Egy ízületi fájdalommal és merevséggel járó fiatal beteg értékelése

Peng Fan, MD

Egy 29 éves női ügyvezető értékelése ízületi fájdalmakkal és merevséggel kapcsolatos panaszokkal, amelyek mindkét kezét és csuklóját, mindkét lábát és bal térdét érintik. Az elmúlt 3 hétben ezeket a tüneteket jelentette.

Lát egy 29 éves női üzletvezetőt, aki ízületi fájdalmakkal és merevséggel panaszkodik mindkét kezére, csuklójára, mindkét lábára és a bal térdére. Az elmúlt 3 hétben ezeket a tüneteket jelentette.

A beteg szerint a tünetei rosszabbak, amikor először felkel reggel, és néhány órába telik, mire az ízületei fellazulni látszanak. Az elmúlt héten megjegyzi, hogy nehézségeket tapasztalt az üvegek kinyitásában és a fogkefe tartásában. Kórtörténete egyébként kiemelhetetlen.

Milyen releváns eredményeket kell keresni a fizikális vizsgálat során?

A kezdeti látogatás legfontosabb szempontja annak meghatározása, hogy van-e gyulladásos ízületi gyulladása. Története több órás reggeli merevséget és több ízületben jelentkező fájdalmat jelez, amely korlátozza a képességét, hogy egyszerű mindennapi tevékenységeket végezzen a kezével.

A fizikális vizsgálatnak dokumentálnia kell, hogy valóban van-e szinovitisa (ízületi gyulladás - gyengédség, duzzanat, melegség, esetleg bőrpír és korlátozott mozgástartomány), és ezért gyulladásos ízületi gyulladás vagy csak az ízületek gyengédsége az ízületi gyulladás fizikai bizonyítéka nélkül.

A szinovitisz dokumentálásakor a reumás ízületi gyulladásról (RA) gondolunk fő diagnózisra, de más betegségek, például vírusos ízületi gyulladás, pszoriázisos ízületi gyulladás, poliartikuláris köszvény, szisztémás lupus erythematosus (SLE) és más kötőszöveti betegségek ugyanúgy jelen lehetnek.

Az arthralgia jelenléte önmagában, ízületi érzékenységgel vagy anélkül, de az ízületi gyulladás egyéb jelei nem tágítják a különbséget olyan gyulladásos állapotokra, mint a fibromyalgia, az ízületi hipermobilitás szindróma és az ízületi gyulladás nélküli vírusos arthralgia. Synovitis hiányában nem tudjuk véglegesen diagnosztizálni az RA-t.

A fizikai vizsgálat melegséget és duzzanatot mutat a csuklóján, a bal térdén, valamint a keze metacarpophalangealis (MCP) és proximális interphalangealis (PIP) ízületein, az MCP és a metatarsophalangealis (MTP) ízületek pozitív „préselt” tesztjével..

Mi a differenciáldiagnózis ezen a ponton?

Most dokumentáltuk a synovitis jelenlétét, ezért gyulladásos ízületi gyulladással foglalkozunk. A legvalószínűbb diagnózis a „korai RA” (a betegség 2 évnél fiatalabb kezdete). A diagnózis előnyei a hosszan tartó reggeli merevség és a synovitis jelenléte a csuklóban, az MCP és PIP ízületekben, a bal térd és az MTP ízületekben.

Az MCP és az MTP ízületek pozitív „préselt” tesztje hasznos képernyő a korai RA számára, mivel a szinovitis miatt az ízületi kapszulák megduzzadnak, és ezek a gyulladt ízületek összenyomódása fájdalmat vált ki, mivel a pozitív válasz. Ezek azok az ízületek, amelyeket a RA korai szakaszában leggyakrabban érintenek.

Javasoljuk, hogy értékelje a beteget korai RA esetén, ha a reggeli merevsége 30 percnél hosszabb ideig tart, 3 vagy több duzzadt ízület van, és MCP vagy MTP ízület érintettsége van. Nem merném végleg diagnosztizálni az RA-t ezen a látogatáson, mivel csak 3 hetes kórtörténete van ízületi tünetekkel. Ideális esetben azt szeretnénk, ha a tünetek időtartama 6 hét vagy hosszabb lenne az RA határozott diagnózisa érdekében, mivel a legtöbb vírusos ízületi gyulladás 6 héttel megszűnt volna.

Fontos megkérdezni a beteget fáradtságról, lázról, gyengeségről, fogyásról, rossz közérzetről és influenzaszerű tünetekről. Ha ezek kiemelkednek, aggódunk a súlyos szisztémás tünetekkel járó RA miatt, a vírusos ízületi gyulladás, a prodromális hepatitis, az SLE és más kötőszöveti betegségek, például a polimiozitisz és a paraneoplasztikus szindróma miatt.

A hajhullás, a fényérzékenység, a malárkiütés, a szájüregi fekélyek és a pleuropericardialis tünetek kórtörténete SLE-re utal. A kiemelkedő GI tünetek gyulladásos ízületi gyulladásra utalnak, amely gyulladásos bélbetegséggel jár. A pikkelysömör kórtörténete vagy fizikai bizonyítéka arra utal, hogy a pikkelysömör ízületi gyulladása (PsA.) Az RA-val ellentétben a PsA gyakran aszimmetrikus az ízületi eloszlásban, és befolyásolhatja a axiális ízületeket, amelyek nyaki, mellkasi, ágyéki vagy sacroiliaci fájdalomként jelentkeznek.

A gyulladásos hátfájást általában az ágynyugalom és az inaktivitás súlyosbítja, és kora reggeli ébredést okoz, így a beteg nem tud kényelmesen aludni egész éjszaka. A gyulladásos ízületi gyulladásban szenvedő betegek kiemelkedő háttünetei elvonulnak az RA diagnózisától. A duzzadt ujj vagy lábujj jelenléte (dactylitis) inkább PsA-t, mint RA-t sugall. Betegünk viszonylag szimmetrikus ízületi gyulladással rendelkezik, és a pikkelysömör jelei vagy kórtörténete hiányzik.

Az urethritis közelmúltbeli története gonococcus ízületi gyulladást vagy reaktív ízületi gyulladást sugallhat a chlamydia fertőzésre adott válaszként. A reaktív ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél általában csak egyetlen érintett ízület van, például a térd, és ritkán fordul elő ilyen módon. A Lyme-kór endémiás régióiban élő betegeket fel kell kérdezni az erythema migrans előzményeinek előzményeiről, de a Lyme-kór ritkán érinti a kéz és a láb apró ízületeit.

Mi lenne a kezdeti laboratóriumi munka?

Általában teljes vérképet (CBC), átfogó anyagcsere panelt, ESR, CRP, CK és vizeletvizsgálatot rendelnék. Mivel előadása klasszikus a korai RA esetében, reumatoid faktort és anticiklusos citrullinált peptid (anti-CCP) antitestet is kapnék. A metotrexát (MTX) használatára számítva a hepatitis B és C paneleket is rendelhetem az előzetes expozíció szűrésére.

Kezdetben hogyan kezelné a beteg tüneteit?

Bár az RA a legvalószínűbb diagnózis, mégis lehetséges, hogy önkorlátozó vírusos ízületi gyulladása van, mivel tünetei csak 3 hétig vannak jelen. Kezdetben NSAID-val kezeltem gyulladáscsökkentő dózisban, és egy héten át rövid, kismértékű prednizon kúrát adhatok neki, napi 20 mg-tól kezdve. Azt tervezem, hogy 3 hét múlva találkozunk vele.

Mikor kezdné el a reumás betegség kezelését, és milyen teszteket rendelne el?

Az első látogatással már megrendeltem RF-t és anti-CCP-t. Ha a CBC, az átfogó metabolikus panel és a vizeletvizsgálat jelentős rendellenességeket mutat, mint például leukopenia, lymphopenia, súlyos vérszegénység, thrombocytopenia, emelkedett BUN vagy kreatininszint és csökkent eGFR, aktív vizelet üledék vagy proteinuria, akkor aggódnék az SLE miatt, és ANA szűrőt rendelnék.

Ha pozitív, akkor egy ANA panelt rendelnék, amely anti-DNS, anti-Sm, anti-RNP, anti-SSA és anti-SSB, valamint a szérum C3 és C4. Ha a CK emelkedett, akkor általában megismételem, és aldolázt rendelek a gyulladásos myopathia megerősítésére. A szisztémás gyulladás és az RA diagnózisának alátámasztása érdekében az ESR-t vagy a CRP-t vagy mindkettőt meg kell emelni.

A beteg RF titere 1: 1280, és anti-CCP titere is erősen pozitív.

Milyen klinikai következményei vannak ezeknek a megállapításoknak?

Az RF az RA-ban szenvedő betegek 70-80% -ában pozitív, de késői marker lehet, és csak 12–18 hónap elteltével mutathat pozitív eredményt a betegség lefolyása után. Ha gyulladásos ízületi gyulladás esetén pozitív, akkor megerősíti az RA diagnózisát. Rossz szűrővizsgálat, mivel az egészséges emberek 5% -ánál pozitív, és az idős népesség 10% -ánál tapasztalható. Ha a kezdeti RF negatív, de biztos vagyok benne, hogy ez RA, akkor a következő 12-18 hónapban rendszeresen megismételhetem a tesztet, mivel később pozitív lehet. A pozitív RF fokozza az agresszívebb, deformáló ízületi gyulladás kockázatát, és nagyobb a kockázata a betegség más szervekben való részvételének, például a pericarditisnek.

Az anti-CCP (anticiklusos citrullinált peptid) az RA-ban szenvedő betegek körülbelül ugyanolyan százalékánál fordul elő, mint az RF, de ez egy specifikusabb marker, mivel más betegségek (például hepatitis C által kiváltott ízületi gyulladás) esetén nem észlelhető. amely jellemzően RF pozitív, de anti-CCP negatív, különösen a krioglobulinémia hátterében.) Ha magas titer esetén pozitív, az RA agresszívebb formáját jelenti, gyorsan haladva az ízületi károsodásig, a deformitásig és a fogyatékosságig 5-10 éven belül.

Bár RA-ban a két antitest jelentős mértékben átfedi egymást, némelyiknél pozitív RF és anti-CCP egyaránt mutatkozik, érdemes mindkét antitestet megrendelni az RA betegek értékelésében, mivel néhány csak az egyik antitesttel lesz pozitív, a másik ellenanyaggal nem.

A pozitív RF és anti-CCP (kettős pozitív) betegek hajlamosak a legsúlyosabb és legpusztítóbb ízületi gyulladás kialakulására, és őket már a kezdetektől fogva agresszíven kell kezelni DMARD-mal (betegségmódosító reumás gyógyszer).