Dyslipidaemia és intraperitoneális gyulladás tengelye peritonealis dialízisben szenvedő betegeknél: keresztmetszeti kísérleti tanulmány

Natalia Stepanova, MD, PhD, Dr.Sc

intraperitoneális

Nefrológiai és dialízis osztályvezető

Állami intézmény, a Nemzeti Orvostudományi Akadémia Nefrológiai Intézete

Degtyarivska 17 V, Kijev 04050 (Ukrajna)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Közismert tény, hogy a peritonealis dialízisben (PD) szenvedő betegek lipidprofiljai atherogénebbek, mint a nem dializált és a hemodializált betegeknél [1-3]. Mind a fehérje veszteség a dializátumban, mind a glükóz alapú oldatok használata hozzájárulhat ehhez az állapothoz [4, 5]. Ezenkívül a PD-kezelés testtömeg-növekedéshez vezet, és a felgyorsult ateroszklerózis és krónikus gyulladás lehetséges oka lehet [6-8]. Viszont a krónikus gyulladás szorosan összefügg a táplálkozási állapot romlásával, a peritoneális membrán és a PD technika kudarcával [7].

Feltételezzük, hogy a diszlipidémia problémája PD betegeknél meghaladja a plazma lipoprotein bizonyos szintjét, és kardiovaszkuláris (CV) kockázattal jár, de befolyásolhatja a krónikus intraperitoneális gyulladás kialakulását is. A legújabb klinikai és kísérleti vizsgálatok kimutatták a tumor nekrózis faktor (TNF) -α és a monocita kemoattraktáns fehérje (MCP) -1 magas termelésének döntő szerepét a peritonealis fibrózisban [9-11]. A peritoneális makrofágok által kiválasztott TNF-α-ra reagálva a peritonealis mesotheliális sejtek különféle citokineket szintetizálnak, és így fokozzák a gyulladásos szignált [9, 12]. Az MCP-1 fő feladata a peritoneum monociták/makrofágok vonzása és azok aktiválása [13]. Kimutatták azt is, hogy a TNF-a és az MCP-1 érelmeszesedést elősegítő kemokinek, és hogy a hasüregbe felszabaduló gyulladáscsökkentő hatású citokinek (beleértve az interleukint [IL] -10) elnyomják számos proinflammatorikus mediátor expresszióját és csökkentik a makrofágok beáramlása [14-16]. A diszlipidémia intraperitoneális gyulladásra és PD-megfelelőségre gyakorolt ​​hatásairól azonban nem állnak rendelkezésre jelentések.

Kísérleti vizsgálatot hajtottunk végre PD betegeken a következő célokkal: (1) a TNF-α, MCP-1 és IL-10 dializátum szintek jellemzése; (2) annak meghatározása, hogy valóban fennáll-e a dyslipidaemia összefüggése az intraperitoneális gyulladással; (3) annak meghatározása, hogy ezt hogyan lehetne felhasználni egy prospektív kohortos vizsgálatban PD-betegeknél. A tanulmány hipotézise az volt, hogy az atherogén lipidprofil korrelált a pro- és anti-gyulladásos mediátorokkal a peritonealis dialízis szennyvízben (PDE), illetve a PD adekvátsága.

Betegek és módszerek

Tanulmányterv és tárgyak

Ez a keresztmetszeti, egyközpontú, kísérleti tanulmány egy folyamatban lévő projekt része, amelyet az ukrán kijevi „Nemzeti Orvostudományi Akadémia Nefrológiai Intézete” állami intézmény vezet. A vizsgálatban 40 nem cukorbeteg PD beteg vett részt, akiket folyamatos ambuláns peritonealis dialízissel (CAPD) kezeltek ≥3 hónapig, a szokásos kórházi tartózkodás mellett (nappal 4–5 óra, éjjel 8–10 óra). A PD terápia időtartama ebben a vizsgálatban (a kiinduláskor) 29 (18,5–37) hónap volt. Valamennyi beteg kereskedelemben kapható, különböző erősségű (1,36 és 2,27%) glükóz alapú Dianeal PD oldatot (Baxter Inc.,) és Icodextrint kapott. Kizártuk azokat a betegeket, akik malignus betegségben szenvedtek, cukorbetegségben szenvedtek, kórtörténetében hashártyagyulladás vagy jelentős betegség/kórházi kezelés van az elmúlt 3 hónapban.

Klinikai és laboratóriumi mérések

A betegek demográfiai adatait, beleértve az életkort, a nemet, a társbetegségeket, a magas vérnyomást és a gyógyszerhasználatot, a kórházunkban szereplő betegek orvosi nyilvántartásából nyertük. A laboratóriumi vizsgálatokat a klinikai látogatás során értékelték a PDE gyűjtésekor az immunmediátorok mérésére.

A rutin ambuláns látogatás során egyéjszakás böjt után teljes vérmintákat vettünk a betegektől. A vérmintákat a mintavétel után azonnal feldolgoztuk.

A rutin biokémiai paramétereket, beleértve a karbamid és a kreatinin vér- és napi dializátorkoncentrációját, a szérumalbumin, a C-reaktív fehérje (CRP), a glükóz, az elektrolitok és a lipidprofil paramétereit automatikus analizátorral (Flexor Junior, Vital Scientific, Spankeren, The Hollandia). A vér hematológiai paramétereit ABX Micros-60 analizátorral határoztuk meg (Viollier, Franciaország).

A vér lipidprofil paraméterei között szerepelt a triglicerid (TG), az összes koleszterin (TC), a magas és alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-C és LDL-C), valamint a nagyon alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin (VLDL-C). A plazma aterogén indexét (AIP) a plazma triglicerid és a HDL-C (log [TG/HDL-C] alapján számítottuk). Az aterogén diszlipidémiát az alacsony LDL-C ≥2,59 mmol/L plazmaszint és az emelkedett TG ≥2,26 mmol/L kombinációjaként határozták meg, a krónikus vesebetegségben a dyslipidaemia kezelésére vonatkozó K/DOQI klinikai gyakorlati irányelvek szerint [17]. A testtömeg-indexet (BMI) is kiszámítottuk.

A dialízis megfelelőségét a teljes heti kreatinin-clearance (CrCl) (a testfelület 1,73 m 2 -re normalizált) és a teljes heti karbamid-clearance (Kt/V) mérésével határoztuk meg, a testvízre vonatkozó Watson-képlettel [18]. A peritoneális Kt/V, a plazma Kt/V és a vese Kt/V értékét külön becsültük. A dializátum/plazma kreatinin arányt (D/P) a 24 órás dializátumban és a plazmában található kreatinin koncentrációk alapján számítottuk ki; standardizált eljárást alkalmaztunk a peritoneális egyensúlyi teszthez (PET), amelyet Twardowski et al. [19].

Immunmediátorok mérései PDE-ben

A biomarker-értékeléshez az összes mintát az egyéjszakás PDE-ből (2 literes 1,36 vagy 2,27% -os glükóz-dializátummal végzett cserékből) nyertük a vizsgálat előtt, majd az elemzésig –80 ° C-on tároltuk.

A TNF-α, MCP-1 és IL-10 koncentrációkat PDE-ben detektáltuk STAT FAX-303 PLUS és kereskedelemben kapható enzimhez kapcsolt immunszorbens assay (ELISA) tesztkészletek (Diaclon, Franciaország; DRG, Németország; Ukrmedservice, Ukrajna) segítségével. a gyártók protokolljai szerint.

Statisztikai analízis

Az elemzést és az összes grafikont MedCalc (Belgium) segítségével végeztük. Az átlagos átlagot és SD-t, illetve a medián és interkvartilis tartományt (Q25 – Q75) normál eloszlás szerint számoltuk. A statisztikai elemzéshez a Student-t használtuk t teszt és nem paraméteres Mann-Whitney U teszt.

Cohené d A hatás nagyságát utólag számítottuk, hogy meghatározzuk a pro- és gyulladásgátló mediátor koncentrációk közötti különbségeket a csoportok között (a priori teljesítményelemzés nem volt lehetséges, mert a kísérleti adatok nem álltak rendelkezésre). A post hoc teljesítményelemzést a G * Power szoftver v3.1.9.4 alkalmazásával végeztük el. 2 különböző mintamérettel rendelkező független csoport (átlag ± SD) és nem paraméteres Mann-Whitney U teszt hatásméret-kalkulátorait használtuk normál eloszlás szerint [20]. Ezenkívül a PDE TNF-α koncentrációjának kis statisztikai teljesítménye miatt a különböző csoportokban a szükséges mintaméreteket is kiszámítottuk post hoc Cohen d értékek a jövőbeli nagyszabású kutatás számára.

A kategorikus változókat arányokban fejeztük ki, és a 2 csoport összehasonlításához a χ 2 tesztet használtuk. Pearson vagy Spearman (adott esetben) korrelációs tesztet használtunk az immunmediátorok lipidprofil biomarkerekkel és PD megfelelőségi paraméterekkel való kapcsolatának értékelésére.

Többszörös lineáris regressziót (lépésenkénti módszerrel) illesztettek az alacsony PD-adekvátság lehetséges előrejelzőinek értékelésére. Az AIP és IL-10 koncentráció értékeket a modellbe történő felvétel előtt átalakítottuk, mivel nem normálisan oszlottak meg. Cohené f A 2. ábrát a hatás nagyságának kiszámításához használtuk a regresszióanalízisben a következő konvenciók szerint: kicsi hatás 0,35 értékekre [20].

A nullhipotézist elutasították, ha a o értéke 2 = 0,58; F arány = 9,4; o = 0,006), kortól és a vér CRP-szintjétől függetlenül; A TNF-α nem mutatott szignifikanciát ebben az elemzésben.

Post hoc teljesítményanalízist végeztünk a II. Típusú hiba kockázatának meghatározására. Hatásméret többszörös lineáris regresszióanalízishez α = 0,05 mellett, n = 40, R 2 = 0,58, és 3 prediktor 1,38 volt. A teljesítményt (1 – β hiba valószínűség) 0,99-re jósolták, ami megfelelő mintaméretet javasol a tényezők közötti értelmes összefüggések megfigyelésére.

Vita

A PD-betegeknél megfigyelt diszlipidémia problémáját, valamint annak hatását a kardiovaszkuláris és minden okból eredő mortalitási kockázatokra a korábbi vizsgálatok jól leírják [1, 5, 21-24]. A lipid anyagcserezavarok és az immunválasz összefüggéséről a PD-ben szenvedő betegekről szóló konkrét jelentések azonban korlátozottak [11, 25, 26]. Sőt, a dyslipidaemia és a krónikus intraperitoneális gyulladás közötti szoros kapcsolatot még soha nem bizonyították. Tudomásunk szerint ez a tanulmány az első kohorszos vizsgálat, amely jelentős összefüggést ír le az aterogén lipidprofil és a pro- és gyulladáscsökkentő mediátorok magas intraperitoneális termelése között PD-betegeknél.

Ebben a kísérleti vizsgálatban a lipid-rendellenességek lehetséges összefüggését vizsgáltuk az intraperitoneális gyulladással és a PD hatékonyságával. Két fő megállapítás van. Először a diszlipidémiában szenvedő betegeknél magasabbnak találták a PDE MCP-1 szintjét a diszlipidémiától mentes betegekéhez képest. Másodszor, azt találták, hogy az MCP-1 a PD elégtelenségének független meghatározója. A post hoc elemzés azt mutatta, hogy a tanulmány megfelelő erővel rendelkezik a fent említett különbségek kimutatására.

A diszlipidémia összefüggését a napi peritonealis ultraszűréssel és a reziduális vesefunkcióval PD betegeknél korábbi vizsgálatok bizonyították [27-29]. Konkrétan arról számoltak be, hogy a magas transzporteres PD betegeknél fokozott volt az atherosclerosis kockázata krónikus gyulladás miatt [29]. Ezenkívül leírták a HDL-C csökkenése és a reziduális vesefunkció romlása közötti kapcsolatot [27, 28]. Ezeknek a jelentéseknek megfelelően szignifikánsan alacsonyabb D/P kreatinin arányt, napi peritoneális ultraszűrést és vizeletmennyiséget mutattunk ki a diszlipidémia állapotban. Ennek megfelelően a heti plazma Kt/V és kreatinin-clearance statisztikailag szignifikáns csökkenését figyeltük meg atherogén lipidprofillal rendelkező PD-s betegeknél, összehasonlítva a diszlipidémiától mentes betegekkel.

A rendelkezésre álló adatok beszámoltak az IL-10, a TNF-α és az MCP-1 alapvető szerepéről az aterogenezisben [11, 14, 30]. Másrészt ezek a mediátorok részt vesznek az inzulinrezisztencia felgyorsulásában és a peritoneális fibrózisban [16, 31, 32]. Ez a bizonyos probléma lett az oka ennek a citokin panelnek a kezdeti kiválasztásának.

Kimutatták, hogy az IL-10 gátolhatja az érelmeszesedéses elváltozásokban kifejtett hatást [11, 33]. Inaktiválása felgyorsítja az érelmeszesedést a gyulladásos sejtek fokozott beszivárgása és a proinflammatorikus citokinek termelése miatt [34]. Ezzel a bizonyítékkal párhuzamosan tanulmányunkban a PD betegeknél az IL-10 intraperitoneális termelésének és a vér HDL-C szintjének erős inverz korrelációját is megtalálták. A post hoc teljesítményelemzés azonban nem erősítette meg a mintánkban a PDE IL-10 koncentrációjának szignifikáns különbségét.

A TNF-α köztudottan multifunkcionális citokin, amely szerepet játszik a sejtek homeosztázisában és az immunválasz szabályozásában különböző fertőző állapotokban, lipid anyagcserében és inzulinrezisztencia rendellenességekben [11, 35]. Azt találták, hogy a TNF-α is kulcsszerepet játszik az érelmeszesedés kialakulásában és előrehaladásának gyorsításában [35, 36]. Korábban Espinoza és mtsai. [37] pozitív lineáris összefüggést figyelt meg a TNF-α és a plazma trigliceridek között PD-s betegeknél. Leírták a maradék vesefunkció csökkenését a hipertrigliceridémiás állapotban is. Vizsgálatunk során nem találtunk összefüggést a PDE-ben a TNF-α koncentráció és a TG szint között. Mindazonáltal a dializátum TNF-α szintjének közvetlen közvetlen korrelációját mutattuk az AIP-vel, és fordított korrelációt mutattunk a HDL-C szinttel. Ezenkívül kismértékű hatást (0,45) figyeltek meg a TNF-α szint PDE-ben történő összehasonlításához a diszlipidémiás betegek és a diszlipidémiától mentes csoport között. Véleményünk szerint a szerény mintanagyság kis statisztikai ereje (n = 40) szerepet játszhatott a statisztikai szignifikancia korlátozásában. A post hoc teljesítményelemzés azt mutatta, hogy körülbelül 82 résztvevőre lesz szükség a statisztikai teljesítmény megszerzéséhez az ajánlott 0,80 szinten.

Az MCP-1 proinflammatorikus és aterogén szerepet játszik az érelmeszesedés patogenezisében [15]. Azt is felvetették, hogy az MCP-1 funkcionális szerepet játszik a peritonealis mesothelialis sejtek PD-hez kapcsolódó epiteliális-mesenchymális átmenetének elindításában és progressziójában [31, 37, 38]. Így nyilvánvaló, hogy az MCP-1 magas koncentrációja befolyásolhatja a PD megfelelőségi paramétereit. Korábbi jelentéseinkben bemutattuk a pozitív összefüggést a dializátum MCP-1 és a PD technika túlélése között egy általános, nem cukorbeteg PD betegpopulációban [39, 40]. Figyelembe véve, hogy ez a vizsgálat kísérleti tervezésű volt, PD-s betegeknél nem állítottuk a diszlipidémia egyértelmű hatását az intraperitoneális gyulladásra. Javasoljuk, hogy ebben a populációban szoros kapcsolat állt fenn az aterogén diszlipidémia és az MCP-1 magas dializátum-koncentrációja között. Ez a megállapítás összhangban áll más olyan vizsgálatokkal, amelyek közvetlen összefüggést mutattak a dializátumban az MCP-1 koncentráció és a D/P kreatinin arány között [41], a nem fertőzött PD betegek intraperitoneális gyulladása és a minden okból eredő mortalitás növekedése között [13]. ].

Korlátozások

Eredményeink értelmezését figyelembe kell venni, mivel tanulmányunknak számos korlátja van. Először is, ez egy kismintás, kísérleti vizsgálat volt, egyetlen központban végzett, így eredményeink csak asszociációkat tártak fel. Másodszor, a citokinek szintjét csak egyszer mértük a beiratkozáskor. Harmadszor, nem értékeltük a citokinek vérkoncentrációját. A vér/dializátum citokin arányának elemzése és a lipidprofillal való korreláció további betekintést enged a diszlipidémia szubklinikai intraperitoneális gyulladásra gyakorolt ​​hatására PD betegeknél. Fontos hangsúlyozni azt is, hogy keresztmetszeti vizsgálatról volt szó, és ennek következtében az okozati összefüggést nem sikerült megállapítani. E korlátozások ellenére a megfigyelt asszociációk jelzik az atherogén dyslipidemia potenciális hozzájárulását a helyi szubklinikai intraperitoneális gyulladás kialakulásához.

Következtetések

Összefoglalva, keresztmetszeti, kísérleti tanulmányunk először szoros kölcsönhatást mutatott be az aterogén lipidprofil és a magas PDE-koncentrációjú MCP-1 között, ami a PD elégtelenségének prognosztikai mutatója lehet. Mindazonáltal szem előtt tartva, hogy az eredmények nem tartalmazták a PD betegek reprezentatív mintáját, jól megtervezett klinikai vizsgálatokra lesz szükség a diszlipidémia PD megfelelőségre gyakorolt ​​hatásának megállapításához.

Mindazonáltal feltételezzük, hogy tanulmányunk potenciális jelentősége az, hogy hasznos előzetes információkat nyújt a további kutatáshoz ezen a területen, és alapul szolgálhat a jövőbeli teljesítményszámításokhoz nagyszabású kutatásokhoz.

Etikai nyilatkozat

A tanulmány a Helsinki Nyilatkozatnak megfelelően készült, és az intézet kutatási munkájának kerete volt: „A peritonealis dialízis túlélésének új prognosztikai negatív meghatározóinak felismerése és farmakológiai korrekciójuk lehetséges módjai” (0117U002122 számú belföldi vizsgálati regisztráció) ). A vizsgálati protokollt az intézet etikai bizottsága megerősítette. Írásbeli tájékozott beleegyezést kaptak a vizsgálatban részt vevő valamennyi alanytól.

Közzétételi nyilatkozat

A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Finanszírozók

Ez a kutatás nem kapott külön támogatást az állami, a kereskedelmi vagy a nonprofit szektor finanszírozó ügynökségeitől.