Ekcéma patofiziológiája

Frissítve: 2013. május
Eredetileg: 2007. október
Felülvizsgálta: MD, Mario Sánchez-Borges

Prof. Dr. Ulf Darsow

Prof. Dr. Kilian Eyerich

Prof. Dr. Dr. Johannes Ring Dermatology and Allergy Biederstein, München Technische Universität
München, Németország

Az ekcéma (E) (más néven atópiás dermatitisz (AD)) gyulladásos, krónikusan visszatérő, nem fertőző és rendkívül viszkető bőrbetegség. A betegség patogeneziséről folytatott vitát tükrözik a különböző elnevezések ("prurigo Besnier", "neurodermitis", "endogén ekcéma" stb.). Az atópia feltűnően gyakori megállapítás ezeknél a betegeknél. Az Európai Allergológiai és Klinikai Immunológiai Akadémia (EAACI) Nómenklatúra Munkacsoportja javasolta az atópiás ekcéma/dermatitis szindróma (AEDS) kifejezést erre a betegségre, mivel az IgE nem minden beteg esetében előfeltétel. Az Allergia Világszervezet 2003. évi nómenklatúrájának munkacsoportja azt javasolta, hogy a dermatitis ernyő alatt az ekcéma legyen az elfogadott kifejezés az atópiás ekcéma/dermatitisz szindróma (AEDS) átmeneti kifejezés helyettesítésére. Az atópiás ekcéma ekcéma, kimutatható IgE asszociációval

Epidemiológia és osztályozás

2-5% -os gyakorisággal (gyermekeknél és fiatal felnőtteknél kb. 10%) az atópiás ekcéma az egyik leggyakrabban észlelhető dermatózis. Az "atópiás betegségek" E, az allergiás bronchiális asztma és az allergiás rhinokonjunktivitisz ismertek. Különböző csoportok javaslatot tettek egy többtényezős tulajdonságra, több kromoszómán található génlókuszokkal. Az AE konkordanciája monzigóta ikreknél 75-85%, dizygotikus ikreknél 30%. A genetikai hajlam immunológiai és szerv-specifikus módon fejti ki hatásait. Ezenkívül a környezeti tényezők is hozzájárulhatnak az allergia kialakulásának fokozásához vagy csökkentéséhez. Az első és legfontosabb lépés az allergénnek való kitettség. A genetikai érzékenység hosszú és gyakran hiányos progresszióját az IgE által közvetített túlérzékenységen keresztül a bőr és a nyálkahártya hiperreaktivitására, végül egy allergiás betegség megnyilvánulásait a környezeti tényezők modulálják.

Sok ekcémás betegben az IgE által közvetített allergiás reakciók kórélettani szerepet játszanak. Vannak azonban olyan betegek is, akiknél a nem specifikus tényezők, például az irritáló hatások vagy a pszichoszomatikus befolyásolás tűnik kiemelt jelentőségűnek. Az E. betegségben szenvedő betegeknél ezért gondosan kell diagnosztizálni az allergiát. Az adott allergiás szenzibilizáció klinikai jelentőségét minden egyes esetben értékelni kell.

Tünetek és jelek, differenciáldiagnózis

Gyakran a „bölcsősapkának” nevezett klinikai tünetekkel kezdődik az élet első 8–12 hete után, a betegség a kisgyermekek karjainak és lábainak arcára, illetve nyújtó oldalára terjed, kiterjedt szivárgást és kérget mutatva. Később kialakul a tipikus preferenciális mintázat a hajlatok, a nyak és a kéz ekcémás bőrelváltozásával, amelyet száraz bőr kísér, szubjektív benyomásként és mérhető transzepidermális vízvesztésként. A lichenifikáció karcolás és dörzsölés eredménye, és felnőtteknél ez is kiváltott csomókat eredményezhet, az E. "prurigo formája". Az új exacerbációk gyakran nyilvánvaló tünetek nélkül kezdődnek, kivéve a fokozott viszketést (néha lokalizálódva). Ezt követi az erythema, a papulák és az infiltráció. Az akut E-t hisztopatológiailag acanthosis, hyperkeratosis, parakeratosis, spongiosis, exocytosis és ritka lymphohistiocytás infiltrátum jellemzi. A krónikus lichenifikált elváltozások acanthosisot, hyperkeratosist, parakeratosist, sűrű dermális mononukleáris infiltrátumot, a hízósejtek és a kapillárisok számának növekedését, a kapilláris falak megnagyobbodását endotheliális hyperplasiaval és fibrózist mutatják. Ezek a jellemzők azonban nem specifikusak E.-re. Ennek megfelelően a különböző eredetű ekcémás kiütések jelentik az E fő differenciáldiagnózisát.

Mivel a betegségre nincs specifikus laboratóriumi marker, a stigmatáknak és az E minimális megnyilvánulásainak diagnosztikai jelentősége van. A klinikai diagnózis megállapítható az 1. táblázatban felsorolt négy kritérium megtalálásával.

Okok és kórélettan

Az E a genetikai hajlam, a környezeti tényezők és az immunrendszer diszregulációjának összetett kölcsönhatásain alapul. Az E klinikai jellemzőit nagyrészt két fő jellemző magyarázza:

Zavart epidermális gát

A mélyen megzavart epidermális gát száraz bőrhöz vezet egyrészt a magas transzepidermális vízveszteség következtében, másrészt fokozza az irritáló anyagok és allergének behatolását a bőrbe. Az epidermális gát megszakadását olyan genetikai változások okozhatják, mint például a filaggrin gén nullmutációi, amelyek erősen hajlamosak az E vagy az ichthyosis kialakulására. A filaggrin a stratum corneum felső rétegeiben expresszálódik, és az epidermális differenciálódási komplexben (EDC) van kódolva. Az EDC más génjei, például a hornerin is társulhatnak az E kialakulásához.

A genetikai meghatározás mellett az epidermális gát funkció az immunrendszertől is függ. Kimutatták, hogy a Th2 citokinek, mint például az IL-4, gátolják a filaggrin és az S100 fehérjék expresszióját, és ezáltal rontják az epidermális gátat. A mechanikus (karcolásos) vagy fizikai (forró víz, UV-sugárzás, izzadás) irritáció tovább gyengíti az epidermális gátat.

Eltérő immunválasz, allergia és károsodott veleszületett immunitás

Az E-t általában a Th2 által dominált immunválasz jellemzi mind a bőrben, mind a keringésben. Ez különösen igaz az atópiás E-re (korábban extrinsic atopic E-nek hívták), de más típusú E-kre is, például a nem atópiás E-re (korábban intrinsic atopikus E-re), az allergiás kontakt dermatitiszre, valamint a nummularis vagy dishidrotikus E. részben genetikai hajlam (pl. mutációk az IgE-receptorban vagy a Th2-induktor TSLP) és/vagy az immunreakciót kiváltó antigén jellege alapján. Egyre több bizonyíték utal arra, hogy például a pollen eredetű kis molekulatömegű anyagok elősegítik a Th2 immunválaszt.

A limfoid szövetben a Th2 sejtek IgE antitestek termelését indukálják a plazma sejtek által. A megnövekedett teljes és allergénspecifikus IgE az atópiás E tipikus jellemzője, még akkor is, ha a felnőttkori E. esetek többségében valószínűleg nem közvetlenül kapcsolódik az E fejlődéséhez. Ezzel szemben az élelmiszer-allergén-specifikus IgE-vel járó I. típusú allergiás reakciók rendszeresen okoznak kisgyermekek súlyosbodása. A leggyakoribb allergének a tej, a tojás, a földimogyoró, a szója és a gabonafélék. Ezek az allergiák általában iskolai életkorban vesznek el. Felnőtteknél az E betegek egy alcsoportja súlyosbodással is reagálhat egyes allergénekre, leggyakrabban olyan aeroallergénekre, mint a házi poratka vagy a pollen. Az atópiás tapasz teszt segíthet a betegek azonosításában.

Az ismert allergia által vezérelt exacerbációval járó E betegeknek általában kerülniük vagy csökkenteniük kell a kiváltó anyagokkal való érintkezést. Ezzel szemben egyelőre nincs bizonyíték arra, hogy a nem szenzibilizált E betegek részesülnének az elsődleges megelőzésben (pl. Diéta terhesség alatt vagy kora gyermekkorban).

A bőrben a Th2 sejtek gyulladásos reakciót indukálnak a hízósejtek és az eozinofil granulociták részvételével. Fontos, hogy a Th2 citokinek, mint például az IL-4, az IL-5 és az IL-13, gátolják a hámsejtek megfelelő veleszületett immunválaszának indukcióját. Éppen ezért az E betegeknél kisebb mennyiségű antimikrobiális peptid van a bőrön, mint például a pikkelysömörben szenvedő betegeknél. A csökkent veleszületett immunitás megmagyarázza, hogy miért szinte minden E-beteg bőrét gyarmatosítják a Staphylococcus aureus. A staphyloccusok száma és az E súlyossága összefüggésben van, valószínűleg az exotoxinok, például a staphylococcus enterotoxin A/B felszabadulása miatt. Az E bőrön más mikroorganizmusokat is, például a Malassezia furfur élesztőt (korábban Pityrosporum ovale vagy orbiculare néven) vagy a Molluscum contagiosum vírust észlelnek rendszeresen. A herpes simplex vírus (E herpeticum) elsődleges fertőzései gyakran atópiás E betegeknél súlyosak és kórházi kezelést igényelnek.

Az epidermális immunitás csökkentése mellett a Th2 sejtek tovább csökkentik az epidermális gát funkcióját az EDC-hez tartozó gének (pl. Filaggrin) gátlásával.

Míg az akut E elváltozásokat a Th2 sejtek túlnyomó része beszivárog, a krónikusabb elváltozásokat a Th1, Th2 és Th22 sejtek szélesebb immunválasza jellemzi. Ennek a megfigyelésnek megfelelően az akut versus krónikus E klinikai jellemzői feltűnően különböznek, de az E minden szakaszában folyamatosan megfigyelhető a csökkent bőrfelszínes epidermális gát funkció és az extracelluláris mikroorganizmusokkal való kolonizáció.

A patológia társfaktorai: irritáló és pszichoneuroimmunológia

A csökkent epidermális gát funkciójú száraz bőr a bőr nem specifikus túlérzékenységét okozza mindenféle irritáló tényező iránt. Ez irritáló hatású anyagokat (pl. Citrusfélék, durva gyapjú ruházat, dohányfüst) és fizikai tényezőket (izzadás, hideg, meleg, kiterjedt mosás) foglal magában.

Kétségtelen, hogy a pszichológia nagyban befolyásolja az E-t, és a legtöbb beteg szerint a stressz a betegség súlyosbodását eredményezi. A pszichoneuroimmunológia területe gyorsan fejlődik, és a kezdeti elméletek a hízósejtek, a neuropeptidek és az idegrostok funkcionális és morfológiai kölcsönhatásáról számolnak be. Az is ismert, hogy a legtöbb E-beteg kevésbé reagál a β-adrenergre, inkább az α-adrenerg vagy kolinerg ingerekre, ami részben magyarázza a bőr mechanikai provokációja után megfigyelt fehér dermográfiát.

Jelenleg vita folyik arról, hogy a pszichiátriai és/o pszichoszomatikus betegségek társulnak-e E-vel. Míg az első tanulmányok összefüggést jelentettek a gyermekek figyelemhiányos hiperaktivitási rendellenességeivel, a jelenlegi koncepció azt feltételezi, hogy a gyermekek koncentrációs problémái másodlagos jellegűek lehetnek a tartós és agonizáló következmények következtében. viszketés és alvásvesztés. A viszketés és a társadalmi megbélyegzés szintén két fő magyarázat arra, hogy az E betegek miért szenvednek jelentősen romlott életminőségben.

Fokozott IgE termelés, allergia szerepe

Az AE-ben szenvedő felnőtt betegek többségében IgE antitesteket és pozitív Atopy Patch tesztet találtak. A gyulladásos infiltrátum az AE elváltozásokban főként CD4 + T limfocitákból áll, és a betegség aktivitásával összefüggést mutathat az aktivált és nem aktivált CD4 + sejtek aránya. A korai elváltozásokban a Th2 sejtek vannak túlsúlyban, később a krónikusabb fázisban a Th1 sejtek dominálnak.

Az E-t a többi allergiás betegségnél jobban jellemzi a megnövekedett szérum IgE-szint. A T-sejtek nagy szerepet játszanak az IgE termelés szabályozásában. Az IL-4, IL-5 és IL-13 citokineket szekretáló Th2 altípus a legfontosabb, az MHC-II és T-sejt receptorokon keresztül, valamint ko-stimuláló molekulákkal izotípusváltást indukál a B-sejtekben, hogy IgE-t termeljen. . Míg a Th2 reakciók döntő fontosságúak a reakciók kiváltásában, krónikus bőrelváltozásoknál Th1 reakcióminták figyelhetők meg.

Sejt által közvetített diszfunkció

Mivel az E-ben szenvedő betegek hajlamosak különféle gombás, vírusos vagy bakteriális eredetű fertőző betegségek kialakulására, mint például kandidózis, E herpeticum (Kaposi varicelliformis kitörés) vagy staphylococcus impetigo, gyanús sejtes immunrendszer gyanúja merült fel. Mindazonáltal megkérdőjelezték a T-sejtek által közvetített kontaktallergia alacsonyabb prevalenciájának hipotézisét E-ben. Az E-betegeknél nagyobb a kontaktallergia előfordulási aránya, mint egy normál populációban. Inkább ezek a betegek más kontakt allergén spektrumot mutatnak, mint az atópiás alkat hiánya (a fémallergia gyakoribb; a lanolin, az illat stb. Ritkábban fordul elő).

Autonóm idegrendszer diszregulációja

Különböző farmakológiai ingerekre reagálva az E-ben szenvedő betegek jelentős része csökkent α-adrenerg és fokozott β-adrenerg vagy kolinerg reaktivitást mutat. Klinikailag a fehér dermatográfia és néhány pszichoszomatikus interakció részben magyarázható ezzel az egyensúlyhiánnyal, amely megfelelő stimuláció után a vazoaktív mediátorok, például a hisztamin és a leukotriének fokozott felszabadulását is előidézi.

Élelmiszerallergia és egyéb nem allergiás túlérzékenység

Élelmiszerallergiás betegek ételeiben az atópiás E súlyosbodásáról többször is beszámoltak, az esetek döntő többségét gyermekeknél tapasztalták. Ezt figyelembe kell venni az E kezelésében, ha a kórelőzményben ételallergia van, vagy ha a hagyományos kezelési intézkedések hatástalanok. Míg az IgE által közvetített reakciók a leggyakoribbak, az élelmiszer-adalékanyagokkal szembeni nem immunológiai túlérzékenységi reakciók egyes esetekben súlyosbíthatják az AE-t is. Meg kell állapítani a feltételezett ételallergia megfelelő diagnózisát.

Aeroallergének

Egyes atópiás E-ben szenvedő betegek bizonyos aeroallergénekkel, például házi por atkával, virágporral vagy állati szőrrel való érintkezés után bőrelváltozásuk súlyosbodását szenvedik, és a megfelelő elkerülési stratégiák alkalmazása után javulnak. Bizonyos betegeknél az E bőrelváltozások kiválthatók epicutan tapasz teszteléssel aeroallergénekkel, pl. házi poratka. Ehhez a vizsgálati eljáráshoz az "atópiás patch teszt" (APT) kifejezést javasolták.

Bőrkorlát

A száraz, hámló bőrön megjelenő E gyulladásos elváltozások klinikai megjelenése a bőrsorompó funkció károsodására utal. A fokozott transzepidermális vízveszteség (TEWL) és a csökkentett felszíni víztartalom olyan fizikai paraméterek, amelyek közvetlenül tükrözik ezt a károsodott gátfunkciót. A gátfunkciót a corneum tartja fenn, amely folytonos lapot képez váltakozó squamae-ból, amelyek fehérjékkel dúsított corneocyták vannak beágyazva egy sejtközi mátrixba, és főleg nem poláris lipidekből állnak, amelyek lamellás lapként fejlődtek ki. Még az E betegek bevonatlan bőrére is jellemzőek a bőrfelszín lipidösszetételének egyértelmű különbségei, különösen a ceramid frakcióban.

Mikrobiális kolonizáció

Az E-ben szenvedő betegek egy részénél mély változások következnek be a bőrflórában, és felismerik a mikrobiális szervezetek kórokozó jelentőségét. Ezek közül úgy tűnik, hogy a Malassezia furfur és a Staphylococcus aureus játszik nagy szerepet. Az S. Aureus felelős az E ismert, nagyon imputigén E-nek nevezett komplikációjáért, amely szisztémás antibakteriális kezelést igényel, és ezen felül a S. aureus tartós allergénként is stimulálhatja az IgE-antitest termelést, vagy irritálhatja az gyulladásos hatás az atópiás bőr kolonizálásakor. A gyulladásos reakciót enterotoxin termelés okozhatja, esetleg szuperantigén hatással. Az E-ben szenvedő betegekből tenyésztett S. aureus izolátumok több mint 50% -a képes előállítani ezeket az enterotoxinokat. Úgy gondolják, hogy a sztafilokokális szuperantigének az epidermiszen belül felszabadulva jelentős immunstimulációt okoznak. Bebizonyosodott, hogy a staphylococcus enterotoxin B ép dermatitist vált ki ép normál vagy intakt atópiás bőrön. Valószínű, hogy a csökkent veleszületett immunválaszok, például az antimikrobiális peptidek, például a defenzinek csökkent képződése, fokozott mikrobiális kolonizációt eredményeznek.

Pszichoszomatikus tényezők

A viszketés súlyosságát E-ben leírták úgy, hogy az közvetlenül összefügg a depressziós tünetek súlyosságával. A lichenifikált bőrterületeken fellépő fokozott viszketés és izzadás, érzelmi ingerek nyomán, pszichofiziológiai módszerekkel rögzíthető. A szülő-gyermek kapcsolatok vizsgálata különböző érzelmi reakciókat mutatott ki a beteg gyermekektől, összehasonlítva a kontrollokkal. Különböző kutatók számoltak be arról, hogy az E-ben szenvedő betegek személyiségi kérdőívjein megnövekedett a "félelem pontszám". Bizonytalan, hogy ezek a megállapítások befolyásolják-e az E etiológiáját, mivel ezek a krónikus betegségekkel való megbirkózás elhúzódó folyamatából is származhatnak, amelyet a beteg és családja tapasztal. Kimutatták, hogy a stresszes érzelmi események megelőzik az E tünetek romlását, és nem követik őket. A szülők partneri konfliktushelyzetei az utódokban az E-vel kapcsolatos magasabb kockázattal járnak. A pszichoneuroimmunológia területén végzett további vizsgálatok rávilágíthatnak az ellentmondásos eredmények okaira.

Az ekcéma betegkezelésének koncepciója a betegképzésen alapul, amelynek célja az orvos és a beteg közötti állandó együttműködés elérése e krónikus betegség kezelésében, valamint az ekcéma pszichológiai vonatkozásainak kezelése. Az "ekcéma iskola" programokat sok országban sikeresen bevezették.

A tüneti kezelés magában foglalja a bőrpuhító szerek gyakori alkalmazását a zavart epidermális gát helyreállítására, olajfürdőket és hidratáló szerek, például karbamid, helyi alkalmazását. A gyulladáscsökkentő kezelés helyi szteroidokat és kalcineurin-gátlókat, antiszeptikumokat, akut esetekben nedves burkolatú kötéseket és orális antihisztaminokat használ. Az UV-terápia, különösen a hosszú hullámú UVA-modalitás, sok beteg számára hasznosnak bizonyult. Ha szükséges, helyi gombaellenes kezelést (fej- és nyaki dermatitis esetén) vagy szisztémás antibiotikumokat is alkalmaznak (az impetiginizáció kezelésére). Súlyos esetekben szisztémás immunszuppresszív szerek, például ciklosporin alkalmazása javasolt.

Az atópiás betegségek által veszélyeztetett gyermekek elsődleges megelőzésére vonatkozó ajánlások legfeljebb 4 hónapos szoptatást és a szilárd ételek késői bevezetését javasolják. Az irányelvek az allergének (pl. Atkák, háziállatok) kerülését javasolják, bár ez a vita területe. Nyilvánvaló E esetén a meghatározott tényezőket el kell kerülni, vagy specifikus allergénelkerülési stratégiákat lehet alkalmazni (pl. Étrend megváltoztatása, ágynemű beágyazása a házi poratka allergén ellen, háziállatok eltávolítása otthonról, klímaterápia tengerszinten vagy nagy magasságban stb.). A hajlamos betegek bőrének kiszáradásának megelőzése krémekkel és bőrpuhító szerekkel hasznos a visszaeső betegségek elleni védelemben. A gyulladáscsökkentő topikális szerek (szteroidok, kalcineurin-inhibitorok) időszakos alkalmazásával történő farmakológiai megelőzés vita tárgyát képezi, és a jövőben lehetőség lehet erre.

Ring, J, Ruzicka, T, Przybilla B (Eds). Az atópiás ekcéma kézikönyve, 2. kiadás, Springer, Berlin, New York (2006)