Digoxin toxicitás

A digoxin az egyik legrégebbi kardiális gyógyszer, amelyet még mindig használnak. Mind a szívelégtelenségre, mind a pitvarfibrillációra vonatkozó jelenlegi kanadai irányelvek, valamint az American College of Cardiology Foundation – American Heart Association a szívelégtelenség kezelésére vonatkozó irányelvei tartalmazzák a digoxint, mint kezelési lehetőséget. 1 - 3 Ennek azonban nincs a legkedvezőbb hatékonysági és biztonsági profilja. 4, 5 A digoxin komplex farmakokinetikai profillal, szűk terápiás hatótávolsággal és többféle gyógyszerkölcsönhatással rendelkezik. 2013-ban 334 beutaló érkezett kanadai mérgezőközpontokba, amelyek a digoxin-toxicitással kapcsolatosak (személyes kommunikáció méreginformációk tanúsított szakembereivel: Ray Li, Deb Kent [BC], Heather Hudson [Ont], Anne Letarte [QC], MaryAnne Carew és Kim Sheppard [NS]; 2014). Budnitz és mtsai arról számoltak be, hogy a digoxin volt a hetedik leggyakoribb oka a nemkívánatos kábítószer-eseményekkel összefüggő sürgősségi kórházi ápolásnak az idősebb amerikai felnőtteknél 2007 és 2009 között. 6 Bemutatunk egy esetet, amely szemlélteti a digoxin használatával összefüggő, véletlenszerű mellékhatásokat idős betegeknél, és áttekinteni a digoxin toxicitás hatásait és megnyilvánulásait.

A sürgősségi orvosi szolgálatok válaszoltak egy 69 éves nő férjének hívására. Aggódott a nő növekvő zavartsága, hányása és csökkent tudatszintje miatt. A sürgősségi orvosi ellátás megérkezésekor a beteg létfontosságú tünetei közé tartozott a 85/60 Hgmm vérnyomás és a 30 ütés/perc pulzus. A páciens kórtörténete magában foglalta a pitvarfibrillációt, a pangásos szívelégtelenséget, az osteoarthritist (amely a csípőt és a térdeket érinti), hypothyreosisot, peptikus fekélybetegséget és bipoláris rendellenességet. A befogadás idején alkalmazott gyógyszereit az 1. táblázat tartalmazza .

Asztal 1.

A beteg gyógyszerei a felvételkor

GYÓGYSZERADAGOLÁS

Rivaroxaban	20 mg/nap
Diltiazem	240 mg/nap
Digoxin	0,25 mg/nap
Nitroglicerin-tapasz	0,2 mg/h 10 h/d
Spironolakton	100 mg (1 tabletta reggel és fél tabletta ebédnél)
Furoszemid	40 mg/nap
Celekoxib	200 mg/nap
Levotiroxin	100 ug/nap
Lansoprazol	30 mg/nap
Eszcitalopram	15 mg/nap
Amitriptilin	75 mg lefekvés előtt
Kvetiapin	100 mg naponta kétszer
Olanzapin	10 mg lefekvés előtt
Nitrofurantoin	50 mg lefekvés előtt
Zopiklon	Szükség esetén 5 mg lefekvés előtt

A laboratóriumi vizsgálatok 7,5 nmol/L szérum digoxin-koncentrációt (SDC) (terápiás tartomány 1,0-2,6 nmol/L a Calgary Laboratory Services szerint), káliumszintet 7,3 mmol/L és kreatininszintet 186 µmol/L-t mutattak ki. A beteg intravénás folyadékokat, noradrenalin és digoxin antitest fragmenseket kapott (5 injekciós üveg). Négy órával később a beteg létfontosságú tünetei 110/80 Hgmm-es vérnyomásra és 58-as/perc pulzusra javultak. Hetvenkét órával később a beteg életjelei stabilak maradtak, kreatininszintje 93 µmol/l volt. Minden gyógyszerét újrakezdték, és felkészült a hazaengedésre.

Vita

Megkerestük a MEDLINE, EMBASE és a Nemzetközi Gyógyszerészeti Összegzéseket a digoxin és a toxicitás kulcsszavak felhasználásával, és korlátoztuk a felnőtteknek szánt orális készítmények angol nyelvű tanulmányait.

A digoxin adagolása, hatásmechanizmusa, farmakokinetikája és monitorozása

Az orális digoxin oldatban (0,05 mg/ml) vagy tablettákban (0,0625 mg, 0,125 mg és 0,25 mg) kapható. Az adagolást napi 0,125–0,25 mg dózisban kell elkezdeni és fenntartani, alacsonyabb dózisokat figyelembe kell venni a 70 éves vagy annál idősebb betegeknél. 3 Történelmileg az SDC felső terápiás tartománya 2,0 nmol/l volt. 8 Ezt a felső határt azonban kiigazították azoknak a bizonyítékoknak a fényében, amelyek azt mutatják, hogy a magasabb SDC-khez képest azoknál a betegeknél, akiknél alacsonyabb SDC-t kaptak, javult a tünetek kontrollja, kevesebb volt a kórházi kezelés és csökkent az összes okból eredő halálozás, kevesebb biztonsági aggodalommal, különösen nőknél és törékeny idős betegeknél olyan dózisokat alkalmazva, amelyek 1,0 nmol/l vagy annál nagyobb SDC-t érnek el. 9 - 13 pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél az ajánlott terápiás SDC 0,5–0,9 nmol/l. 3

A digoxin pozitív inotrop hatását fejti ki a sejtmembrán nátrium-kálium pumpájának reverzibilis gátlásával. Ennek eredményeként nő az intracelluláris nátrium-koncentráció, csökken a citoplazmatikus kálium, és végül a citoplazmatikus kalcium emelkedik, ami elősegíti a szívizom kontraktilitását. Szájon át történő bevitelkor a digoxin nem teljesen felszívódik. Az eloszlás két rekeszes modellt követ: az első rekesz plazma és más, gyorsan egyensúlyba hozható szövetek, a második pedig lassabban kiegyenlítődő szövetek - beleértve a szívizomot is - végső eloszlási térfogata 6,3-7,3 L/kg. A digoxin metabolizmusa a májban hidrolízissel, oxidációval és konjugációval megy végbe, és nem vesz részt a citokróm P450 rendszerben. Az orális dózis 70% -át változatlan formában üríti a vesék. 15, 17 Normál vesefunkciójú betegeknél a digoxin felezési ideje körülbelül 36 óra; ez azonban veseműködési zavarban szenvedő betegeknél meghosszabbítható. 15

A toxicitás megnyilvánulásai

A toxicitás klinikai megnyilvánulásai között szerepelnek a gyomor-bélrendszeri és neurológiai tünetek, valamint a szív diszritmiája (2. táblázat). 17, 18

2. táblázat.

A digoxin toxicitás klinikai és laboratóriumi megnyilvánulásai

Terápiás vagy mérsékelten emelkedett

Lehetséges (sárga vagy zöld látás, halók, fotofóbia)

Megváltozott mentális állapot

Hányinger vagy hányás

Étvágytalanság vagy fogyás

Alacsony, normális vagy magas

Kétirányú kamrai tachycardia

Ehle és mtsai 17 és Hack adatai. 18.

A digoxin alkalmazásának szempontjai

Értékelje az olyan betegspecifikus tényezőket, amelyek befolyásolhatják az adag-hatás összefüggést, mint például az életkor, a vesefunkció, a test habitusa, a társbetegségek és a gyógyszerek. 10., 17–19. Az orvosoknak az alábbiakat kell szem előtt tartaniuk:

A máj és különösen a vesék funkcionális csökkenése megváltoztathatja a digoxin metabolizmusát és clearance-ét, és nagyobb valószínűséggel időseknél. 15, 18

A digoxin erősen hidrofil, és a dózis-hatás összefüggés a sovány testtömegtől; az adagolást az ideális testtömegre kell alapozni. 16, 20

Az olyan elektrolit-egyensúlyhiányok, mint a hypomagnesemia, a hypercalcaemia, a hypernatremia és a hypokalemia megváltoztathatják a digoxin hatását a szívizomra, még akkor is, ha a vér koncentrációja a terápiás tartományon belül van. 21

A krónikus szívelégtelenség súlyosbodása a digoxin csökkent clearance-ét eredményezheti. 19.

A krónikus tüdőbetegséghez kapcsolódó hipoxia és alkalózis toxikus hatásokhoz vezethet a digoxint kapó betegeknél. 19.

A pajzsmirigy rendellenességei megváltoztatják a digoxin kinetikáját; a hypothyreos állapot mind az eloszlás térfogatát, mind a clearance-t csökkenti, míg a hyperthyroid állapot mindkettőt növeli. 16.

A digoxin-toxicitás korábbi kórházi felvétele előre jelzi a későbbi eseményeket. 22.

Értékelje a beteg gyógyszerprofilját a közelmúltban megkezdett vagy leállított gyógyszerek vagy a meglévő gyógyszerek adagjának megváltoztatása tekintetében. A gyógyszeres változások farmakokinetikai vagy farmakodinamikai kölcsönhatásokat eredményezhetnek. A gyógyszerkölcsönhatások a vér digoxin-koncentrációjának és a kapcsolódó toxikus tünetek gyors növekedését eredményezhetik. A leggyakrabban jelentett, klinikailag jelentős gyógyszerkölcsönhatásokat a 3. táblázat tartalmazza. 15 - 18, 22 - 27 Digoxin toxicitáshoz vezető farmakodinamikai kölcsönhatások SDC változása nélkül is előfordulhatnak.

3. táblázat

A digoxin koncentrációjának növekedése

Antibiotikumok (makrolidok, tetraciklin)

NSAID-ok, beleértve a COX-2 inhibitorokat

A digoxin koncentrációjának csökkenése

Előrehaladott vagy teljes szívblokkhoz vezethet

Nem dihidropiridin-kalciumcsatorna-blokkolók

Aritmiákhoz vezethet, amelyek az elektrolitszint rendellenességeihez vagy a szimpatikus vagy paraszimpatikus tónus változásaihoz kapcsolódnak

Tiazid vagy hurok diuretikumok

ACE - angiotenzin-konvertáló enzim, COX-2 - ciklooxigenáz-2, NSAID - nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer.

Winter és munkatársai, 15 Ritschel és Kearns, 16 Ehle és mtsai, 17 Hack, 18 Juurlink és mtsai, 22 Gomes és mtsai, 23 Guven és mtsai, 24 Mathis és Friedman, 25 Wang és mtsai, 26 és Yang és mtsai. 27.

A digoxin egyedülálló kölcsönhatásban áll a makrolid antibiotikumokkal. A betegek 10-15% -ában a digoxint a bélben inaktiválják az enterális baktériumok (elsősorban az Eubacterium lentum); Ezeknek a baktériumoknak a makrolid antibiotikumok, különösen a klaritromicin gátlása növelheti a biohasznosulást. 10, 21, 23

Esettanulmány

A digoxin-koncentrációt potenciálisan befolyásoló betegtényezők ebben az esetben a hypothyreosis, a pangásos szívelégtelenség és a vesekárosodás akut epizódjai, amelyeket súlyosbíthat a celekoxib alkalmazása. A digoxinnal való gyógyszerkölcsönhatások ebben az esetben a celekoxibot, furoszemidet, levotiroxint és spironolaktont tartalmazzák. A digoxin kezelésének folytatása ebben a betegben ellentmondásos. Két nagy, randomizált vizsgálat súlyosbodott szívelégtelenséget mutatott azoknál a betegeknél, akik abbahagyták a digoxin szedését, összehasonlítva azokkal, akik 1,2 nmol/l SDC fenntartása érdekében szedték. 28., 29. Azonban egyik tanulmány sem tartalmazta a jelenleg az ellátás kritériumának tekintett β-blokkolók alkalmazását. 2, 3 Ha ez a beteg továbbra is szedi a digoxint, fokozott a kockázata a jövőbeli digoxin-toxicitási epizódoknak, és szoros ellenőrzést igényel (mind tüneti, mind laboratóriumi). A Beers kritériumok alapján, amelyek határozottan javasolják a napi 0,125 mg-nál nagyobb mennyiségű digoxin bevételét szívelégtelenség esetén, dóziscsökkentés javasolt. 30

Ennek a betegnek a toxicitásának kezelése magában foglalta a digoxin antitest fragmenst. A digoxin antitestfragmens alkalmazását életveszélyes diszritmiák, 5,0 mmol/l-nél nagyobb káliumszint (akut túladagolás esetén), SDC-nél 12 nmol/l-nél nagyobb, 10 mg-nál nagyobb digoxin-fogyasztás esetén kell mérlegelni. 4 mg-nál nagyobb digoxin akut gyermekkori bevitele, vagy nem diagnosztizált vagy instabil bradycardia. A digoxin antitest fragmentumot kapó betegeket ellenőrizni kell a szérum káliumszint, kreatinin szint, életfontosságú jelek, szívelégtelenség tünetei és elektrokardiográfiás eredményei szempontjából. Úgy tűnik, hogy a digoxin szintje a szérumban azonnal emelkedik a digoxin antitest fragmens beadását követően, inaktív Fabdigoxin komplex jelenléte miatt; klinikailag hasznos a szabad digoxin-koncentráció elérése (ami nem biztos, hogy könnyen elérhető). 31

Következtetés

A digoxin-toxicitás életveszélyes állapot lehet. A digoxin használatának figyelemmel kísérésében részt vevő szakembereknek magas szintű gyanút kell fenntartaniuk a digoxin toxicitására vonatkozóan. Ez magában foglalja a toxicitás felismerésének képességét, függetlenül attól, hogy a digoxin koncentrációja a terápiás tartományba esik-e. A digoxin adagolását az ideális testtömegen kell alapulnia. A vérkoncentráció monitorozásának meg kell történnie a fiziológiás változás kezdetekor és alatt, illetve a digoxinnal kölcsönhatásba lépő gyógyszerek hozzáadásakor, beállításakor vagy eltávolításakor. A digoxin vérkoncentrációit az első elosztási fázist követően kell mérni - legalább 6 órával a napi adag után.

Megjegyzések

A SZERKESZTŐ FŐBB PONTJAI

A digoxin adagolását személyre szabottan kell meghatározni, több betegspecifikus szempont alapján, beleértve az életkort, a vesefunkciót, a test habitusát, a társbetegségeket és a gyógyszereket.

A szakembereknek magas fokú gyanúval kell rendelkezniük a krónikus toxicitás iránt a digoxint szedő betegeknél, különösen nőknél, vesekárosodásban szenvedőknél, valamint idősebb, törékeny egyéneknél. A digoxin-toxicitás tünetei terápiás vérkoncentrációk esetén jelentkezhetnek.

A toxin bizonyos eseteiben a digoxin-specifikus antitestek jöhetnek szóba; ha alkalmazzák, a kezelés utáni szérum digoxin szint nem hasznos. A digoxin antitestfragmensben részesülő betegeket ellenőrizni kell a szérum káliumszint, a kreatinin szint, az életjelek, a szívelégtelenség tünetei és az elektrokardiográfiai eredmények megváltozása szempontjából.

Lábjegyzetek

Ezt a cikket szakértői véleményezték.

Cet cikk egy fait l’objet d’une révision par des pair.