Az élelmiszerek korai bevezetése az ételallergia megelőzése érdekében

Absztrakt

Az ételallergia növekvő népegészségügyi probléma, és sok érintett egyénnél az ételallergia az élet elején kezdődik, és egész életen át fennáll (pl. Földimogyoró-allergia). Bár a korai klinikai gyakorlati irányelvek a földimogyoró és más allergén élelmiszerek gyermekeknél történő bevezetésének késleltetését javasolták, ez valójában hozzájárulhatott az ételallergia prevalenciájának drámai növekedéséhez az elmúlt évtizedekben. 2017 januárjában új iránymutatásokat tettek közzé a mogyoróallergia megelőzéséről, amelyek jelentős paradigmaváltást jelentettek az élelmiszer korai bevezetésében. Ezeknek az irányelveknek a kidolgozását a Learning Early About Peanut Allergy vizsgálat eredményei ösztönözték - ez az első randomizált vizsgálat a korai allergén bevezetés mint a mogyoróallergia megelőzésének stratégiájának vizsgálatára. Ez a cikk áttekinti és összehasonlítja az új irányelveket az élelmiszerek bevezetésére vonatkozó korábbi iránymutatásokkal, és áttekinti azokat a legújabb bizonyítékokat is, amelyek a korai élelmiszer-bevezetés paradigmaváltásához vezettek.

Háttér

Az ételallergia kialakulásában „veszélyeztetett” csecsemő meghatározása

A korábbi irányelvek azt határozták meg, hogy az ételallergia kialakulásának nagy kockázattal járó csecsemő olyan gyermek, akinek első fokú rokona (legalább egy szülő vagy testvér) allergiás betegségben szenved, például atópiás dermatitiszben, ételallergiában, asztmában vagy allergiás náthában [5, 6]. A közelmúltban a NIAID által támogatott kiegészítő irányelvek nagyon eltérően határozták meg a „veszélyeztetett” csecsemőket. Ezen új irányelvek szerint a „magas kockázatú” csecsemőt súlyos ekcéma és/vagy petesejt-allergiásként, a „veszélyeztetett” csecsemőként pedig enyhe vagy mérsékelt ekcémában definiálják [2]. Ezek a kiegészítési irányelvek nem vették fel a mogyoróallergiában szenvedő gyermek fiatalabb testvérét a magas kockázatú meghatározásba, mivel a korábbi vizsgálatokban leírt fiatalabb testvérek fokozottan veszélyeztetettek lehetnek a késleltetett mogyoró bevezetése miatt [7].

Azt, hogy a „veszélyeztetett” csecsemők régi és új definícióit hogyan kell összehangolni, még meg kell határozni, és még mindig nemzetközi konszenzusra van szükség. Ennek ellenére a kettős allergén expozíciós hipotézis szerint egyre inkább a csecsemő ekcémát ismerik el az élelmiszer-allergia legnagyobb rizikófaktoraként [8]. E hipotézis szerint az ételallergének bőr általi expozíciója allergiás szenzibilizációhoz vezethet, míg ezen ételek korai orális fogyasztása valójában toleranciát eredményezhet. A bőr- és orális expozíció időzítése és egyensúlya határozza meg, hogy a gyermek allergiás vagy toleráns-e.

A legutóbbi randomizált vizsgálatok azt találták, hogy a csecsemők hidratálása, akiknek a családjában anatómia van a születéstől számított 3 héten belül, megelőzhetik az atópiás dermatitist [9, 10]. Atópiás dermatitis cikk ebben a kiegészítésben további információkért a megelőzéséről). A kutatók feltételezték, hogy az atópiás dermatitis kialakulásának megelőzése korai hidratálással később megakadályozhatja az ételek allergiás túlérzékenységét is [10].

Mikor kell bevezetni az allergén ételeket: régi irányelvek

2000-ben az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia (AAP) azt javasolta, hogy halasszák el a földimogyoró bevezetését 3 éves korig [3]. Ez a tanács szakértői véleményen alapult, nem pedig prospektív klinikai vizsgálatokon, és valószínűleg hozzájárult a mogyoróallergia prevalenciájának növekedéséhez az elmúlt évtizedekben. 2008-ban az AAP részben megváltoztatta a 2000. évi ajánlást, kijelentve, hogy az allergén élelmiszerek bevezetését „nem szabad késleltetni” [11]. Abban az időben azonban nem állt rendelkezésre elegendő adat ahhoz, hogy határozottan javasoljuk, hogy a mogyorót körülbelül 6 hónapos korban „vezessék be”, ami továbbra is zavart okoz ezen irányelv-ajánlás végrehajtásában.

Az allergiás élelmiszerek bevezetésével kapcsolatban felülvizsgált irányelveket adott ki 2013-ban az Amerikai Allergia, Asztma és Immunológia Akadémia (AAAAI) [6] és a Kanadai Gyermekgyógyászati Társaság (CPS) [5]. A CPS például kijelentette, hogy a szilárd élelmiszerek bevezetését nem szabad késleltetni 6 hónapnál tovább, és hogy az allergén szilárd anyagokat rendszeresen be kell adni a bevezetés után [5]. A CPS a táplálék bevezetése előtt a rutinszerű bőrszúrás (SPT) és a szérum immunglobulin E (IgE) tesztelését is elutasította, hamis pozitív eredmények miatt, amelyek téves késleltetést okozhatnak az allergén étel bevezetésében. Ezek az irányelvek azonban továbbra is tartalmazzák a „késleltetés nélküli előnyöket” kissé kétértelmű mondatot, és nem nyújtottak be konkrét utasításokat a szülőknek a mogyorótartalmú ételek bevezetésének pontos életkoráról.

Az élelmiszerek korai bevezetését alátámasztó legújabb bizonyítékok

Megfigyelési tanulmányok

Leendő klinikai vizsgálatok

Az elmúlt években a randomizált, kontrollált vizsgálatok további támogatást nyújtottak az étel korai bevezetése és az ételallergia megelőzése közötti összefüggéshez. Az eddigi legmeggyőzőbb bizonyíték a LEAP-tanulmányból származik, amely 640 magas kockázatú csecsemőt (definiálva súlyos ekcémában és/vagy tojásallergiában szenvedő) véletlenszerűen vagy korán (4–11 hónapos korig) vagy későn (elkerülés egészen életkor 5 év) mogyoró bevezetése. A vizsgálat kimutatta, hogy ezeknél a nagy kockázatú csecsemőknél a mogyoró korai és rendszeres (heti 3-szoros) fogyasztása 86 éves kortól 5 éves korig csökkentette a mogyoróallergia kialakulását [4]. A LEAP-tanulmány (LEAP-On) perzisztenciája a földimogyoró földimogyoró-kiterjesztésénél azt vizsgálta, hogy az elsődleges vizsgálatban mogyorót fogyasztó résztvevők 12 hónapos abbahagyása után is védettek maradnak-e a mogyoróallergiától [20]. Ez a kiterjesztéses tanulmány azt találta, hogy a korai földimogyoró bevezetésének előnyei 12 hónapos földimogyoró-fogyasztás abbahagyása után is fennmaradtak, támogatva azt az elgondolást, hogy a korai földimogyoró-tolerancia nem átmeneti jelenség.

Az tolerancia vizsgálatával (EAT) kapcsolatos vizsgálat során az általános populációból 1303 kizárólag szoptatott csecsemőt randomizáltak hat allergén étel (földimogyoró, főtt tojás, tehéntej, szezám) korai (3 hónapos kor) vagy szokásos (6 hónapos) bevezetésére., fehér tőkehal és búza) [21]. Az EAT nyomozói feltételezték, hogy ezen allergén élelmiszerek korai bevezetése 3 éves korig csökkentené az ételallergia előfordulását. A kezelésre irányuló szándék elemzés az élelmiszerallergia prevalenciájának 20% -os csökkenését mutatta ki a korai bevezetési csoportban, ami statisztikailag nem volt szignifikáns, valószínűleg az étrendi protokoll betartásának magas aránya miatt. A kiigazított protokollonkénti elemzés során azonban jelentős csökkenést tapasztaltak a mogyoró és a tojás allergia arányában a korai bevezetési csoportban.

A Beat Egg Allergy Trial (BEAT) során 319 csecsemőt, akik SPT-negatívak voltak a tojással szemben, de családjában korábban atópiás volt, randomizálták, hogy 4 hónapos korban vagy pasztörizált egész tojást tartalmazó port, vagy placebót kapjanak [25]. Az alanyokat 8 hónapos korukig kezeltük, ekkor a tojást bevezették az étrendbe. 1 év elteltével a petesejt-szenzibilizáció szignifikánsan alacsonyabb volt a kezelési csoportban, mint a placebo csoportban. A korai bevezetési csoportban azonban csak nem szignifikáns tendencia mutatkozott a petesejt-allergia kialakulásának csökkenése felé. A tyúk tojásallergia-megelőzési (HEAP) tanulmányának eredményei szintén megkérdőjelezik a korai pasztőrözött nyers tojás bevezetésének biztonságát [26]. Ez a vizsgálat, amely 406 csecsemőt vett be az általános populációból, nem talált bizonyítékot arra, hogy a pasztörizált nyers tojáspor korai bevezetése 4–6 hónapos korban megakadályozta volna a tojásallergiát vagy a tojásérzékenységet. Ezenkívül a kiindulási petesejt-szenzibilizációjú gyermekek közül, akiket kizártak a randomizálásból, de később külön petével fertőzték őket (n = 23), ennek a kezdeti bevezetésnek a kétharmada anafilaxiás reakciót tapasztalt.

Noha a tojásallergiás vizsgálatok eredményei ellentmondásosak vagy meggyőzőek voltak, a randomizált, kontrollált vizsgálatok nemrégiben készült metaanalízise az allergén étel bevezetésének időzítését és az ételallergia kialakulásának kockázatát vizsgálta. gyermekek), hogy a tojás 4 és 6 hónapos kor közötti bevezetése csökkentette a tojásallergia kockázatát (relatív kockázat [RR], 0,56; p = 0,009) [27], sokkal jobb hatékonyságot mutat a főtt felhasználás, mint a nyers tojás. Ez a metaanalízis olyan „mérsékelt bizonyosságú” bizonyítékokat is talált (2 vizsgálat [LEAP és EAT] alapján, 1550 beteg alapján), hogy a mogyoró bevezetése 4–11 hónapos kor között csökkentette a mogyoróallergia kockázatát (RR, 0,29; p = 0,009).