Életmódbeli beavatkozások krónikus köszvény esetén

Absztrakt

Háttér

Bár az életmódbeli beavatkozásokat általában ajánlják a krónikus köszvényes betegek kezelésében, a vizsgálati adatokból származó bizonyítékokat azok előnyeire és biztonságosságára vonatkozóan korábban nem vizsgálták szisztematikus áttekintésben.

Célkitűzések

Ennek a szisztematikus felülvizsgálatnak az volt a célja, hogy értékelje az életmódbeli beavatkozások előnyeit és biztonságát a krónikus köszvényes betegek kezelésében.

Keresési módszerek

2013. április 5-én kutatásokat kerestünk a Cochrane Controlled Trials Central Register (CENTRAL), a MEDLINE és az EMBASE között. Megkerestük a 2010 és 2011 közötti American Reumatológiai Főiskola (ACR) és az Európai Liga a Reuma ellen (EULAR) kivonatait is, és kézi kutatást végeztünk. a mellékelt cikkek hivatkozási listája.

Kiválasztási feltételek

A vizsgálatokat akkor vonták be, ha randomizált vagy kvázi randomizált kontrollált vizsgálatok (RCT vagy CCT) voltak, amelyek az életmódbeli beavatkozásokat hasonlították össze egy másik terápiával (aktív vagy placebo) krónikus köszvényes betegeknél. Érdekes eredmények a köszvényes roham gyakoriságának, az ízületi fájdalomnak, a szérum urátszintnek, a tophus méretének, a funkciónak, az életminőségnek és a káros hatásoknak a változásai voltak.

Adatgyűjtés és elemzés

Két áttekintő szerző önállóan alkalmazta a The Cochrane Collaboration által ajánlott módszereket a tanulmányok kiválasztására, értékelésére, adatgyűjtésére és szintézisére. A GRADE megközelítéssel értékeltük az egyes eredmények bizonyítékainak minőségét.

Főbb eredmények

A szerzők következtetései

Bár megfigyelések alapján jó bizonyíték áll rendelkezésre a különféle életmódbeli kockázati tényezők és a köszvény kialakulása közötti összefüggésről, véletlenszerű, kontrollált vizsgálatokból kevés kiváló minőségű bizonyíték áll rendelkezésre, amelyek alátámasztják vagy megcáfolják az életmód-módosítások alkalmazását a krónikus betegek kimenetelének javítása érdekében. köszvény.

Egyszerű nyelvű összefoglaló

Életmódbeli beavatkozások krónikus köszvény esetén

A Cochrane-összefoglaló ezen összefoglalója bemutatja, amit a krónikus köszvényes betegek kezelésében az életmód-módosítások hatásáról végzett kutatásból tudhatunk. Ebben a felülvizsgálatban egy tanulmány szerepelt, amely a tejtermékek két komponensével dúsított sovány tejpor (SMP) fogyasztásának előnyeit és biztonságát vizsgálta a szokásos sovány tej- vagy laktózporral összehasonlítva. a köszvényes rohamok gyakoriságának csökkentése három hónapos időszak alatt.

A felülvizsgálat azt mutatja, hogy krónikus köszvényben szenvedőknél:

A szokásos sovány tejhez vagy laktózporhoz képest a GMP-vel és a G600-mal dúsított SMP nem csökkentheti a köszvényes rohamok gyakoriságát, nem javíthatja a fizikai funkciókat, de csökkentheti a fájdalmat. Nem tudjuk, hogy ezek a tejkészítmények fogyasztása javítja-e a tophus méretét (a tophi a köszvényes kristályok lerakódásai általában megtalálhatók a bőrön, az ízületek felületén vagy a porcokban) vagy a vér húgysavszintjét, mivel ezekről nem számoltak be.

Nincs pontos információnk a mellékhatásokról és a szövődményekről. Lehetséges mellékhatások lehetnek hányinger vagy hasmenés.

Mi a köszvény és melyek az életmódbeli beavatkozások?

A köszvény a fájdalmas ízületi gyulladás (ízületi gyulladás) nagyon gyakori formája, amelyet az urátkristályok okoznak, akár az ízületeken belül, akár azok körül. A gyulladás fájdalomhoz, bőrpírhoz és duzzanathoz vezethet az érintett ízületekben, ami megnehezíti a terület érintését vagy mozgatását. Néhány oka annak, hogy az emberek köszvényesek, genetikai felépítésük, túlsúlyuk, bizonyos gyógyszerek (pl. Diuretikumok) bevitele, veseműködési zavarok és életmódbeli szokások, például túlzott mennyiségű alkohol és cukorral édesített italok fogyasztása.

Noha a gyógyszerek a köszvény kezelésének alappillérei, figyelembe véve az egyes életmódbeli kockázati tényezők és a köszvény kialakulásának elismert összefüggését, életmódbeli változások, például fogyás, dohányzás abbahagyása, több testmozgás, több kávé és tejtermék fogyasztása, valamint kevesebb cukorral édesített ital fogyasztása, alkoholos italokat, húst és tenger gyümölcseit általában ajánlják krónikus köszvényeseknek.

A legjobb becslés arról, hogy mi történik a köszvényesekkel, akik dúsított sovány tejport fogyasztanak:

A dúsított sovány tejport fogyasztóknak 3 hónap alatt havi 0,21 kevesebb köszvényes rohama volt (vagy évente 2,5 kevesebb köszvényes roham) .

- A dúsított sovány tejport fogyasztók havonta 0,49 köszvényes rohamot (vagy évente 6 köszvényes rohamot) szenvedtek.

- A szokásos sovány tejport vagy laktózt fogyasztóknak havonta 0,70 köszvényes rohama volt (vagy évente 8 köszvényes rohama).

Visszavonás nemkívánatos események miatt

100-ból további 4 ember, aki dúsított sovány tejport fogyasztott, 3 hónap múlva abbahagyta a kiegészítést (4% -kal több kivonás abszolút változása, 10% -ról 18% -kal több).

- 100-ból 18 felhagyott dúsított sovány tejpor fogyasztásával.

- 100-ból 14 felhagyott a szokásos sovány tejpor vagy laktóz fogyasztásával.

Fájdalom (az alacsonyabb pontszám kevesebb fájdalmat jelent)

Azok az emberek, akik dúsított sovány tejport fogyasztottak, fájdalmukat 1 ponttal alacsonyabbra értékelték a 0–10 pontos fájdalomskálán (10% abszolút javulás; 20% –1% javulás) 3 hónaposan.

- Az emberek, akik dúsított sovány tejport fogyasztottak, fájdalmukat 0,67 pontnak értékelték a 0–10 skálán.

- A szokásos sovány tejport vagy laktózt fogyasztók 1,7 pontra értékelték fájdalmukat a 0-10 skálán.

Fizikai funkció (az alacsonyabb pontszám jobb funkciót jelent)

Azok a személyek, akik dúsított sovány tejport fogyasztottak, 0,03-nál jobb (0,14-től 0,08-ig rosszabb) funkciót értékeltek 0–3 pont skálán (1% abszolút javulás, 5% -os javulás 3% -kal rosszabb) 3 hónaposan.

- Azok, akik dúsított sovány tejport fogyasztottak, 0–3 skálán 0,08 pontnak értékelték funkciójukat.

- Azok az emberek, akik szokásos sovány tejport vagy laktózt fogyasztottak, 0–3 skálán értékelték a funkciójukat 0,11 pontra.

Súlyos nemkívánatos események

100-ból további 1 személy, aki dúsított sovány tejport fogyasztott, súlyos nemkívánatos eseményről számolt be.

- 100-ból 5-en, akik dúsított sovány tejport fogyasztottak, súlyos mellékhatással jártak.

- Normál sovány tejport vagy laktózt fogyasztó 100-ból 4-nek súlyos mellékhatása volt.

A megállapítások összefoglalása

Háttér

Az állapot leírása

A köszvény a krónikus gyulladásos ízületi gyulladás potenciálisan progresszív és gyengítő formája, amelyet a mononátrium-urát kristályainak lerakódása okoz az ízületi folyadékban és más szövetekben (Neogi 2011). Ez a fejlett országokban a felnőttek 1-2% -át érinti (Richette 2010), és jelentős hátrányos hatással lehet az ember életminőségére. Azok a személyek, akik visszatérő rohamokban szenvednek, gyakran fájdalmat és fogyatékosságot szenvednek, csökkent az egészséggel összefüggő életminőség (HRQoL), csökken a termelékenység és nő a morbiditás (Singh 2011a). Úgy tűnik, hogy előfordulása és prevalenciája az utóbbi évtizedekben növekszik (Choi 2005a; Richette 2010). Ennek oka valószínűleg többtényezõs, és potenciálisan a megnövekedett hosszú élettartammal, az elhízás és a metabolikus szindróma emelkedésével, valamint az étkezési szokások és az életmód változásával jár (Choi 2005a; Choi 2005b; Neogi 2011; Richette 2010).

A köszvény kialakulásához kapcsolódó étrendi kockázati tényezők közé tartozik a purinban gazdag ételek (különösen a hús és a tenger gyümölcsei), az etanol (különösen a sör és a szeszes italok) és a fruktóz-édesített italok fokozott étrendi bevitele (Choi 2004a; Choi 2004b; Neogi 2011; Singh 2011b). Ezért az életmód módosítását általában együtt írják elő urátcsökkentő gyógyszerekkel (xantin-oxidáz gátlók, urikozurikus szerek, urikáz szerek) kombinálva, hogy elősegítsék a mononátrium-urát szintjének a szérum telítettségi pont (≤ 0,36 µmol/L vagy 6 mg/dL) a kristályképződés megakadályozására (Neogi 2011; Richette 2010). Ennek célja a hiperurikémia és a vesekő képződésének csökkentése, a kialakult kristálylerakódások feloldódásának elősegítése, valamint a hosszú távon visszatérő köszvényes fellángolások és krónikus arthropathia kockázatának csökkentése (Neogi 2011; Richette 2010).

A beavatkozás leírása

Az életmódbeli beavatkozások, amelyek segíthetnek a krónikus köszvény kezelésében, magukban foglalják a fogyást, a dohányzásról való leszokást, a testmozgást, a megnövekedett kávé- és tejfogyasztást, valamint a fruktóz-édesített italok, az alkoholos italok, a hús- és tenger gyümölcseinek bevitelét (akár elimináció, akár csökkentett bevitel).

Hogyan működhet a beavatkozás

Az olyan életmódbeli beavatkozások, amelyek magukban foglalják a purinban gazdag ételek étrendi bevitelének csökkentését, kifejtik hatásukat azáltal, hogy segítenek csökkenteni az exogén forrásokból nyert purin prekurzorok mennyiségét. Az exogén purin végül hozzájárul a teljes test urátkészletéhez, és hajlamosítja a hiperurikaemia és a köszvény kialakulását (Neogi 2011). A sörfogyasztás az urát prekurzorok, a hipoxantin és a xantin megnövekedett plazmakoncentrációjához kapcsolódik (Dalbeth 2010). Továbbá, az etanol adagolásának hiperurikémiás hatása van, mivel az adenozin-trifoszfát (ATP) nettó lebomlását adenozin-difoszfáttá (ADP) és adenozin-monofoszfáttá (AMP) idézi elő, ami gyorsan húgysavvá bomlik (Choi 2005a). Az ATP az a molekula, amely energiát szolgáltat a sejtek anyagcseréjéhez, és az oxidatív foszforiláció néven ismert biokémiai folyamat révén jön létre (Fauci 2008). A fruktóz-foszforilezés hasonlóan fogyasztja az ATP-t a májban, és a felhalmozódott AMP kísérő katabolizmusa növeli a húgysavtermelést (Choi 2005a; Choi 2010). Ezért várható, hogy a hús, a tenger gyümölcsei, az etanol és a fruktóz fogyasztásának csökkentése elősegítené a hiperurikaemia csökkentését és a krónikus köszvény kialakulásának megakadályozását.

Az elhízás és az inzulinrezisztencia egyaránt társul a hyperuricaemia kialakulásához és a férfiak köszvényeseményének kockázatához. Az elhízás hyperuricaemiát okoz a fokozott uráttermelés és a renális urát kiválasztás csökkenése révén (Choi 2005b). Úgy gondolják, hogy az inzulinrezisztencia károsítja az oxidatív foszforilációt, ami viszont a szisztémás adenozin és a vese urát visszatartásának fokozott szintjéhez vezet (Choi 2005a). A fogyás kimutatta, hogy csökkenti a de novo purin szintézisét. A testmozgás és a fogyás egyaránt ellensúlyozza az elhízás és az inzulinrezisztencia hiperurikémiás hatásait.

A tejfehérjék (kazein, laktalbumin, orotsav) bevitele kimutatták, hogy egészséges egyéneknél urikozurikus hatást fejt ki. A szója és a tej elfogyasztása szintén elősegíti a vese oxipurin kiválasztását, ezáltal csökkentve az uráttermeléshez szükséges prekurzor szubsztrátok elérhetőségét (Choi 2004a; Dalbeth 2010). A kávéfogyasztás számos mechanizmus révén segít csökkenteni a köszvény kockázatát. A koffein (1,3,7-trimetil-xantin) egy metil-xantin, és a xantin-oxidáz kompetitív inhibitoraként működik. Az allopurinol hatását utánozva ez gátolja a húgysav endogén szintézisét. Ezenkívül a koffein elősegíti a fogyást a termogenezis és az energiafelhasználás stimulálása révén. A nagyobb hosszú távú kávéfogyasztás hozzájárul a szérum inzulinszint csökkentéséhez és az inzulinrezisztencia csökkentéséhez is (Choi 2007).

Miért fontos ezt a felülvizsgálatot elvégezni?

Annak ellenére, hogy az életmódbeli beavatkozásokat általában ajánlják a visszatérő köszvényes betegek kezelésében, a klinikai vizsgálatokban rejlő előnyök és biztonságosság bizonyítékát korábban nem vizsgálták szisztematikus áttekintésben. Ennek az áttekintésnek az eredményei valószínűleg fontosak lesznek a klinikai gyakorlat tájékoztatása és/vagy annak meghatározása érdekében, hogy további kutatások szükségesek-e az életmódbeli beavatkozások értékének megállapításához köszvény esetén.

Célkitűzések

Ennek a szisztematikus felülvizsgálatnak az volt a célja, hogy értékelje az életmódbeli beavatkozások előnyeit és biztonságát a krónikus köszvényes betegek kezelésében.

Mód

Kritériumok a tanulmányok átgondolásához

A tanulmányok típusai

Valamennyi közzétett randomizált vagy kvázi randomizált kontrollált vizsgálat (RCT vagy CCT), amely egy vagy több életmódbeli beavatkozást hasonlított össze kezelés nélküli kezeléssel, placebóval, urátcsökkentő gyógyszerekkel (urikázok, urikozurikus szerek, xantin-oxidáz inhibitorok) vagy más életmódbeli beavatkozással krónikus köszvény kezelésében. megfontolás tárgyát képezték. Az étrend-kiegészítők tanulmányait külön Cochrane áttekintés fedi le, és kizárták. Csak azok a kísérletek kerültek be, amelyek teljes cikkként jelentek meg, vagy amelyek teljes vizsgálati jelentésként voltak elérhetőek.

A résztvevők típusai

Felnőtt betegek (18 éves vagy annál idősebbek), akiknél diagnosztizált köszvény van (a szerző leírta vagy teljesíti az Amerikai Reumatológiai Főiskola 1977-es köszvényre vonatkozó kritériumait (Wallace 1977) vagy a vizsgálatban meghatározott egyéb kritériumokat).

A beavatkozások típusai

Az összes olyan vizsgálatot, amely az életmódbeli beavatkozások egyikét vagy kombinációját értékelte, belefoglalták. Ez magában foglalta a fogyás, a dohányzásról való leszokás, a testmozgás, a fokozott kávé- vagy tejfogyasztás, valamint a fruktóz-édesített italok, az etanol (különösen a sör és a szeszes italok) és a purinban gazdag ételek (különösen a hús és a tenger gyümölcsei).

Összehasonlítók lehetnek:

urátcsökkentő gyógyszerek (urikázok, urikozurikus szerek, xantin-oxidáz gátlók); vagy

egyéb nem farmakológiai beavatkozások, beleértve a köszvény kezelésében alkalmazott életmódbeli beavatkozásokat.

Az eredménymérések típusai

Főbb eredmények

Előny: a résztvevők által jelentett akut köszvényes roham-gyakoriság csökkenése

Biztonság: a vizsgálatban résztvevők nemkívánatos események miatt történő visszalépéseinek száma

Egyéb eredmények

Ízületi fájdalomcsökkentés: a fájdalom pontszámának átlagos változása vizuális analóg skálán (VAS) vagy numerikus minősítési skálán

Fizikai funkció (azaz aktivitáskorlátozás): betegségspecifikus eszközökkel mérve (például az Egészségértékelési Kérdőív fogyatékosság-indexe (HAQ-DI))

Az egészséggel összefüggő életminőség (HRQoL): általános eszközökkel mérve (például az orvosi kimeneti tanulmány rövid formájú 36-os felmérése (SF-36))

Szérum urát (sUA) normalizálás: sUA (Trinder Assay) csökkentése 2 statisztikára (Deeks 2011), az alábbiak felhasználásával, durva értelmezési útmutatóként: 0–40% lehet, hogy nem fontos, 30–60% mérsékelt heterogenitást jelenthet 50-90% jelentős heterogenitást és 75% -100% jelentős heterogenitást jelenthet. Jelentős heterogenitás esetén (meghatározva: I 2 ≥ 75%) az adatok további feltárását terveztük, ideértve az alcsoportelemzést is, a heterogenitás magyarázatára.

A jelentési torzítások értékelése

Annak eldöntése érdekében, hogy fennáll-e a jelentési torzítás, meghatároztuk, hogy az RCT protokollt közzétették-e a vizsgálati betegek toborzásának megkezdése előtt. A 2005. július 1. után közzétett tanulmányok esetében az Egészségügyi Világszervezet Nemzetközi Klinikai Trials Registry Platformján (http://apps.who.int/trialsearch/) átvilágítottuk a klinikai vizsgálati nyilvántartást (DeAngelis 2004).

Értékeltük, hogy jelen volt-e az eredmények szelektív jelentése (az eredményjelentési torzítás).

Összehasonlítottuk a fix hatású becslést a véletlenszerű hatások modelljével, hogy felmérjük a kis minta-torzítás lehetséges jelenlétét a publikált szakirodalomban (vagyis abban az esetben, amikor a kisebb vizsgálatokban az intervenciós hatás előnyösebb volt). Kis minta-torzítás esetén a beavatkozás véletlenszerű hatásainak becslése előnyösebb, mint a fix hatású becslés (Sterne 2011). Terveink szerint tovább vizsgálnánk a tölcsértáblákkal kapcsolatos torzítások jelentésének lehetőségét, ha 10-nél több tanulmány szerepelne benne.

Adatok szintézise

Ahol a vizsgálatok elég homogének voltak ahhoz, hogy klinikailag értelmes lenne őket összevonni, azt terveztük, hogy meta-analízist végezzünk véletlenszerű hatások modellje segítségével, függetlenül az I 2 eredményektől. Elemzéseket végeztünk a The Cochrane Collaboration statisztikai szoftverének Review Manager 2011 segítségével, és erdei parcellákat készítettünk.

Alcsoportelemzés és a heterogenitás vizsgálata

Ahol elegendő adat állt rendelkezésre, a következő alcsoportelemzéseket terveztük elvégezni:

férfiak kontra menopauzás nők;

az urátcsökkentő gyógyszerek egyidejű alkalmazása vagy hiánya; és

a tophi jelenléte vagy hiánya.

Ideális esetben tehát szerettük volna kivonni a fenti alcsoportok fő eredményét az egyes vizsgálatokon belül (pl. Férfiak kontra nők). A három tervezett alcsoportelemzést mind külön-külön megvizsgáltuk. Terveztük a hatás nagyságának informális összehasonlítását, hogy értékeljük az alcsoportok kezelésre adott válaszainak lehetséges különbségeit. Terveztük a konfidencia intervallumok átfedésének felmérését; A konfidencia intervallumok nem átfedése statisztikailag szignifikáns különbségeket jelzett az alcsoportok között. Arra számítottunk azonban, hogy a kimeneteleket nem jelenthetik alcsoportok a vizsgálatokon belül, kizárva a tervezett elemzéseket.

Érzékenységvizsgálat

Ha elegendő tanulmány létezik, érzékenységi elemzéseket terveztünk a nem megfelelő vagy homályos kiosztásnak tulajdonítható esetleges torzítások hatásának felmérésére (ideértve a kvázi randomizált tervezésű vizsgálatokat is) és a vizsgálat résztvevőinek, a személyzetnek és az eredményértékelőknek a nem megfelelő megvakulását.

A legfontosabb eredmények bemutatása

Készítettünk egy „A megállapítások összefoglalása” táblázatot, amely szemlélteti a bizonyítékok minőségével, a vizsgált beavatkozások hatásának nagyságrendjével és a beteg számára legfontosabb kimenetelre vonatkozó rendelkezésre álló adatok összegzésével kapcsolatos legfontosabb információkat, a The Cochrane Collaboration ajánlása szerint ( Schünemann 2011a). A „Megállapítások összefoglalása” táblázatban szereplő eredmények a résztvevők által jelentett akut köszvényes roham-gyakoriság csökkenését, a vizsgálatban résztvevők AE-k miatt történő visszavonásainak számát, ízületi fájdalomcsökkentést, funkciót, tophus regressziót, szérum urát normalizálódást és súlyos nemkívánatos eseményeket tartalmaztak.

A „Megállapítások összefoglalása” táblázat az egyes főbb eredményekhez kapcsolódó bizonyítékok átfogó osztályozását tartalmazta a GRADE (Az ajánlások értékelése, fejlesztése és értékelése) megközelítés alkalmazásával (Schünemann 2011b). A „Megállapítások összefoglalása” táblázatban feltüntetett abszolút és relatív nagyságrend mellett a dichotóm kimenetelek esetében kiszámoltuk a kontrollcsoportból az ellátáshoz szükséges számot (NNTB) vagy a kár kezeléséhez szükséges számot (NNTH) esemény aránya (hacsak nem volt ismert a populációs események aránya) és a kockázati arány a „Visual Rx” program segítségével (Cates 2008). A folyamatos eredményekhez az NNT-t a Cochrane Musculoskeletal Group szerkesztőségében elérhető Wells-számológép segítségével számoltuk. Meghatároztuk a minimális klinikailag fontos különbséget (MCID) az egyes eredményekhez a számológépbe történő bevitelhez.

Eredmények

A tanulmányok leírása

A keresés eredményei

A keresési stratégia 808 referenciát eredményezett (lásd 1. ábra). Miután kizártunk 114 ismétlődő hivatkozást, 277 referenciát, amelyek nem voltak RCT-k vagy CCT-k, 364 nem köszvényes referenciát és 50 referenciát nem vagy helytelen beavatkozások nélkül, három cikket kaptunk teljes értékelés céljából. Csak egy angol nyelven publikált tanulmány talált beillesztési kritériumunkat (Dalbeth 2012). Két másik kísérlet megjelent a Mandarin nyelven, és ezek fordítására és osztályozására várnak (Zeng 2012; Zhao 2009). A felülvizsgálatot frissíteni fogjuk, hogy belefoglaljuk e vizsgálatok adatait, ha kiderül, hogy megfelelnek a felvételi kritériumoknak.