Egészségügyi nettó orvosi irányelvek

Általános rendeltetésű

A szabályzat hatálybalépésének napja és a meghatározott feltételek.

A feladás dátuma nem a házirend hatálybalépésének napja. A házirend az Health Net által meghatározott időpontban lép hatályba. Valamennyi irányelvre az alkalmazandó jogi és szabályozási felhatalmazások és az előzetes értesítés követelményei vonatkoznak. Ha eltérés mutatkozik a szabályzat hatálybalépésének dátuma, a jogi felhatalmazások és a szabályozási követelmények között, akkor a törvényi és rendeleti követelmények az irányadók. Egyes államokban előzetes értesítésre vagy a weboldalon történő közzétételre van szükség, mielőtt a szabályzat hatályosnak tekinthető lenne. A házirendek hatálybalépésének dátumával kapcsolatos információkért forduljon szolgáltatójának képviselőjéhez. A házirendek nem tartalmaznak definíciókat. Az összes kifejezést az Health Net határozza meg. A házirendben használt kifejezések meghatározásával kapcsolatos információkért forduljon szolgáltatójának képviselőjéhez.

Irányelvmódosítás értesítés nélkül.

A Health Net fenntartja a jogot, hogy a szolgáltatókat vagy a tagokat értesítés nélkül módosítsa a szabályzatot. Egyes államokban előzetes értesítésre vagy a weboldalon történő közzétételre van szükség, mielőtt a módosítás hatályosnak tekinthető lenne.

Nincs orvosi tanács.

A házirend nem minősül orvosi tanácsnak. A Health Net nem nyújt és nem javasol kezelést a tagoknak. A tagoknak konzultálniuk kell kezelőorvosukkal a diagnózis és a kezelési döntések kapcsán.

Nincs engedély vagy garancia a lefedettségre.

A házirendek nem jelentenek engedélyt vagy garanciát egyetlen eljárás, gyógyszer, szolgáltatás vagy szolgáltatás lefedettségére. A tagoknak és a szolgáltatóknak a tagok szerződésére kell hivatkozniuk annak megállapítására, hogy kizárások, korlátozások és dollárkorlátok vonatkoznak-e egy adott eljárásra, gyógyszerre, szolgáltatásra vagy ellátásra.

Házirend korlátozása: A tag szerződésének ellenőrzése A lefedettség meghatározása.

Törvényes értesítés a tagoknak: Az Ön rendelkezésére bocsátott anyagok iránymutatások, amelyeket a terv a hasonló betegségben vagy betegségben szenvedő személyek ellátásának engedélyezésére, módosítására vagy megtagadására használ. A speciális ellátás és kezelés az egyéni igényektől és a szerződés által lefedett előnyöktől függően változhat. Egy adott eljárás, gyógyszer, szolgáltatás vagy ellátás lefedettségének meghatározása nem a házirendeken alapszik, hanem inkább az egyes klinikai esetek tényein, a tag szerződésének feltételein, valamint az alkalmazandó törvények és rendeletek követelményein alapul. . A szerződés nyelve konkrét feltételeket tartalmaz, ideértve a már meglévő feltételeket, korlátozásokat, kizárásokat, az előnyök maximumait, a jogosultságot és az egyéb vonatkozó lefedettségi feltételeket. Abban az esetben, ha a tag szerződése (más néven juttatási szerződés, fedezeti dokumentum vagy fedezet igazolása) ütközik az Irányelvekkel, a Tag szerződésére irányadó. A házirendek nem helyettesítik vagy módosítják a tagi szerződést.

Irányelvek korlátozása: Jogi és szabályozási megbízások és követelmények.

Egy adott eljárás, gyógyszer, szolgáltatás vagy szolgáltatás lefedettségének meghatározása az alkalmazandó jogi és szabályozási felhatalmazásoktól és követelményektől függ. Ha eltérés mutatkozik a házirendek, a jogi felhatalmazások és a szabályozási követelmények között, akkor a törvényi és rendeleti követelmények az irányadók.

Rekonstruktív sebészet.

A kaliforniai egészségügyi és biztonsági kódex 1367.63 előírja az egészségügyi szolgáltatási terveknek a rekonstruktív műtétre való kiterjedését. "Rekonstruktív műtét": olyan műtét, amelyet a test veleszületett rendellenességek, fejlődési rendellenességek, traumák, fertőzések, daganatok vagy betegségek által okozott rendellenes szerkezeteinek kijavítására vagy helyreállítására végeznek, az alábbiak egyikének elvégzésére:

A funkció javítása érdekében; vagy
Normál megjelenés kialakítása a lehető legnagyobb mértékben.

A rekonstruktív műtét nem jelenti a "kozmetikai műtétet", amely a test normál struktúrájának megváltoztatására vagy átalakítására szolgáló műtét a megjelenés javítása érdekében.

A rekonstruktív műtét iránti kérelmeket el lehet utasítani, ha a javasolt eljárás csak minimálisan javítja a beiratkozottak megjelenését, a rekonstrukciós műtétre szakosodott orvosok által alkalmazott ellátás színvonalának megfelelően.

Rekonstruktív műtét masztektómia után.

A kaliforniai 1367.6-os egészségügyi és biztonsági kódex előírja az emlőrák kezelését, hogy fedezze a protetikai eszközöket vagy a rekonstruktív műtétet, hogy helyreállítsa és elérje a mastectomia által okozott páciens szimmetriáját. A protetikai eszközökre és a rekonstruktív műtétekre vonatkozó fedezetre a koptatás, illetve a levonható és az együttes biztosítási feltételek vonatkoznak, amelyek a masztektómiára vonatkoznak, valamint az összes egyéb, egyéb ellátásokra alkalmazandó feltételre. "Mastectomia": a mell egészének vagy egy részének orvosilag szükséges okokból történő eltávolítása, engedéllyel rendelkező orvos és sebész által meghatározott módon.

Irányelvek korlátai: Medicare és Medicaid.

Azok a politikák, amelyeket kifejezetten az Health Net támogatására fejlesztettek ki a Medicare vagy a Medicaid terv előnyeinek kezelésében, valamint a Medicare vagy Medicaid tagok számára egy adott eljárás, gyógyszer, szolgáltatás vagy ellátás lefedettségének meghatározásában, nem értelmezhetők más Health Net tervekre és tagokra való alkalmazásra. A házirendeket nem szabad úgy értelmezni, hogy korlátozzák a Medicare és a Medicaid tagok által a törvények és rendeletek által biztosított előnyöket.