Diétás és farmakológiai kezelés az ismétlődő nephrolithiasis megelőzésére felnőtteknél: Klinikai gyakorlati útmutató az American College of Orvosoktól

Az Amerikai Orvostudományi Főiskoláról és a Pennsylvaniai Egyetem Egészségügyi Rendszeréből, Philadelphia (Pennsylvania), valamint a Virginia Tech Carilion Orvostudományi és Carilion Klinikáról, Roanoke, Virginia.

Az Amerikai Orvostudományi Főiskoláról és a Pennsylvaniai Egyetem Egészségügyi Rendszeréből, Philadelphia, Pennsylvania, valamint a Virginia Tech Carilion Orvostudományi és Carilion Klinikából, Roanoke, Virginia.

Add hozzá a kedvencekhez
Idézetek letöltése
Idézetek követése
Engedélyek

Absztrakt

Leírás:

Az Amerikai Orvostudományi Főiskola (ACP) kidolgozta ezt az iránymutatást, hogy bemutassa a bizonyítékokat, és klinikai ajánlásokat adjon a visszatérő nephrolithiasis megelőző étrendi és farmakológiai kezelésének összehasonlító hatékonyságáról és biztonságosságáról.

Mód:

Ez az útmutató a témában közzétett szakirodalomon alapul, amelyet a MEDLINE, a Cochrane Systematic Review adatbázis (2014 márciusáig), a Google Scholar, a ClinicalTrials.gov és a Web of Science használatával azonosítottak. A keresés csak angol nyelvű kiadványokra korlátozódott. Az ezen iránymutatás szempontjából értékelt klinikai eredmények között szerepel a tünetek tüneteinek visszatérése, fájdalom, húgyúti obstrukció akut veseelégtelenséggel, fertőzés, eljárással összefüggő betegségek, sürgősségi osztály látogatások, kórházi ápolás, életminőség és végstádiumú vesebetegség. Ez az útmutató a bizonyítékok minőségét és az ajánlások erősségét osztályozza az AKCS klinikai gyakorlati irányelveinek osztályozási rendszerével. Ennek az irányelvnek a célközönsége az összes orvos, a megcélzott betegpopuláció pedig minden visszatérő nephrolithiasisban szenvedő felnőtt (≥1 korábbi vesekő epizód).

1. ajánlás:

Az AKCS az egész nap folyamán megnövekedett folyadékbevitel mellett történő kezelést javasolja, hogy naponta legalább 2 liter vizelet jöjjön létre a visszatérő nephrolithiasis megelőzése érdekében. (Évfolyam: gyenge ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték)

2. ajánlás:

Az ACP farmakológiai monoterápiát javasol tiazid diuretikummal, citráttal vagy allopurinollal, hogy megakadályozza a visszatérő nephrolithiasis kialakulását olyan aktív betegségben szenvedő betegeknél, amelyekben a fokozott folyadékbevitel nem csökkenti a kövek képződését. (Évfolyam: gyenge ajánlás, közepes minőségű bizonyíték)

A nephrolithiasis olyan állapot, amelyben a vizeletből kicsapódó kristályokból képződött vesekövek a húgyutakban fejlődnek ki, amikor a kristályképző anyagok vizeletkoncentrációja magas, vagy a kőképződést gátló anyagok koncentrációja alacsony. A vesekőben szenvedő felnőttek hozzávetőlegesen 80% -ának kövei elsősorban kalcium-oxalátból, kalcium-foszfátból vagy mindkettőből állnak. Egyéb kövek struvitből, húgysavból vagy cisztinből állnak. A nephrolithiasis életkori előfordulása férfiaknál 13%, nőknél 7% (1, 2), 5 éves kiújulási gyakoriság kezdeti esemény után 35-50% kezelés nélkül (3). A köveket a genetika és a környezeti expozíció közötti kölcsönhatás okozza (4).

A nephrolithiasis megismétlődésének megakadályozására irányuló erőfeszítések a litogén faktorok (például kalcium és oxalát) koncentrációjának csökkenését és a kőképződés gátlóinak (például citrát) koncentrációjának növelését célozzák. Ezt étrendi változásokkal és a visszatérő vesekövek megelőzésére szolgáló megfelelő farmakológiai megközelítésekkel lehet elérni. Az étrendi változások magukban foglalják a vízbevitel növelését, az étrendi oxalát csökkentését, az étkezési állati fehérje és más purinok csökkentését, valamint a normál étrendi kalcium fenntartását.

Ezen American College of Medical (ACP) irányelv célja a rendelkezésre álló bizonyítékok bemutatása a visszatérő nephrolithiasis megelőző étrendi és farmakológiai kezelésének összehasonlító hatékonyságáról és biztonságosságáról. Ennek az irányelvnek a célközönsége az összes orvos, a megcélzott betegpopuláció pedig az összes felnőtt, akinek visszatérő vesekőbetegsége van (≥1 korábbi vesekő-epizód). Ez az iránymutatás szisztematikus bizonyíték-felülvizsgálaton (5) és az Egészségügyi Kutatási és Minőségügyi Ügynökség által támogatott bizonyíték-jelentésen (6) alapul.

Mód

Ez az iránymutatás egy szisztematikus bizonyíték-áttekintésen (5) alapul, amely a következő kulcsfontosságú kérdésekkel foglalkozott felnőtteknél, akiknek kórtörténetében vesegyulladás volt:

A kiindulási kőösszetétel, valamint a vér- és vizeletkémia eredményei megjósolják-e az étrend és/vagy a farmakológiai kezelés hatékonyságát a végső egészségügyi és közbenső kimeneteleken, valamint csökkentik-e a káros hatásokat?

A nyomon követett vér- és vizelet-biokémiai mérések eredményei megjósolják-e a végső egészségügyi és közbenső kimeneti eredményeket a megismétlődés megelőzése érdekében kezelt felnőtteknél?

Mi a különböző étrendi terápiák hatékonysága és összehasonlító hatékonysága a végső egészségügyi és közbenső kimeneti eredményekkel kapcsolatban?

Mi bizonyítja, hogy a visszatérő kőepizódok kockázatának csökkentésére szolgáló étrendi terápiák káros hatásokkal járnak?

Mi a különböző farmakológiai terápiák hatékonysága és összehasonlító hatékonysága a végső egészségügyi és közbenső kimeneti eredményekkel kapcsolatban?

Mi bizonyítja, hogy a visszatérő kőepizódok kockázatának csökkentésére szolgáló farmakológiai terápiák káros hatásokkal járnak?

Ez az útmutató értékeli a bizonyítékok minőségét és az ajánlások erősségét az AKCS irányadó osztályozási rendszerének felhasználásával (1. táblázat). Az AKCS-iránymutatás kidolgozásának részletei megtalálhatók az AKCS-módszerekről szóló dokumentumban (7).

Kapcsolat az alapszintű (előkezelés) kőösszetétel és a biokémia (vér és vizelet) és a kezelés hatékonysága között a kő megismétlődésének megakadályozása érdekében

1 jó minőségű (8) és 28 megfelelő minőségű vizsgálat (9–35) eredményei azt mutatták, hogy a jelenlegi bizonyítékok nem elegendőek annak megállapításához, hogy a kiindulási kőösszetétel, a vérkémia vagy a vizeletkémia értékelése a farmakológiai vagy diétás beavatkozások megkezdése előtt csökkenti a kő megismétlődését.

A kő összetételének monitorozása (kezelés közbeni) és a biokémia (vér és vizelet) és a kezelés hatékonysága a kő megismétlődésének megelőzése érdekében

1 jó minőségű (8) és 15 megfelelő minőségű vizsgálat (9, 11–14, 18–21, 27, 28, 30, 32–34) alapján nem elegendő a bizonyíték arra a következtetésre, hogy a kőösszetétel, a vérkémia vagy a vizelet ellenőrzése a kémia a farmakológiai vagy diétás beavatkozások megkezdése után csökkenti a kő megismétlődését.

A diétás terápiák előnyei

Nyolc jó minőségű vizsgálatot azonosítottak, amelyek értékelték az étrendi terápiák hatékonyságát visszatérő vesekövön (28–35). A legtöbb tanulmány kalciumköves betegek kezelését értékelte. Az alacsony minőségű bizonyítékok azt mutatták, hogy megnőtt a folyadékbevitel; csökkentett üdítőital-bevitel (különösen a foszforsavval savanyított szóda); és a magas kalciumtartalmú, alacsony fehérjetartalmú, alacsony nátriumtartalmú többkomponensű étrend a kontroll étrendhez képest csökkentette a kő megismétlődését. Ezenkívül az empirikus étrendhez szabott étrend csökkentette a kő megismétlődését. A bizonyítékok összefoglalását a 2. táblázat tartalmazza.

Fokozott folyadékbevitel versus nélkül kezelés

1 vizsgálat (33) gyenge minőségű bizonyítékai azt mutatták, hogy a kalciumköves betegeknél, akiknél a folyadékbevitel fokozódott, hogy napi több mint 2 liter vizelet jusson, kevesebb volt az összetett kő megismétlődés, mint a kontroll csoportban (12,1% vs. 27,0%; nyomon követés, 60 hónap). Egy másik vizsgálat (29) a röntgen kő megismétlődéséről kalciumköves betegeknél kimutatta, hogy a kő megismétlődése nem statisztikailag szignifikánsan csökken a fokozott folyadékbevitelű betegeknél, a kezelés nélküli kezeléshez képest (8,0% vs. 55,6%; követés, 24-36 hónap).

Növeli az ásványvíz-bevételt a megnövekedett csapvíz-bevitel mellett

Az oligomineralizált víz egyfajta ásványvíz, amelyet gyakran vizelethajtó tulajdonságai miatt forgalmaznak. 1 vizsgálat (31) gyenge minőségű bizonyítéka a röntgen kő megismétlődéséről azt mutatta, hogy a kalciumkövű betegek, akiket naponta több mint 2 liter ásványvíz (Fiuggi márkanevű oligomineralis víz) 15 mg kalciumot tartalmazott literenként, összehasonlítva az 55–130 mg kalcium/liter csapvízzel, azt mutatta, hogy 17,0% -nak volt visszatérő köve, szemben a 22,9% -kal. Egyetlen tanulmány sem értékelte más típusú ásványvizek vagy oligomineralis vizek hatását a kő megismétlődésére.

Csökken az üdítőital-fogyasztás, szemben a beavatkozással

1 vizsgálat (35) gyenge minőségű bizonyítékai azt mutatták, hogy azoknak a betegeknek (bármilyen típusú kő), akiknek az alapszintű napi üdítőital-fogyasztása meghaladta a 160 ml-t naponta, és akiket arra utasítottak, hogy tartózkodjanak az ivószódától, a kezelés nélküli kezeléshez képest kisebb a tüneti kő megismétlődésének kockázata. (33,7% vs. 40,6%). Az alcsoportelemzés azt mutatta, hogy az előny azokra a betegekre korlátozódott, akik foszforsavval savanyított szódát (tipikusan kólát) fogyasztottak, nem pedig citromsavval (tipikusan gyümölcsízű szódavíz) savanyított szódát (29,7% vs. 45,6%).

Többkomponensű diétás beavatkozások versus kontroll

Három RCT (30, 32, 34) vegyes eredményekről számolt be a többkomponensű étrend összehasonlításában a kontroll étrenddel kalciumköves betegeknél. Egy jó minőségű vizsgálat (34) kimutatta, hogy a többkomponensű étrendben (alacsony állati fehérje, magas rosttartalom, megnövekedett korpa és alacsony purintartalmú étrend) szenvedő betegek 24,0% -ának összetett kőismétlődése volt, összehasonlítva a kontroll étrendben lévők 4,1% -ával. A többkomponensű diétát folytató betegeknél magasabb volt az összetett kő megismétlődésének aránya (7,1 vs. 1,2/100 személyév). Egy jó minőségű vizsgálat (30) kimutatta, hogy a normál és magas kalciumtartalmú, alacsony állati fehérje- és alacsony nátriumtartalmú étrendet folytató betegek 20,0% -ának összetett kőismétlődése volt, szemben az alacsony kalciumtartalmú kontroll étrendben lévő betegek 38,3% -ával. Egy harmadik, jó minőségű tanulmány (32) kimutatta, hogy kevesebb betegnél, akik kiterjedt anyagcsere-kiértékelésen és az azt követő étrend-módosításon részesültek, nőtt az összetett kő megismétlődése, mint azoknál a betegeknél, akik korlátozott biokémiai értékelést kaptak általános étrendi ajánlásokkal (6,2% vs. 19,1%).

Magas rostbevitel a szokásos étrenddel szemben

1 vizsgálat (28) gyenge minőségű bizonyítéka a kalciumkövű betegek körében nem mutatott statisztikailag szignifikáns különbséget az összetett kő megismétlődése között a magas rosttartalmú étrendben (növelje az alaprost-bevitelt napi 25 g-ra a megnövekedett gyümölcs-, rost- és teljes mennyiségben) gabonafogyasztás) összehasonlítva a szokásos étrenddel rendelkező betegekkel. Két másik vizsgálat (32, 34) a többkomponensű étrend részeként magas rostbevitelre szánt betegekkel összehasonlítva a kontroll étrenddel ellentmondó eredményeket jelentett.

Alacsony állati fehérjebevitel versus kontroll étrend

1 vizsgálat (28) gyenge minőségű bizonyítékai nem mutattak különbséget az alacsony állati fehérje-tartalmú étrend (

ESRD = végstádiumú vesebetegség.

Ajánlások

1. ajánlás: Az AKCS az egész nap folyamán megnövekedett folyadékbevitellel rendelkező menedzsmentet javasolja, hogy naponta legalább 2 liter vizelet jöjjön létre a visszatérő nephrolithiasis megelőzése érdekében. (Évfolyam: gyenge ajánlás, gyenge minőségű bizonyíték)

Az alacsony minőségű bizonyítékok azt mutatták, hogy a megnövekedett folyadékbevitel a kő megismétlődésének csökkenésével jár. A bizonyítékok szintén nem mutattak különbséget a csapvíz és egy bizonyos márkájú ásványvíz (Fiuggi márkanév oligomineralvíz) között. Azokat az embereket, akik már fogyasztanak ajánlott mennyiségű folyadékot, és azokat, akiknél a megnövekedett folyadékbevitel ellenjavallt, nem szabad a folyadékbevitelük további növelésére irányítani. Bár néhány alacsony minőségű bizonyíték azt mutatja, hogy az üdítőitalok fogyasztásának csökkenése a kő megismétlődésének csökkenő kockázatával jár, ez az előny csak azokra a betegekre korlátozódott, akik foszforsavval savanyított üdítőket, például kólát fogyasztottak, de nem savanyított italokat. citromsavval, például gyümölcsízű üdítőkkel.

2. ajánlás: Az AKCS tiazid-diuretikummal, citráttal vagy allopurinollal végzett farmakológiai monoterápiát javasol az ismétlődő nephrolithiasis megelőzésére olyan aktív betegségben szenvedő betegeknél, amelyekben a fokozott folyadékbevitel nem csökkenti a kövek képződését. (Évfolyam: gyenge ajánlás, közepes minőségű bizonyíték)

Mérsékelt minőségű bizonyítékok azt mutatták, hogy a tiazid diuretikumok, citrátok és az allopurinol csökkentik az összetett kalciumkövek megismétlődésének kockázatát. Ezekkel a szerekkel végzett kombinált terápia nem volt előnyösebb, mint a monoterápia. Bár a biokémia és a kő megismétlődésére vonatkozó néhány megfigyelési adat azt sugallja, hogy a kezelés megválasztása az anyagcsere-rendellenesség típusán alapulhat, a randomizált, ellenőrzött vizsgálatokból származó bizonyítékok hiányoznak a választott gyógyszer és a kőtípus korrelációjához a kő megismétlődésének megelőzéséhez. A legtöbb betegnek kalciumköve van, és a bizonyítékok azt mutatják, hogy a tiazid-diuretikumok, a citrátok és az allopurinol hatékonyan csökkentették ennek a kőtípusnak a kiújulását. Ne feledje, hogy a rendelkezésre álló bizonyítékok nagyobb tiaziddózisokat (hidroklorotiazid, 50 mg; klórtalidon, 25 vagy 50 mg; indapamid, 2,5 mg) értékeltek a visszatérő nephrolithiasis megelőzésére. A tiazidok alacsonyabb dózisainak alkalmazása kevesebb káros hatással jár, de a kő megismétlődésének megelőzésére vonatkozó hatékonyságuk a magasabb dózisokhoz képest nem ismert. Valamennyi gyógyszer mellékhatásokkal jár, amelyeket a 2. táblázat foglal össze.

Meggyőző bizonyítási területek

A randomizált vizsgálatokból származó jelenlegi bizonyítékok nem elegendőek a kőösszetétel, a vizeletkémia és a vérkémia ismeretének a kezelés hatékonyságához kapcsolódó előnyeinek értékeléséhez. Az iránymutatási bizottság tisztában van azzal, hogy a megfigyelési adatok a kő összetételének és biokémiájának összefüggését mutatják a kő megismétlődésével; ráadásul a fiziológiai ismeretek azt sugallják, hogy a kőösszetételre, a biokémiára vagy mindkettőre irányuló beavatkozások kedvezően megváltoztathatják a kőképződéshez vezető biokémiai összetételt. A klinikusok gyakran a hatásmód alapján választják ki a farmakológiai terápiát: A tiazid diuretikumok csökkentik a vizelet kalciumszintjét, és gyakran hiperkalciuriában szenvedő betegek számára írják fel őket, a citrátok kötődnek a kalciumhoz és csökkentik a vizelet savasságát, az allopurinol pedig csökkenti a vizeletben a húgysavat. A bizonyíték-áttekintésben elemzett szinte összes tanulmány csak a kalciumkövű betegeket foglalta magában, amelyek a leggyakoribb kőtípus. Bár a biokémia összefüggést sugall a farmakológiai hatásmód és a kőtípus között, egyetlen randomizált, kontrollált vizsgálat sem kapcsolja össze a biokémiai teszteket az eredményekkel. Javaslataink nem tartalmazzák a hiperparatireózis gyanújában szenvedő vagy más ritka eseteket.