezetés csak rövid távú védelmet nyújt-e az ételallergiák ellen, vagy tartós-e a védelem?

Milyen szerepet játszik az anyai elkerülő étrend és a szoptatás?

A jelenlegi irányelvek nem támogatják az anyai elkerülő étrendet terhesség vagy szoptatás alatt. 18, 19 A 2010-ben közzétett szisztematikus áttekintés arra a következtetésre jutott, hogy a bizonyítékok nem voltak egyértelműek abban, hogy az anya mogyorónak való kitettsége bármilyen későbbi hatással lenne a gyermek mogyoróallergiájának kialakulására. 27.

A Cochrane-felmérés arra a következtetésre jutott, hogy a terhesség alatt történő anyai elkerülő étrend valószínűleg nem csökkenti az atópiás megbetegedések kockázatát gyermekkorban. Ezenkívül a felülvizsgálat megállapította, hogy az allergének elkerülése egyes tanulmányokban kimutatta, hogy hátrányosan befolyásolja az anyai vagy magzati táplálkozást, ami alacsonyabb átlagos születési súlyhoz, magasabb koraszülés kockázatához és alacsonyabb terhességi súlygyarapodáshoz vezet. 28 A szoptatás alatti anyai elkerülő étrend nem csökkentette az atópiás megbetegedések kockázatát a gyermekeknél, kivéve az atópiás dermatitist, bár ez nagyrészt egyetlen vizsgálaton alapult. A Cochrane-felülvizsgálat arra a következtetésre jutott, hogy „jobb vizsgálatokra van szükség”.

Az Egészségügyi Világszervezet, az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia és a Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság ajánlja az exkluzív, hat hónapos szoptatást mind az anya, mind a gyermek számos egészségügyi előnye miatt. 29 - 31 Nem világos azonban, hogy a szoptatás véd-e az allergiás betegségek ellen. Bár egy szisztematikus áttekintés és metaanalízis 2001-ben megállapította, hogy az élet első három hónapjában történő kizárólagos szoptatás csökkentette az ekcéma gyakoriságát gyermekkorban (csak azoknál a gyermekeknél, akiknek a családjában korábban csak allergiás volt a kórelőzmény), 32 másik tanulmány nem replikálta ezt a védőhatást. 33, 34 Az exkluzív szoptatás csökkenti a korai gyermekkori víruszihatást, de nem bizonyítottan véd a hosszú távú asztmás kockázattal szemben. 35, 36 Valójában néhány tanulmány az exkluzív szoptatással fokozott hosszú távú asztmás kockázatot mutat. 37 A PROBIT (Promotion of Breastfeeding Intervention Trial), több mint 17 000 anya-csecsemő párot magában foglaló, klaszteres, randomizált vizsgálat szerint az elhúzódó és kizárólagos szoptatás nem védett az asztma vagy az aeroallergén szenzibilizáció szempontjából. 38 A Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság útmutatója az étrendi expozícióról arra a következtetésre jut, hogy még nem ismert, hogy a szoptatás védi-e az allergiát. 21

Hogyan kell tanácsot adni a családoknak az étel bevezetésével kapcsolatban?

Az Amerikai Allergia-, Asztma- és Immunológiai Akadémia közelmúltbeli nyilatkozata gyakorlati tanácsokat nyújt a családok számára a kiegészítő táplálék bevezetése kapcsán. 20 Azt javasolja, hogy új élelmiszereket hozzanak be legfeljebb három-öt naponta egy új étellel, életkoruknak megfelelő módon (a fulladásveszély elkerülése érdekében). Ezenkívül a nyilatkozat azt javasolja, hogy tipikus kiegészítő ételekkel (szemek, sárga vagy narancssárga zöldségek, gyümölcs) kezdjük, és bevezetjük az egyik erősen allergizáló ételt, ha néhány kiegészítő ételt jól toleráltak. Az erősen allergén ételeket otthon kell adni (azaz nem a napköziben), és az irányelv megismétli, hogy reakciók előfordulhatnak első ismert lenyeléssel. Ha nincs reakció, akkor ajánlott, hogy a szóban forgó élelmiszer mennyiségét fokozatosan növelje néhány napos időtartam alatt. Amint azt a Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság útmutatója megállapítja, a tolerálható élelmiszerek rendszeres fogyasztása fontos a tolerancia fenntartása szempontjából. 21 Ha egy nagyon allergiás ételt tolerálnak, rendszeresen el kell fogyasztani (bár az optimális gyakoriság nem ismert).

Következtetés

Ebben a szakaszban jól dokumentálták, hogy az allergén ételek kerülése nem megelőzi az ételallergiát. Az újonnan közzétett LEAP-tanulmányban erős bizonyíték van arra, hogy a földimogyoró korai bevezetése valójában megelőző. Azt, hogy ez hogyan változtatja meg az élelmiszerek bevezetésére vonatkozó jelenlegi irányelveket, még várni kell.

Ha egy család megkérdezi, hogyan lehet megelőzni gyermekei allergiáját, akkor jelenlegi tanácsunk az allergén ételeket négy-hat hónapos korban bevezetni. Az erősen allergiás élelmiszerek bevezetése után a rendszeres expozíció fontos a tolerancia fenntartása érdekében - a gyermekeknek rendszeresen kell fogyasztaniuk ezeket az ételeket. Annak ellenére, hogy a szoptatást sok pozitív előnye miatt ajánlani kell, nem javasolhatjuk a szoptatást vagy az anyai étrend megszüntetését az allergia megelőzésének módszereként. Minden olyan gyermeket, akinek földimogyoróallergiás testvére van, akinek történetében azonnali reakció lép fel egy ételre, vagy közepesen súlyos vagy súlyos atópiás dermatitiszben szenved, allergológusnak kell megvizsgálnia. Az értékelő allergológusnak prioritásként kell kezelnie a veszélyeztetett csecsemők értékelését annak érdekében, hogy elkerülje a hosszan tartó várólistákat, ami azt eredményezheti, hogy hiányzik a korai étkezés bevezetésének lehetősége.

Főbb pontok

A legújabb bizonyítékok azt mutatják, hogy az allergén ételek késleltetett bevezetése nem akadályozza meg az allergiás betegségeket.

Randomizált, kontrollált vizsgálatokból származó új bizonyítékok arra utalnak, hogy az allergén ételek, különösen a mogyoró korai bevezetése védelmet nyújt az ételallergia kialakulása ellen.

Jóllehet a hat hónapos exkluzív szoptatás továbbra is ajánlott a csecsemő és az anya számos egészségügyi előnye miatt, nincs bizonyíték arra, hogy az exkluzív szoptatás vagy az anyai étrend kizárása segít megelőzni a csecsemők ételallergiáját.

Kevés kivételtől eltekintve az allergén ételeket négy és hat hónapos kor között lehet bevinni a gyermekek étrendjébe; bevezetése után az étel rendszeres expozíciója fontos a tolerancia fenntartása érdekében.

Források az orvosok számára

Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság nyilatkozata az élelmiszerek bevezetéséről: Chan E, Cummings C. Diétás expozíció és allergia megelőzés magas kockázatú csecsemőknél. Pediatr Child Health 2013; 18: 545–54.

Konszenzusos kommunikáció a korai földimogyoró bevezetéséről és a földimogyoró allergia megelőzéséről a magas kockázatú csecsemőknél: www.worldallergy.org/consensus-communication-early-peanut-introduction (hozzáférés: 2015. június 15.).

American Academy of Allergy, Asthma and Immunology nyilatkozat az élelmiszer bevezetéséről: Fleischer D, Spergel J, Assa’ad A. Az allergiás betegségek elsődleges megelőzése táplálkozási beavatkozásokkal. J Allergy Clin Immunol: A gyakorlatban 2013; 1: 29–36.

Korai tanulás a földimogyoróról (LEAP): Du Toit G, Roberts G, Sayre P és mtsai. A földimogyoró-fogyasztás randomizált vizsgálata a mogyoróallergia kockázatának kitett csecsemőknél. NEJM 2015; 372: 803–13.

Lábjegyzetek

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem nyilatkozott.

Ezt a cikket szakértői véleményezték.

Közreműködők: Mindkét szerző megírta a cikket és átdolgozta a fontos szellemi tartalom szempontjából. Mindkét szerző jóváhagyta a közzéteendő verziót, és vállalják, hogy a mű garanciavállalói.