Diffúz változások

n Meghatározás: A diffúz változásokat a szerv általános visszhangmintájának ("visszhang textúrájának") zavara jellemzi, a méret és a szerkezet változásaival együtt. Változások lehetnek a csatornarendszerben, valamint körülírt szövődmények. n Áttekintés: Lásd az 51. táblázatot.

51. táblázat ■ Diffúz változások a hasnyálmirigyben

Hipoechoikus Hyperechoicus Kis hasnyálmirigy Nagy hasnyálmirigy

Akut hasnyálmirigy-gyulladás (295. o.) Korai krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (296. o.)

Lipomatosis (297. o.)

Hasnyálmirigy-fibrózis (297. o.)

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (297. o.)

Az életkorral kapcsolatos változások (298. o.)

Hasnyálmirigy atrófia (298. o.)

Gyűrű alakú hasnyálmirigy (298. o.)

Akut hasnyálmirigy-gyulladás (298. o.)

Tumor beszivárgás (298. o.)

n Akut hasnyálmirigy-gyulladás (427. ábra, lásd még 87–89. ábra, 66. oldal):

• Ködös, hipoechoikus szervszerkezet

• Körülírt anechoikus (ritkán hyperechoikus) elváltozások, amelyek nekrotikus vagy hemorrhagiás területeket képviselnek

427a, b ábra Hipoechoikus hasnyálmirigy. a Enyhe, akut hasnyálmirigy-gyulladás (P): enyhén megnagyobbodott, nagyon hipoechoikus szerkezetű hasnyálmirigy. Az enyhén hullámos szerkezet jellemző a felbontási szakaszra. A = gyomor antrum, DB = nyombél izzó, SV = lép véna. b 21 éves nő normális hasnyálmirigye (P, a kurzorok normál méretűek). Vegye figyelembe, hogy a hasnyálmirigy kevésbé echogén, mint a máj. VC = vena cava, AO = aorta, GB = epehólyag, MS = mesenterialis artéria

428. ábra Súlyos hasnyálmirigy-gyulladás: a hasnyálmirigy visszhangtalan tömegeket is tartalmaz (nekrotikus és vérzéses területek). Az antero-posterior átmérő (kurzorok) 43 mm-re nő. S = elülről elmozdult gyomor

• Lehetséges duktális dilatáció (epe?)

• Társuló jelek: peripancreaticus folyadék, ascites, bal oldali pleurális effúzió

• Komplikációk: tályogképződés a gyulladásos terjedési utak mentén (mesentericus, pararenalis, subphrenicus, lásd 72. oldal); álciszták (302. o.)

n A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás korai formája (429. ábra):

• Normál méretű hasnyálmirigyben csökken az echogenicitás

• A hasnyálmirigy-csatorna lehetséges hullámzása és tágulata

429. ábra A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (P) korai formája: hipoechoikus szerkezet szabálytalan határokkal. A hasnyálmirigy-csatorna hullámos és kissé kitágult 3,2 mm-re (kurzorok). SV = lépvénás b h O

n Lipomatosis (430. ábra): idősebb betegeknél fordul elő, különösen idős cukorbetegek ji

• Fokozott echogenicitás Q

• Általában normál méretű

• Nincs jelentős induráció

430. ábra Hasnyálmirigy lipomatosis. A hasnyálmirigy (P) echogénebb, mint a máj (L)

n Hasnyálmirigy-fibrózis (431. ábra): krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban, cisztás fibrózisban és elsődleges sziderofíliában (vasraktározási betegség, "bronz cukorbetegség") fordulhat elő

• Általában normál méretű

431. ábra Hasnyálmirigy-fibrózis (P) hemochromatosisban szenvedő betegnél ("bronz diabétesz"): hiperechoikus szerkezet kezdő atrófiával. L = máj, SV = lépvénák, AO = aorta n Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (432. ábra):

• Irreguláris hyperechoikus szerkezet (fibrózis akut gyulladásos epizódok után)

n Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (432. ábra):

• Irreguláris hyperechoikus szerkezet (fibrózis akut gyulladásos epizódok után)

432a, b ábra Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. a Hasnyálmirigy-fibrózis krónikus alkohollal összefüggő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. A hasnyálmirigy (kurzorok) rosszul körülhatároltak, durva echogén szerkezettel rendelkeznek. b A fenti változások plusz meszesedések akusztikus árnyékokkal (S), amelyek elhomályosítják a mélyebb érrendszeri iránypontokat. SV = lépvénás

432a, b ábra Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás. a Hasnyálmirigy-fibrózis krónikus alkohollal összefüggő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. A hasnyálmirigy (kurzorok) rosszul körülhatároltak, durva echogén szerkezettel rendelkeznek. b A fenti változások plusz meszesedések akusztikus árnyékokkal (S), amelyek elfedik a mélyebb érrendszeri tereptárgyakat. SV = lépvénás g • Általában normál méretű

• Glükóz tolerancia teszt a malaj felszívódásának megkülönböztetésére:

- 1 óra és 2 óra emelkedett értékek: kedvez a pancreatogén zsíros székletnek. (A szekretin-pancreozymin stimulációs teszt a legérzékenyebb teszt, de túl bonyolult a rutinszerű használathoz; az elasztáz a székletben túl pontatlan, pozitív prediktív értéke csak 50-60%.) N Megjegyzés: A vércukorszint-emelkedés hiánya felszívódási zavarra utal.

• CT: A korai formákban az érzékenység gyenge. Fejlettebb formákban a diagnosztikai pontosság 100% a fibrózis, a meszesedés, a ductectasia és a ciszták kritériumai alapján

• ERCP: a csatorna szabálytalanságai.

Klinikai: Zsíros széklet Hasnyálmirigy ultrahang

'Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (meszesedés/kövek, ductectasia, ciszták) 1 Hasnyálmirigy-karcinóma (körülírt kontúrdudor, csonka csatorna) • Nekrózis vagy műtét folytatása

Malabszorpció A micella képződésének zavara

Epe veszteség, vak tasak szindróma

Rendellenes glükóz tolerancia Nincs emelkedés ERCP

Kóros (ERP; duktális dilatáció, gyöngyfüzér jel, csonka csatorna, ciszták, nekrotikus üregek)

436. ábra A szonográfia szerepe a malassimiláció során (kardinális tünetek: fogyás és zsíros széklet)

Áttekintés (52. táblázat): c

52. táblázat • A hasnyálmirigy körülírt változásai

Hipo- vagy izechoikus hiperhangikus

Ciszták (veleszületett, pszeudociszták, parazita ciszták) Cisztás neoplazia (302. o.)

A fej vagy a farok hasnyálmirigy-gyulladása (lásd 303. o.)

Hasnyálmirigy divisum (303. o.)

Gócos hasnyálmirigy-gyulladás (304. o.)

Hasnyálmirigyrák (304. o.)

Neuroendokrin daganat (305. o.)

Metasztázis, lymphadeno-pathy (305. o.)

Csatorna kövek, meszesedések (305. o.)

Fehérje dugó vagy idegen test (306. o.)

Fókális krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (306. o.)

Meszes vagy törmelékkel teli pseudocysta (307. o.) Hemangioma (307. o.)

Az erek meszesedése (307. o.)

n Veleszületett ciszták (437a. ábra):

437a-c. Ábra Cisztás hasnyálmirigy-tömegek. a Veleszületett ciszták (C). SV = lépvénás. b Kezdő pseudocysta (C) súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás után. c Két pszeudociszta (C) krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban (5 hónappal később megszűnt). GB = epehólyag, S = gyomor

g • Gyakran kombinálva vese- és májcisztákkal. 442a., b. ábra Hasnyálmirigy-karcinóma (ultrahanggal és CT-vel operálhatónak tekintik, de műtét során működésképtelennek találták). egy hipoechoikus tumor (T) egy echogén lipo-matotikus hasnyálmirigyben (P). K = vénás összefolyás b CDS nem mutat tumor vaszkularitást. SA = lépartéria, SV = lépi véna 443a, b ábra A hasnyálmirigy-fej karcinóma (T): hipoechoikus tömeg finom kiterjesztésekkel. a Az epevezeték összenyomódása és elzáródása (BD). b A hasnyálmirigy-csatorna (PD) hirtelen levágása (nyíl) presztenotikus dilatációval

n Neuroendokrin daganat (444a. ábra):

n Megjegyzés: A legtöbb inzulinómát csak endosonográfiával, intraoperatív bimanual tapintással vagy intraoperatív ultrahanggal lehet kimutatni.

• Körülírt vagy ovális tömeg, sima margókkal

• Nincs csatornaelzáródás

• CDS: vaszkularitás n Metasztázis, lymphadenopathia (444b. Ábra)

• Áttét: kerek hypoechoikus tömeg, sima margókkal

• Limfadenopathia: terjedelmes kerek vagy ovális tömeg

• Csomó metasztázis: hipoechoikus vagy izechoikus

444a., B. Ábra Élesen körülírt, hipoechoikus hasnyálmirigy-tömegek. a hasnyálmirigy fejének metasztatikus neuroendokrin daganata (T). b Metasztatikus carcinoma (LN) a hasnyálmirigyben (P). AO = aorta, L = máj, SV = lépvénák, VC = vena cava

n Hasnyálmirigy-csatornakövek, meszesedések (445. ábra):

• Magányos vagy gyöngyfüzérek, amelyek nagyon magas echogenitással rendelkeznek a hasnyálmirigy-csatornában, kapcsolódó akusztikus árnyékokkal (és pislákoló műtárgyakkal)

• Lehetséges duktális dilatáció

• Elszigetelt, intenzíven echogén, körülírt területek meghatározható akusztikus árnyékokkal vagy anélkül

445a, b ábra. Hasnyálmirigy-csatornakövek és meszesedések. B-módú kép: echo-génikus területek a hasnyálmirigyben (P) disztális akusztikus árnyékokkal (S), amelyek eltakarják a szokásos tereptárgyakat. b CDS: pislogó és konfetti tárgyak, amelyeket az erős árnyékolók okoznak az árnyékos területen

n Fehérje dugó, idegen test, levegő (446., 447. ábra):

• Hyperechoikus, intenzíven echogén struktúrák a kiterjesztett hasnyálmirigy-csatornában

• A hasnyálmirigy-csatornában a levegő (papillotomia után) mozgékony, echogén gázbuborékként jelenik meg

446. ábra Fehérje dugó (nyíl) a dilatált, akadálytalan hasnyálmirigy-csatornában (PD) krónikus autoimmun pancreatitis hátterében. SV = lépvéna, AO = aorta

447a., B. Ábra: A hasnyálmirigy-csatorna echogén struktúrái. a hasnyálmirigy-gyulladás visszatérő rohamaira behelyezett Stent (nyíl) a hasnyálmirigy divisumában. b Levegő a hasnyálmirigy-csatornában (nyíl) egy epeutak-bélben lévő fisztula után másodlagos, közös csatorna nyílással. AO = aorta, PD = hasnyálmirigy-csatorna, SV = lépvéna, P = hasnyálmirigy

• Körülírt echogén vagy heterogén terület, amely megváltozott vagy durvább visszhangmintát mutat 306 • Lehetséges ciszták és meszesedés

448. ábra A hasnyálmirigy fejének szegmentális krónikus hasnyálmirigy-gyulladása (kurzorok). P = normálisan megjelenő farok, PD = a hasnyálmirigy-csatorna szegmentális dilatációja n Meszesedett pszeudociszta vagy genny vagy törmelékkel teli pseudocysta (449. ábra):

• Kerek, ovális vagy szabálytalan tömeg, furcsa hipoechoikus vagy hiperhangikus komponensekkel

• A meszes fal echogénnek tűnik, és disztális akusztikus árnyékot vet fel.

449a-c. Ábra A heterogén fokozott echogenitás okai a hasnyálmirigyben. a hasnyálmirigy-álciszta (C) perifériás meszesedése (nyilak). A cisztás szerkezet hipoechoikusnak tűnik (nem visszhangmentes) a részleges akusztikus árnyékolás miatt. S = behúzott gyomor. b Pseudocysta (C) komplex visszhangmintával, kiszorítva a májartériát (HA). c Nagy törmelékkel terhelt álciszta, visszhangtalan és echogén tartalom kombinációjával

450. ábra Meszesedések (nyilak) akusztikus árnyékokkal (S) a lépartériában. P = hasnyálmirigy-fej, AO = aorta, VC = vena cava, L = máj, C = vénás összefolyás

jii n Pszeudociszta vagy nekrózis utánzatai (451. ábra):

B • Splenikus artéria, amely kanyargós pályát vezet a hasnyálmirigy fején és farkain keresztül

• Prepapilláris közös epeút n A lép vénájának utánzatai (446. ábra, 306. o.):

• Hasnyálmirigy-csatorna, amely kitágul vagy torzul a hegesedés következtében

• Szabálytalan pszeudociszták n A hasnyálmirigy-karcinóma utánzatai (452. és 453. ábra; lásd még 442. ábra, 304. oldal):

• Atípusos ciszta (intracystás vérzéssel, törmelékkel vagy meszesedéssel; lásd 449. ábra, 307. oldal)

• Malignus lymphoma vagy áttét (452b ábra)

• Cystadenoma, adenoma (lásd 438. ábra, 302. o.)

• Fókális hasnyálmirigy-gyulladás (452a. Ábra)

• Folyadékkal töltött duodenojejunális hajlítás (453. ábra)

451a, b ábra pszeudociszta vagy nekrózis utánzata. a Többszörös keresztmetszet a lépartérián (nyilak). b A hasnyálmirigy-csatorna (PD) és a közös epevezeték (BD) dilatációja a hasnyálmirigy-csatorna kis prepapilláris carcinoma következtében. P = hasnyálmirigy, L = máj, AO = aorta, VC = vena cava, SV = lépvénás

452a., B. Ábra A hasnyálmirigy-karcinóma utánzatai. a A hasnyálmirigy fejének hipoechoikus duzzanata, meszesedések (kurzorok), a hasnyálmirigy-csatorna dilatációja és levágása (carcinoma krónikus pancreatitisben?): a krónikus pancreatitis akut súlyosbodása. b Hipoechoikus daganat (T) a hasnyálmirigy testében és farkában: magas fokú non-Hodgkin limfóma. AO = aorta, L = máj, P = hasnyálmirigy, SV = lépvén

453a, b ábra. A daganatot utánzó lelet a hasnyálmirigy farkában (T, kurzor), CT diagnózis. a Kezdeti ultrahangvizsgálat hipoekóikus tömeget mutat. b Folyadéktöltés és soros ultrahang: A hasnyálmirigy farka (PT) szakaszos normális megjelenése kizárja a daganatot, és a megállapítást a duó-denojejunális hajlítás átmeneti folyadéktöltéseként azonosítja. AO = aorta, L = máj, S = gyomor, SV = lépvéna n Étkezés utáni dilatáció (454a ábra) n Hasnyálmirigy divisum (454b ábra):

A hasnyálmirigy-csatorna levágása vagy szűkülete látható akadály nélkül

Daganat tömege presztenotikus ductectasiaval Nincs csatorna tekervényessége Nincs csatorna köve n Autoimmun krónikus pancreatitis:

A hasnyálmirigy körülírt megnagyobbodása A mirigy atrófiája Nincs akadály az obstrukcióra Téves értelmezés: A májartériát tágan ismert hasnyálmirigy-csatornának lehet tévesen azonosítani (454d. Ábra).

454a-d. Ábra: Dilatált hasnyálmirigy-csatorna differenciáldiagnózisa. étkezés utáni dilatáció (nyilak). b Hasnyálmirigy divisum: a csatorna (nyilak) levágása kereszteződésében egy keskeny kiegészítő hasnyálmirigy-csatornával. A fő csatorna (nyíl) hiányosan van kialakítva. c Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás elzáró csatornakővel és distalis akusztikus árnyékkal (S). d Splenikus artéria (SA), amely utánozhatja a tágult csatornát a B-módú képen. L = máj, SV = lépvénák, HA = májartéria, P = hasnyálmirigy, DP, D =

hasnyálmirigy-csatorna, VC = vena cava, AO = aorta

454a-d. Ábra: Dilatált hasnyálmirigy-csatorna differenciáldiagnózisa. étkezés utáni dilatáció (nyilak). b Hasnyálmirigy divisum: a csatorna (nyilak) levágása a csomópontjában egy keskeny kiegészítő hasnyálmirigy-csatornával. A fő csatorna (nyíl) hiányosan van kialakítva. c Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás elzáró csatornakővel és distalis akusztikus árnyékkal (S). d Splenikus artéria (SA), amely utánozhatja a B-módú kép tágult csatornáját. L = máj, SV = lépvénás, HA = májartéria, P = hasnyálmirigy, DP, D =

hasnyálmirigy-csatorna, VC = vena cava, AO = aorta

n Akut hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén:

• CT: Ha a megállapítások kétértelműek (meszesedő ciszta; az alvadás, törmelék vagy genny okozta belső sűrűség; gyanús daganat), akkor CT angiográfiát kell alkalmazni az életképes és életképtelen szövetek megkülönböztetésére.

• Finomtű aspiráció: nekrózis vagy vérzés a citológia és bakteriológia, az enzimvizsgálatok és a bonyolult ciszták kezelésére. Intra- és peripancreaticus folyadékokban (a pancreatitis legsúlyosabb formája) a hasnyálmirigytől távol eső helyekről (omentális bursa, hepatorenalis és splenorenalis mélyedés, zsákutca, mesentery) is mintát kell venni.

n Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás gyanúja esetén: A csatornakövekkel vagy meszesedéssel járó krónikus hasnyálmirigy-gyulladást ultrahanggal nehéz diagnosztizálni, de nagy tapasztalattal rendelkező szonográfus pontosan meghatározhatja. Az egyetlen buktató az együttélő carcinoma (az esetek körülbelül 1-5% -ában). A tartós fájdalommal járó esetekben operatív kezelést kell végezni (a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő daganat gyakran nem mutatható ki ultrahanggal, CT-vel vagy akár működés közben).

• CT: jelzi, ha az ultrahang eredmények egyértelműek (még egy tapasztalt szonográfussal is), vagy ha daganat gyanúja merül fel

• Finom tűvel történő aspiráció: általában nem megfelelő, mint a tumor kimutatásának módszere

• Tumormarker: akut gyulladásos epizódban is megemelkedik. A g csökkenő titerek miatt kevésbé valószínű a karcinóma. ¡U n Hasnyálmirigy-karcinóma gyanúja esetén: Az ultrahang általános pontossági aránya 72% (összehasonlítva a CT-vel), de daganatoknál lényegesen kevesebb, 455. ábra. Hasnyálmirigy-álciszták terápiás algoritmusa (Schwerk után)