Élelmiszer-allergia megelőzése és kezelése célzott táplálkozással

Ralf G. Heine, MD, FRACP

Nestlé Egészségtudomány

55 Avenue Nestlé, CH – 1800 Vevey (Svájc)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Kulcsüzenetek

• Tekintettel az élelmiszerallergia világszerte tapasztalható drámai növekedésére, a hatékony megelőzési stratégiák közegészségügyi prioritássá váltak.

• A kiegészítő étrend és az ételallergének 4 hónapos kortól történő korai bevezetése jelenleg az egyik legígéretesebb megközelítés az ételallergiák megelőzésében.

• Míg a szigorú ételallergén-kerülés továbbra is az ételallergiák fő kezelési stratégiája, az orális vagy epicutan úton történő immunterápia hatékony és megvalósítható jövőbeni kezelési stratégiákká vált.

Bevezetés

Az elmúlt 2 évtizedben az allergiás rendellenességek előfordulása drámaian megnőtt [1-3]. A legnagyobb növekedést az ételallergiában vagy atópiás ekcémában szenvedő csecsemőknél és gyermekeknél figyelték meg [4, 5]. Becslések szerint Európában és Észak-Amerikában az élelmiszerallergia a lakosság 1–5% -ában fordul elő [1]. Ausztráliában egy népességalapú tanulmány megállapította, hogy a kihívásokkal igazolt élelmiszerallergia előfordulása meghaladja a 10% -ot, ami a legmagasabb arány a világon [6]. Összességében úgy tűnik, hogy az ételallergia és az anafilaxia prevalenciája folyamatosan emelkedik [7]. A hatékony allergiamegelőzés ezért globális közegészségügyi prioritássá vált [8].

A táplálkozási beavatkozások központi szerepet játszanak az ételallergiák megelőzésében és kezelésében (1. táblázat). Az elmúlt években a klinikai megközelítések jelentős változásokon mentek keresztül [3]. Az ételallergia-megelőzési térben nagyobb hangsúlyt kapott a kiegészítő étrend korai bevezetése csecsemőkorban [9] (1. ábra). Ez ellentétben áll az élelmiszer-allergének elhúzódó elhúzódásának korábbi megközelítésével, amely visszatekintve paradox módon növelheti az ételallergiák arányát [10–12]. Az élelmiszerallergia-kezelés területén szintén jelentős előrelépések történtek, többek között a puszta ételallergén-kerülésről a proaktív ételallergén-immunterápiára való áttérés [13]. Ezenkívül megújult az érdeklődés a bél mikrobiomját módosító terápiák iránt, hogy megkíséreljék elősegíteni az immunológiai tolerancia kialakulását a bélhez kapcsolódó immunrendszeren keresztül [14-16]. Ez az áttekintés összefoglalja a diétás ételallergia megelőzésének és kezelésének korábbi és jelenlegi megközelítéseit, és kiemeli a bizonytalanság vagy vita területeit, valamint a jövőbeli kutatások prioritásait.

Asztal 1.

Táplálkozási stratégiák az ételallergia megelőzésére

1. ábra.

A táplálkozási beavatkozások és a bőrápolás integrált modellje az élelmiszerallergia megelőzésében.

Szoptatás

A szoptatás az egyik fő pillér mind az ételallergia megelőzésében, mind a kezelésben [17–21]. Az anyatej biztosítja a legmegfelelőbb táplálékforrást a fiatal csecsemő számára, mivel specifikus tápanyag-keveréket, növekedési faktorokat és védő anyai antitesteket tartalmaz. Az Egészségügyi Világszervezet (WHO) 2001. évi kiegészítő táplálkozási irányelvei az exkluzív szoptatást javasolják legalább 6 hónapig. Ezt az ajánlást azonban megkérdőjelezték azokban az országokban, ahol az ételallergiák nagy gyakorisággal fordulnak elő, mivel az allergének korai étrendi bevitele látszólag megvéd az élelmiszerallergiáktól [22, 23]. Az élelmiszer-allergiák megelőzésére vonatkozó legfrissebb irányelvek Európából, az Egyesült Államokból és Ausztráliából 4–6 hónapos kortól javasolják a szilárd anyagok bevezetését [24–28].

A szoptatás összefügg a bifidobaktériumokban magas székletmikrobiota létrejöttével [29]. Az emberi tej oligoszacharidjai (HMO) elősegítik a bél Bifidobacteriumokkal való kolonizációját, amelyről azt gondolják, hogy elősegíti a nyálkahártya toleranciáját a szabályozó T-limfocitákkal és Toll-szerű receptorokkal való kölcsönhatás révén [30]. Maga a szoptatás nem tűnik erős védőhatással az ételallergiák ellen [21]. Úgy tűnik azonban, hogy a kizárólagos szoptatás időtartama befolyásolja az allergiás betegségek kockázatát [31, 32]. Úgy tűnik, hogy az anya allergiás állapota módosítja a szoptatás védőhatását az ekcémára az élet első 2 évében [33]. Kizárólag a szoptatott csecsemők kifejezhetik az ételallergia klinikai megnyilvánulásait, beleértve az ételfehérje által kiváltott proctocolitist és a csecsemőkori többszörös étel-intoleranciát [34-37]. Ezek gyakran reagálnak a hipoallergén anyai eliminációs étrendre, amely kiküszöböli a tehéntejet vagy más ételallergéneket [38, 39]. Egyes csecsemőknél, akiknek sikertelen volt az anyai táplálék eliminációjának vizsgálata, hipoallergén tápszerrel történő kezelésre lehet szükség [40–42]. Anyák eliminációs étrendje terhesség és szoptatás alatt az allergia megelőzése céljából nem ajánlott [18, 43].

Megelőzés

Az elsődleges ételallergia-megelőzés célja a csecsemő élelmiszer-allergének iránti érzékenységének csökkentése [44]. Ezzel szemben a másodlagos megelőzés célja az allergiás betegség klinikai megnyilvánulásának megakadályozása olyan személyekben, akik vagy allergén szenzibilizálódtak, vagy akik már más allergiás rendellenességeket, például atópiás dermatitist vagy asztmát mutatnak. Az étkezési allergiák és az atópiás dermatitis táplálkozási beavatkozásokkal történő megelőzését az elmúlt 2 évtizedben széles körű megközelítésekkel kutatták. A szoptatás elősegítése mellett ezek magukban foglalják a részben hidrolizált tápszerek (PHF) és számos anyai eliminációs étrend alkalmazását [43, 45]. Probiotikumokkal, prebiotikumokkal és specifikus tápanyagokkal való kiegészítést is vizsgálták [46, 47]. Ezen beavatkozások egy részét magas kockázatú populációkban vizsgálták, akár allergiás kórtörténetben szenvedő családokban, akár olyan csecsemőknél, akiknél az élelmiszer-szenzibilizáció vagy az ekcéma bizonyítékot mutat. Más vizsgálatok értékelték a beavatkozások megelőző hatását populációs szinten anélkül, hogy kiválasztották volna az allergiás kórtörténetet. Ez a megkülönböztetés akkor fontos, ha a prevenciós kísérletek eredményeit népességalapú egészségügyi politikákká alakítják át [22, 48].

Az ételallergiák etiológiájáról 3 fő hipotézis köré dolgoztak ki megelőzési stratégiákat: a higiéniai hipotézist, a kettős allergén expozíciós hipotézist és a D-vitamin hipotézist [11, 49, 50]. A következő szakaszok összefoglalják a jelenlegi megelőző stratégiákat ezen hipotézisek összefüggésében.

Higiénés hipotézis

A bél mikrobiota és a környezeti mikrobiális terhelés központi szerepet játszik a korai immunfejlődésben, és valószínűleg befolyásolják az allergiához vezető immunológiai eseményeket [49, 51, 52]. A higiénés hipotézis feltételezi, hogy a T-helper 2 reakciókban immun eltérés mutatkozik a csökkent korai mikrobiális expozíció és a széklet mikrobiális sokféleségének hiánya miatt [53, 54]. Például a vidéki mezőgazdasági környezetben való felnövekedés kimutatta, hogy jelentősen csökkenti az asztma és az allergiás megbetegedések kockázatát a gyermekeknél [49, 55]. Jelentős különbségek vannak a bél mikrobiota profiljában az allergiás és nem allergiás csecsemők és gyermekek között [56, 57]. Az IgE-asszociált ekcémában szenvedő csecsemőknél az élet első hónapjában jelentősen csökkent a széklet mikrobiális változatossága, összehasonlítva a nem atópiás csecsemőkkel [54, 58]. A csecsemőkorban a korai bél-kolonizáció és a széklet mikrobiális sokféleségének módosulása így lehetőséget teremthet a megelőző vagy terápiás stratégiákra [59]. Kimutatták, hogy a probiotikus vagy prebiotikus kiegészítés módosítja az allergia kockázatát, különösen csecsemőkori atópiás dermatitisz esetén [60-62]. Az Allergia Világszervezetének irányelvei probiotikumok és prebiotikumok alkalmazását javasolják az ekcéma és az allergia megelőzésére, de óvatosságra intenek, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok nagyon alacsony bizonyossággal bírnak [63, 64].

Probiotikumok

Az allergiás csecsemőknél az egészséges csecsemőkhöz képest szignifikánsan alacsonyabb a széklet Bifidobacteriumok száma [65]. A probiotikus baktériumokkal történő kiegészítés útján történő allergia-megelőzés tehát ígéretes megközelítésnek tűnik. A probiotikumok hatásait elsősorban a veleszületett immunrendszer (Toll-szerű receptorok) közvetítik, ami elősegíti a T-helper 1 differenciálódását, a szabályozó citokinek (IL-10 és TGF-béta) termelését és fokozott bél IgA válaszokat [66 ]. Számos tanulmány kimutatta, hogy a probiotikumok perinatális beadása az anyáknak a terhesség utolsó heteiben és a csecsemőknek az élet első néhány hónapjában az atópiás ekcéma jelentős csökkenésével járt [67-69]. Ennek ellenére az eredmények változtak, a használt probiotikus törzs, dózis, időzítés és ételmátrix függvényében. Egy tanulmány felhasználásával Lactobacillus acidophilus (LAVRI A1) még paradox módon fokozta az allergiás szenzibilizációt [70]. Ezek a tanulmányok kiemelik, hogy a klinikai eredmények az alkalmazott probiotikus törzsektől függenek. A probiotikumok szerepe az allergia megelőzésében további tanulmányokat igényel [46].

Prebiotikumok

A HMO komplex, nem emészthető oligoszacharidok, amelyek prebiotikus tulajdonságokkal rendelkeznek az anyatejben, és amelyek speciális szubsztrátot biztosítanak a Bifidobacteriumoknak. Korábban az anyatej-helyettesítő tápszerekben nem voltak prebiotikus oligoszacharidok [71]. Az elmúlt évtizedben számos előállított prebiotikumot adtak az anyatej-helyettesítő tápszerekhez, beleértve a növényi eredetű hosszú láncú frukto-oligoszacharidokat (FOS) és a rövid láncú galakto-oligoszacharidokat (GOS). Kimutatták, hogy a GOS és a FOS növeli a széklet Bifidobacteriumok számát tápszerrel táplált csecsemőknél [72, 73]. Egy randomizált vizsgálat egy FOS/GOS-tal kiegészített hidrolizált tápszer hatását vizsgálta az atópiás ekcémára tápszerrel táplált csecsemőknél az élet első 6 hónapjában [74]. Ebben a tanulmányban az FOS/GOS csoportban az ekcéma aránya lényegesen alacsonyabb volt, mint a placebo csoportban, bár az ekcéma súlyossága mindkét kezelési ág esetében hasonló volt. Egy újabb, európai központban végzett, randomizált, kontrollos vizsgálat 8 hét és 12 hónap között értékelte a prebiotikumok hatását egészséges, alacsony kockázatú csecsemőknél [75]. A prebiotikumok 12% -kal 44% -kal csökkentették az atópiás dermatitis előfordulását. Ismét a betegség súlyosságát ez nem befolyásolta. További vizsgálatokra van szükség a GOS és az FOS allergia-megelőzésben betöltött szerepének felméréséhez [62].

Az anyatejben lévő HMO biztosítja a szubsztrátot a specifikus mikrobák számára, és jelentősen befolyásolja a korai mikrobiális bél kolonizációt [76, 77]. A közelmúltban 2 gyártott HMO-t (2′-fukozillaktózt és lakto-N-neotetraózt) adtak a standard tehéntej alapú tápszerhez [78]. A preklinikai vizsgálatok során kimutatták, hogy a HMO csillapítja az allergiás reakciókat a tehéntej-érzékeny egerekben [79]. A HMO szerepe az ételallergiák megelőzésében és kezelésében ebben a szakaszban még nincs egyértelműen meghatározva, de ígéretes területet jelent a jövőbeli kutatások számára [80, 81].

Kettős allergén expozíciós hipotézis

A kettős allergén expozíciós hipotézis (bőrön és bélen keresztül) azon a megfigyelésen alapul, hogy az ekcémában szenvedő csecsemőknek nagy a kockázata az IgE által közvetített ételallergia kialakulásának [11]. Míg az ekcémás bőrön keresztüli allergén érintkezés allergiás szenzibilizációt okozhat, a gyomor-bél traktuson keresztül történő expozíció valószínűleg immunológiai toleranciát vált ki [11, 82, 83]. Az ekcémás csecsemőknél az élelmiszer-allergén elhúzódó elkerülése paradox módon növelheti az ételallergia kockázatát [12, 84]. Korábban a közönséges élelmiszer-allergének (tehéntej 12 hónap után, tojás 2 év után, földimogyoró 3 év után) késleltetett bevezetését ajánlották az ételallergia megelőzésének megkísérléséhez [10]. Számos kicsi tanulmány eredményei alátámasztják a tolerancia indukciójának „ablakperiódusa” fogalmát, ahol a tolerancia nagyobb valószínűséggel valósul meg, ha 4–6 hónapos kor között beválasztják az elválasztott szilárd anyagokat. Ez számos európai ország etetési gyakorlatát tükrözi, de a WHO kiegészítő etetésről szóló irányelvei nem támogatják.

Egy második tanulmány, az Inquiring about Tolerance (EAT) tanulmány prospektívan megvizsgálta, hogy 6 ételallergén (4 hónapos kortól) korai bevezetése szoptatás alatt csökkentheti-e az ételallergia kockázatát egy nem allergiás populációban [88]. A protokollonkénti elemzés során jelentős védőhatás volt az ételallergia ellen. A vizsgálat azonban összességében kudarcot vallott a kezelési szándék elemzésében, mivel a résztvevők nagy része nem volt képes betartani a vizsgálati rendet. Ez kérdéseket vetett fel az élelmiszerek korai csecsemőkori bevezetésének logisztikája körül, ideértve a megfelelő élelmiszer-formátumok megtalálását, amelyek lehetővé tennék az ételfehérjék megfelelő dózisokban történő szállítását az anyatejjel táplált csecsemők számára [22, 27].

Részben hidrolizált formula

D-vitamin hipotézis

Számos tanulmány kimutatta, hogy összefüggés van az alacsony D-vitamin szint és az ételallergia között [99, 100]. Egy ausztrál tanulmány kimutatta, hogy a D-vitamin elégtelenség (a szérum szint