Egyoldalú arcduzzanat

Aviral Agrawal

Száj- és szájsebészeti osztály, Kalpana Chawala Government Medical College, Karnal, Haryana, India

Virendra Singh

1 Száj- és szájsebészeti osztály, PGIDS, Rohtak, Haryana, India

Pradeep Kumar

1 Száj- és szájsebészeti osztály, PGIDS, Rohtak, Haryana, India

Amrish Bhagol

1 Száj- és szájsebészeti osztály, PGIDS, Rohtak, Haryana, India

Anjali Narwal

2 Orális patológiai osztály, PGIDS, Rohtak, Haryana, India

Ishwar Singh

3 Idegsebészeti Osztály, PGIMS, Rohtak, Haryana, India

Absztrakt

Egy 55 éves férfi beteg a szájüregi és a maxillofacialis sebészet osztályán számolt be arról, hogy az utóbbi 2 hónapban az arc jobb oldalán duzzanat volt. A duzzanat progresszív növekedéséről számolt be. Fájdalom és kényelmetlenség volt jelen az elmúlt 7 napban, fokozott duzzanattal és csökkent szájnyílással. Vizsgálatkor az arc aszimmetrikusnak tűnt, a jobb arcán duzzanat volt, amely kicsi, sima, kupola alakú, és körülbelül 1,5 cm-rel volt a tragus előtt. A bőrfelület normális színű volt. A beteg lázas volt. A szájnyílás 25 mm volt.

BEVEZETÉS

Egy 55 éves férfi az elmúlt 2 hónapban jelentést tett a Száj- és Maxillofacialis Sebészeti Osztályon az arc jobb oldalán fellépő duzzanattal. A duzzanat progresszív növekedéséről számolt be. Nem volt kórelőzményben láz, diszfágia vagy légzési nehézség. A fájdalom és kényelmetlenség az elmúlt 7 napban fokozott duzzanattal és csökkent szájnyílással volt jelen. A kórtörténetben nem volt trauma; más bőrelváltozás nem volt jelen.

Vizsgálatkor az arc aszimmetrikusnak tűnt, a jobb arcán duzzanat volt, amely kicsi, sima, kupola alakú, a tragus előtt körülbelül 1,5 cm-re volt [1. ábra]. A bőrfelület normális színű volt. A beteg lázas volt. A szájnyílás 25 mm volt. Megfelelő szájhigiéné volt, anomáliák nélkül a oropharyngealis vizsgálatban. A duzzanat körül nem mutatkozott gyulladásra utaló jel. A szájüregi lágyrészek normálisak voltak. A bimanual tapintás diffúz, fájdalmas elváltozást mutatott a jobb masszírozó izom régiójában, és a fedő bőr szabad volt. A massza puha, szilárd állagú és sima volt. Nem volt kapcsolódó izgalom vagy ingadozás. Neurológiai hiány nem volt jelen. A nyálfolyás normális volt a jobb Stensen csatornából. Valamennyi hematológiai paraméter a normális határokon belül volt. A nyakvizsgálaton nem voltak tömegek vagy adenopathia.

Rohtak Haryana

Duzzanat a jobb arcrészen

A törekvés negatív volt. A betegnek ortopantomográfiát (OPG) vetettek alá. Az OPG-n nem észleltek odontogén vagy nonodontogén maxilláris vagy mandibularis elváltozásokat. Az ultrahangvizsgálat hipoechoikus elváltozást mutatott ki az arcán. A kontrasztos mágneses rezonancia képalkotást (MRI) elvégeztük, amely jól meghatározott, fokozódó lágyrész tömeges elváltozást mutatott a jobb mandibularis ramus és az alsó temporalis izom elõtt, enyhe környezõ gyulladásos és ödémás változásokkal [2. ábra].

Koronális rövid T1 inverzió helyreállítás/T2-súlyozott kép, amely a mediális és laterális pterygoid izmok között (a mandibula idege mentén) egy jól meghatározott tömeget mutat a jobb oldalon, amely hiperintenzív

MEGKÜLÖNBÖZTETŐ DIAGNÓZIS

Az arcelváltozások leggyakoribb duzzanata a tályog, a lipómák, a nyálmirigy daganatok, a lymphadenopathia és a ciszták diagnosztizálása lehet. Az izmos eredetű daganatok szintén megfontolandóak a rágóizmok szoros közelítése és bevonása miatt. Mivel ez az elváltozás lassan növekedett, valószínűleg jóindulatú elváltozásnak gondolták.

Az odontogén fertőzés és a tályog az első diagnózis az akut megjelenés és olyan tünetek miatt, mint a fájdalom, a duzzanat és a szájnyílás csökkenése. Klinikailag a beteg intraorális vizsgálata negatív volt a carious elváltozás és a pulpális patózis szempontjából, és jó szájhigiéniát tárt fel. Az elvégzett panorámás röntgenfelvétel nem volt meggyőző. A beteg lázas volt, és rosszulléte nem volt. A beteg története azt mutatta, hogy a duzzanat lassan növekszik. Így a tályogot, amelyet először a differenciáldiagnosztika listájára tettek, lefelé tolta, ha nem volt kizárva.

A lipómák az érett zsírszövet jóindulatú daganata. A fej és a nyak régiójában a leggyakoribb mesenchymalis eredetű daganat. Ezek általában puhák és felszínesek, de ha infiltratívak, teljesen intramuszkulárisan létezhetnek. [1] Az MRI kizárta ezt a diagnózist, mert a lipómáknak magas volt a jelintenzitásuk mind a T1, mind a T2 súlyozott képeken. [2] Betegünknél az MRI alacsony jelintenzitást mutatott a T1-súlyozott képeken és magas jelet a T2-súlyozott képeken.

Bármely akut betegség, amelynek duzzanata van az arccal, fájdalom és mozgáskorlátozás, a nyálmirigyek gyulladásos elváltozásainak diagnosztizálásához vezet, mint például a mumpsz vagy a sialolithiasis miatt másodlagos akut bakteriális parotitis. A duzzanat és a normál hematológiai értékek két hónapos kórelőzménye nem ért egyet a fültőmirigy gyulladásos elváltozásának valószínűségével.

A kiegészítő parotid mirigy a fő parotid mirigytől elválasztott nyálszövet. A kiegészítő fültőmirigy az egyének 21–61% -ában létezik. A kiegészítő parotidumor megjelenése azonban ritka, a jelentett gyakorisága az összes parotidmirigy-daganat 1–7,7% -a. [3] A pleomorf adenoma a leggyakoribb jóindulatú daganat, a mucoepidermoid carcinoma pedig a leggyakoribb rosszindulatú daganat. [4] Klinikailag a pleomorphicus adenoma leggyakrabban tünetmentes duzzanatként jelentkezik, és ez összhangban volt a beteg első kórelőzményével, de nem éri el a vizsgálat során feltüntetett gyulladás fókuszát.

A nyirokcsomók reaktív hiperpláziája gyakran a buccalis vagy az arc nyirokcsomóiban figyelhető meg, amelyek a masszírozó izom elülső határánál találhatók. [5] A limfadenopathia szubaszméteres tályoggá válhat, amely olyan tüneteket okoz, mint a trismus és az arc érzékenysége. Nagy jelintenzitást mutat a T2-súlyozott képeken.

A nyirokcsomó régiójában fokozatosan növekvő duzzanat felveti a lymphoma gyanúját. A Hodgkin-limfómának bimodális megjelenése van, egyik csúcsa 15–35 éves kor körül, másik csúcsa pedig 50 éves kor után. [6,7] Klinikailag tünetmentesen, lassan növekvő tömegként jelenhet meg, és összefüggésbe hozható olyan szisztémás jelekkel, mint pl. mint fogyás, korai fáradtság és láz. A non-Hodgkin-limfóma általában az oldalsó nyak duzzadásával jár. Előfordulása az életkor előrehaladtával növekszik. [6,7,8] A beteg hematológiai vizsgálata és az MRI-n bemutatott előadás nem mutatott nyirokcsomó-kapcsolatot. Így ez a differenciál listánk alatt volt.

A cisztaszerű cysticercosis (kódolt lárvák) izom- és szubkután szövetet érinthet. [9] Általában évekig tünetmentesek maradnak, de fájdalmat okozhatnak a lárvák elpusztulásakor kialakuló gyulladásos válasz miatt. Általában ezek a betegek parazita fertőzés miatt eozinofiliában szenvednek. Ezek a jellemzők nem voltak betegeinknél.

Az izomdaganatok, például a leiomyoma és a leiomyosarcoma ritkák a szájüregben. Ezek a daganatok leginkább a hasüreg izomrétegében jelentkeznek. A szakirodalom nemrégiben készült áttekintése során 139 leiomyomáról és 68 szájüregi és garati leiomyosarcomáról számoltak be [10].

A Leiomyosarcoma fájdalommal és duzzanattal jár. A csúcs előfordulási aránya jóindulatú daganatok esetében 40–49 év, rosszindulatú elváltozások esetén 50–59 év volt, a hím nőknél túlsúlyban voltak. Neurogén daganatok, például neurofibroma és schwannoma is bekerültek a differenciálba, mivel a fej és a nyak régiójának szinte minden anatómiai helyén leírtak. De ezek általában az élet második és harmadik évtizedében láthatók.

DIAGNOSZTIKA ÉS KEZELÉS

A páciens beleegyezését adta általános altatásban végzett excíziós biopsziához. A javasolt kezelés magában foglalta az elváltozás 18 g-os tűvel történő aspirálását és az altatásban végzett exterior biopsziát transzorális megközelítéssel. Az elváltozást nehézségek nélkül eltávolították. A követési időszak (1 év) eseménytelen volt [ábrák [3., 3. és 4. ábra 4].

Egyéves utólagos fénykép, amely nem mutat duzzanatot az arcon

A koronális T1-súlyozott kontrasztos kép 1 évvel a műtét után, amelyen nincs tömeg és normál izomzat

PATOLÓGIAI DIAGNÓZIS

A beküldött szövet hipercelluláris stromát mutatott, az intercelluláris rostok párhuzamos elrendezésű területekkel. A stromában lévő tumorsejtek orsó alakúak voltak, szálakkal tarkítva, sápadt elrendezést képezve. Számos területen látható a Verocay testekre utaló hyalinszerű struktúrák [5. ábra].

Orsó alakú daganatos sejtek halvány elrendezésben, Verocay testek jelenlétében (H és E, × 10)

VITA

A Schwannomáról először Verocay számolt be 1910-ben, és ezt a jóindulatú neurogén daganatot neurinomának nevezte. [11] Ezek neurilemmoma, neurinoma, perineurális fibroblastoma néven is ismertek [12,13,14] és lassan növő, kapszulázott jóindulatú daganatok, amelyek a myelinizált idegrostokat felölelő hüvelysejtekből származnak.

A hímeket és a nőket egyaránt érintik a neurilemomák. Quintarelli úgy véli, hogy a hímek gyakoribbak, mint a nők. Vannak más szerzők, akik szerint a nőstények hajlamosabbak ezeknek a daganatoknak a kialakulására. Ezek a daganatok bármely életkorban előfordulhatnak, de gyakran az élet második és harmadik évtizedében tapasztalhatók. [13,14,15,16,17] Betegünk férfi volt, és élete ötödik évtizedében. Ezek a daganatok általában jól meghatározottak és szilárdak. A nagy elváltozások lágy és ingadozó tömegként jelentkezhetnek. Jellemzően tünetmentesek és lassan megnőnek, amíg funkcionális vagy esztétikai korlátokat nem okoznak. Jelen esetben a duzzanat puha vagy szilárd állagú volt, és lassan nőtt, és funkcionális és esztétikus visszatartáshoz vezetett.

A fej és a nyak schwannomáiban leggyakrabban érintett idegek a vagus és a nyaki szimpatikus lánc. [18] A trigeminus schwannomákat ritkán látják, és általában nagy tömegben fordulnak elő a diagnózis késleltetése és ezért a műtéti kezelés miatt. [19] Úgy gondoljuk, hogy esetünkben a tumor a terminális trigeminus ágból származott, mivel nem volt arcideg paresztézia, és a tumor kivágása után nem volt motoros vagy szenzoros funkcionális fogyatékosság.

Szövettanilag sok schwannoma-változatot írtak le, köztük közönséges, mirigyes, plexiform, sejtes, epithelioid, melanotikus és ősi schwannomákat. [20] A schwannoma mikroszkópos portréja megkülönböztethető, és alig lehet összetéveszteni más elváltozásokéval. A Schwannomák egylobuláris tömegek, amelyeket epineurium és maradék idegrostok kapszulája zár el, gyakran a neoplazma pereme a perifériás ideghez kapcsolódik. A tumor magja két sejtminta keverékéből áll, Antoni A és Antoni B [11,12,13,14,15,16,17,21,22,23,24] Az Antoni A területek kompakt gyűjtemények orsósejtek csomókba vagy fasciculákba rendeződött sodrott magokkal. Rendkívül differenciált területeken előfordulhat nukleáris fakulás és a Verocay-testek képződése, amelyek két sor mag elrendezésével és az ovális formát öltő sejtfolyamatokkal jönnek létre. Az Antoni B variáns kevésbé sejtes és kevésbé szervezett, a degenerált Antoni A területeket képviseli, amelyek véletlenszerűen elrendezett orsó- vagy ovális sejtekből állnak a myxoidon belül, laza textúrájú, hipocelluláris mátrixban, amelyet mikrociszták, gyulladásos sejtek és finom kollagén rostok tarkítanak. [11,12,13, 14,15,16,17,21,22,23,24]

A tumor immunhisztokémiai vizsgálata pozitív eredményeket mutathat az S100 antigénnel. [13,21,22,23] Ebben az esetben a szövettani elemzés az Antoni A mintázatának többségét mutatta ki, kiemelkedő nukleáris fakulással és a Verocay testek képződésével, bár kevés gyér területek mutatták az Antoni B mintát is.

Az ókori neurilemmoma jóindulatú degeneratív változásokat mutat egy klasszikus neurilemmomában, amelyek egy bizonyos idő alatt zajlanak le. Ez a változás cisztás, myxoid, ödémás és fibrotikus területeket, vaszkuláris rendellenességeket és atípusos sejteket foglal magában pleomorf magokkal. Az ókori neurilemmoma jóindulatú idegi neoplazmához hasonlóan viselkedik. [21,24]

A sejtes schwannoma mikroszkópos vizsgálat alapján osztályozott. A sejtes schwannoma mikroszkópos diagnózisának támogatása immunfestéssel érhető el. A klasszikus schwannomától a megnövekedett cellularitással, a nukleáris pleomorfizmussal és a hiperkromatizmussal, a Verocay testek hiányával és a gyakran magasabb mitotikus aktivitással különbözik [25]. A jelen eset klasszikus schwannoma volt.

Asaumi és mtsai. [26] tanulmányukban ismertetett ultrahangvizsgálat, komputertomográfia és MRI hasznos lehet a diagnosztikai és kezelési eszközökben, a daganat margóinak becslésében és a környező struktúrákba való infiltráció meghatározásában. Az MRI különösen hasznos volt a kapszulázott tömeg belső jellemzőinek megmutatásában. Annak ellenére, hogy a lágyrész-schwannomáknak nincsenek hasznos röntgen megállapításai, ritkán intrabonyás (centrális) schwannoma esetén a sima filmradiográfia szerepét értékelni kell a helyek ellenőrzésében és a kiterjedés meghatározásában. [17,27]

A műtéti kivágás a választott kezelés. A megfelelő műtéti megközelítést a daganat helye és terjedésének mértéke határozza meg. A be nem kapszulázott formához szükség van a normál szövet tartalékára, és a normális működés megőrzése érdekében gondos elválasztás is szükséges az érintett idegtől. [14,17,24,28] Kiújulás [11,12,13,14,15,16,17,21, 22,23,24] és a jóindulatú schwannoma rosszindulatú transzformációja ritka. [29,30] Jelen esetben az ideggel való kapcsolat nem volt látható, a tömeg jól be volt kapszulázva, és a kiváló prognózis mellett teljesen kimetszhető volt. . Az arcrégió duzzanata a páciens által okozott gyakori tünetek egyike, és sokféle patológiát tartalmaz. A kezelés sikerének kulcsa a daganat specifikus eredetének meghatározása, kiterjedésének meghatározása és az összes megbetegedett szövet trigeminus schwannoma teljes eltávolítása, bár ebben a régióban ritka a differenciáldiagnózis.

Nyilatkozat a beteg beleegyezéséről

A szerzők igazolják, hogy megszerezték az összes megfelelő beteg beleegyező nyomtatványt. A beteg (ek) abban a formában megadta hozzájárulását, hogy képei és egyéb klinikai információi naplóba kerüljenek. A betegek megértik, hogy nevüket és kezdőbetűiket nem teszik közzé, és megfelelő erőfeszítéseket tesznek identitásuk elrejtésére, de az anonimitás nem garantálható.