Életmódbeli intézkedések a gastro-oesophagealis reflux betegség kezelésében: klinikai és patofiziológiai megfontolások

J.H.-E. Kang

Green Templeton College, Oxfordi Egyetem, Oxford, Egyesült Királyság

J.Y. Kang

Gasztroenterológiai Osztály, St George's Hospital, Blackshaw Road, London SW17 0QT, Egyesült Királyság

Absztrakt

Számos életmódbeli és étrendi tényezőt szoktak megemlíteni a gastro-oesophagealis reflux betegség (GORD) kockázati tényezőjeként, és ezeknek a tényezőknek a módosítását javasolták a GORD kezelésének első vonalbeli intézkedéseiként. Szisztematikusan áttekintettük a szakirodalmat 2005-től napjainkig ezen tényezők hatására és azok módosítására a GORD tünetekre, a reflux fiziológiai paramétereire, valamint az endoszkópos megjelenésre vonatkozóan. A dohányzás, az alkohol és a különféle étrendi tényezők közötti összefüggésnek ellentmondásos eredményei voltak a GORD kialakulásában. Ezek a kétértelmű megállapítások részben a módszertani problémáknak köszönhetők. Nemrégiben vannak jó bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy a súlycsökkentés és a dohányzásról való leszokás előnyös a GORD tüneteinek csökkentésében. A klinikai és fiziológiai vizsgálatok arra is utalnak, hogy bizonyos fizikai intézkedések, valamint az étkezés méretének és időzítésének módosítása szintén előnyös lehet. Az alkohol és bizonyos étrendi összetevők, köztük szénsavas italok, koffein, zsír, fűszeres ételek, csokoládé és menta elkerülésének szerepére korlátozott bizonyítékok állnak rendelkezésre.

Bevezetés

A gyomor-nyelőcső reflux betegségét (GORD) a gyomor tartalmának kóros refluxja a nyelőcsőbe okozó tünetek és/vagy nyálkahártya károsodás jellemzi [DeVault és Castell, 2005]. A tipikus tünetek közé tartozik a gyomorégés és a savas regurgitáció. A GORD világszerte fontos probléma. A gyakori vagy súlyos GORD tünetek a munka elvesztésével járnak [Henke és mtsai. 2000] és az egészséggel kapcsolatos életminőség romlása [Revicki et al. 1998]. A nyelőcső adenokarcinóma kockázati tényezője, amely a nyugati populációkban egyre gyakoribb rosszindulatú daganat [Lagergren, 2006]. A nyugati világban a GORD, amelyet itt legalább heti gyomorégésként és/vagy savas regurgitációként definiálnak, nagyobb gyakorisággal, 10–20% -kal rendelkezik, szemben az ázsiai kevesebb, mint 5% -kal [Dent et al. 2005]. Az ázsiai populációkban azonban közelmúltbeli növekedésről számoltak be [Fujimoto, 2004; Lim és mtsai. 2005; Ho és mtsai. 2006], ami arra utal, hogy az életmódbeli tényezők hozzájárulhatnak a GORD fejlődéséhez.

A GORD-ot hagyományosan fokozatosan kezelik, kezdve az életmódbeli tényezők módosításával és a vény nélkül kapható gyógyszerek, például antacidok alkalmazásával [DeVault és Castell, 2005], fokozva a hatékony farmakológiai szereket és az antireflux műtéteket. Erős savszuppresszánsok bevezetése azonban divatossá tette az életmódbeli intézkedéseket. Egy szakértői bizottság nem is tartotta őket kellően hatékonynak ahhoz, hogy a vizsgálatot kezdeti vagy hosszú távú terápiaként igazolják [Dent és mtsai. 1999], idézve az „e területre vonatkozó figyelemre méltó adathiányt”, és azt sugallva, hogy „sok orvoshoz forduló beteg már kipróbálta az életmódot és az antacidákat, és hatástalannak találta őket” [Dent et al. 1999]. Azonban az angol kerületi általános kórházban megjelenő, GORD-ban szenvedő 130 egymást követő beteg 65% -ának nem volt tudomása az életmódbeli beavatkozásokról, és csak 28% -ukat tájékoztatták az ilyen intézkedésekről háziorvosaik [Kang, 2000]. A mai napig nincs olyan bizonyíték, amely közvetlenül összehasonlítaná a gyógyszeres terápiát az életmódbeli beavatkozásokkal.

2006-ban Kaltenbach és munkatársai megvizsgálták a gyomor-oesophagealis reflux elleni életmódbeli intézkedésekre vonatkozó bizonyítékokat, és arra a következtetésre jutottak, hogy bár a súlycsökkenés és az ágy megemelkedése hatékony beavatkozás volt a GORD számára, a dohányzás vagy az alkohol abbahagyását vagy más diétás intézkedéseket alátámasztó bizonyítékok hiányoztak. [Kaltenbach et al. 2006]. Szisztematikusan áttekintettük a szakirodalmat 2005-től napjainkig, a GORD elleni életmódbeli intézkedésekről. Külön megvizsgáltuk ezen tényezők és azok változásának hatását a tünetekre, a reflux fiziológiai paramétereire, valamint az endoszkópos megjelenésre, mivel ezek a különböző indexek eltérők lehetnek az egyes betegeknél. Megbeszéljük az ilyen intézkedések szerepét a GORD kezelésében az erős savszuppresszív terápia korában.

Mód

Medline keresést végeztek 2005 és 2014. március 20. között, az eredeti angol nyelvű cikkekre korlátozva, a következő kulcsszavak felhasználásával: gastro-oesophagealis reflux betegség, gastrooesophagealis reflux betegség, oesophagitis, nyelőcsőgyulladás, gyomorégés, reflux, életmód módosítása, dohányzás, alkohol, elhízás, fogyás, koffein, kávé, citrusfélék, csokoládé, menta, szénsavas italok, fűszeres ételek, zsíros ételek, ágy magassága, késő esti étkezés, éjszakai tünetek, regurgitáció, testtartás, testtartás, alvás, testhelyzet, bal laterális decubitus, zsír, alacsony zsírtartalom, curry, antacid, protonpumpa inhibitorok, omeprazol, lansoprazol, rabeprazol, ezomeprazol, cimetidin, H2 antagonista, ranitidin és Gaviscon ® .

Manuális keresések történtek az áttekintés és az eredeti cikkek hivatkozási listáinak felhasználásával, a téma szempontjából releváns egyéb cikkek beszerzéséhez. A két szerző önállóan áttekintette az irodalomkutatás eredményeit, és megvitatták az olyan cikkek felvételét, ahol eltérések voltak.

Eredmények

A kezdeti Medline-keresés 1537 kivonatot eredményezett, amelyek közül 218-at vettek fel a végső elemzésbe.

Általában a legerősebb bizonyítékot a szisztematikus áttekintések vagy metaanalízisek szolgáltatják. A következő legjobb bizonyítékforrás az intervenciós vizsgálatok, mint például a randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek viszont jobbak az olyan megfigyelési vizsgálatoknál, mint a kohorszos vizsgálatok, az eset-kontroll vizsgálatok és a keresztmetszeti vizsgálatok.

Számos keresztmetszeti epidemiológiai tanulmány értékelte a GORD-tünetek és az endoszkópos változások kockázati tényezőit. Más, általában kis számú egyeden végzett vizsgálatok értékelték a specifikus rövid távú étrendi vagy fizikai beavatkozások hatásait a reflux tüneteire és fiziológiai paramétereire. A rendkívül rövid távú tanulmányokon kívül nagyon kevés, ha van ilyen, abbahagyási tanulmány.

A Nord-Trøndelag Health (HUNT) tanulmány nemrégiben közzétett jelentései az eddigi leghatározottabb bizonyítékokat szolgáltatták a testsúlycsökkentés és a dohányzásról való leszokás GORD tünetekre gyakorolt hatásáról. Az adatokat az egészséggel kapcsolatos témák széles skálájáról gyűjtötték több népességalapú felmérés segítségével: HUNT1 (1984–1986); HUNT2 (1995–1997); HUNT3 (2006–2008); és egy rövid kérdőívet (Mini-Q) küldtek a nem résztvevőknek a 2009. évi HUNT 3 után. A HUNT 2 és a HUNT 3/Mini-Q esetében a résztvevők GORD-tüneti állapotát az előző 12 hónapra határozták meg. A változókat, például a nemet, az életkort, az alkoholfogyasztást, az oktatást, a testmozgást, a testtömeg-indexet (BMI) és az antireflux gyógyszerek alkalmazását értékelték a GORD-tünetekkel való összefüggésük szempontjából.

Testsúly

Úgy gondolják, hogy a GORD növekvő prevalenciája az elhízás globális növekedésével függ össze [Dent et al. 2005; Locke és mtsai. 1999; Pandolfino és mtsai. 2008]. Epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a súlygyarapodás és/vagy az elhízás a GORD kockázati tényezője [Locke és mtsai. 1999; Murray és mtsai. 2003; Nilsson és mtsai. 2003; Delgado-Aros és mtsai. 2004; Kulig és mtsai. 2004; Nandurkar és mtsai. 2004; El Serag és mtsai. 2005a; Hampel és mtsai. 2005; Jacobson és mtsai. 2006; Corley és mtsai. 2007; Murao és mtsai. 2011; Eslick, 2012; Pandeya és mtsai. 2012]. Dózis-válasz összefüggés van a BMI vagy az elhízás (BMI> 30), a GORD tünetek között [Jacobson et al. 2006] és szövődmények, például eróziós oesophagitis [El Serag et al. 2005a; Hampel és mtsai. 2005], Barrett nyelőcsője [El Serag et al. 2005b] és oesophagealis adenocarcinoma [Hampel és mtsai. 2005]. Az Egyesült Királyságban végzett, 10 537 alanyon végzett keresztmetszeti vizsgálat megállapította, hogy a BMI dózis-válasz módon szorosan és pozitívan kapcsolódik a gyomorégés és a savas regurgitációs tünetek gyakoriságához. A túlsúlyos személyeknél legalább hetente előforduló gyomorégés és savas regurgitációs tünetek esélyaránya (OR) a normál BMI-vel összehasonlítva 1,82 [95% konfidencia intervallum (CI): 1,33–2,50] és 1,50 (95% CI: 1,13) –1,99), ill. Elhízott résztvevőknél a megfelelő OR-k 2,91 (95% CI: 2,07–4,08) és 2,23 (95% CI: 1,44–3,45) voltak, [Murray és mtsai. 2003]. Egy másik tanulmány megállapította, hogy a GORD miatt a kórházi kezelés kockázata 1,22-gyel nő a BMI minden egyes 5-ös növekedése esetén [kockázati arány (HR) = 1,22/5 kg/m 2, 95% CI = 1,13–1,32] [Ruhl és Everhart, 1999b] . Az elhízás a reflux események megnövekedett számával és az oesophagealis expozícióval is összefüggésbe hozható a pH és a manometriai vizsgálatok során [Fisher és mtsai. 1999; Wu és mtsai. 2007; Ayazi és mtsai. 2009; Fornari és mtsai. 2009] és az eróziós oesophagitis fokozott kockázata [Nilsson et al. 2002; El Serag és mtsai. 2007; Kang és mtsai. 2007; Chung és mtsai. 2008; Nam és mtsai. 2010].

Az elhízás és a reflux közötti összefüggés alapjául szolgáló patofiziológiai mechanizmusok nem teljesen ismertek. Bár az oesophagealis pH-monitorozásra utalt betegek retrospektív vizsgálatában a BMI növekedése társult az oesophageal sav expozíciójához, maga a BMI nem volt független prediktív tényező. Ezzel szemben a specifikus paramétereket, beleértve a csökkent alsó nyelőcső záróizom (LOS) nyomást, a megnövekedett intragasztrikus nyomást és a hiatal sérv jelenlétét, fontosabb tényezőknek tartják [Burgerhart és mtsai. 2014]. Bizonytalan, hogy a mechanikai hatások mennyiben magyarázzák az elhízás és a GORD összefüggését. Más tényezők is relevánsak lehetnek a GORD patofiziológiájában, többek között: fokozott érzékenység a sav nyelőcsőben való jelenlétére [Mercer és mtsai. 1987]; az elhízással járó vagális rendellenességek által okozott megnövekedett epe- és hasnyálmirigy-enzim kibocsátás [Wisen et al. 1988], ami fokozott refluxát toxicitást eredményez a nyelőcső nyálkahártyájára; valamint a metabolikus és humorális mediátorok felszabadulása a zsigeri zsírszövetből [Chung és mtsai. 2008; Nam és mtsai. 2010; Tilg és Moschen, 2010].

A súlycsökkentéssel kapcsolatos tanácsadás a GORD kezelésének szokásos része. A HUNT-vizsgálatban 30 000 tüneti GORD-ban szenvedő egy nemrégiben készített jelentés dózisfüggő összefüggést mutatott a testsúlycsökkenés és a reflux tünetek javulása, valamint a farmakológiai terápia fokozott sikeressége között [Ness-Jensen és mtsai. 2013]. Ebben a tanulmányban a nagy általános populációs mintát kétszer, körülbelül 10 év különbséggel vizsgálták az egészséggel kapcsolatos tételek, például a reflux tünetei, a GORD-gyógyszerek használata és típusa, valamint az olyan antropomorf mérések, mint a testtömeg, testmagasság és BMI szempontjából. Azoknál az egyéneknél, akiknek a BMI-értéke> 3,5 egységgel csökken, a GORD-tünetek elvesztéséhez igazított OR-k 1,98 és 3,95 között mozogtak a korábban szükséges antireflux gyógyszerek gyakorisága alapján. A súlyos GOR-tünetek elvesztése esetén a megfelelő OR-k 0,90, illetve 3,11 voltak [Ness-Jensen és mtsai. 2013].

A tanulmány erősségei közé tartozik a leendő kialakítás, a nagy mintaméret és a körülbelül 10 éves értékelési időszak. Ezen túlmenően az értékelt változók széles választéka lehetővé tette a lehetséges zavaró tényezők korrekcióját. A gyengeségek között szerepelt a szelekciós torzítás lehetősége, mivel a résztvevők elvesztették a nyomon követést és a visszahívási torzításokat csak 12 hónapos visszahívási időszak miatt. A tünetek rövid távú ingadozása nem volt értékelhető, mert a betegeket csak kétszer vizsgálták meg a 10 éves vizsgálati időszak alatt. A szerzők a GORD tüneteinek meghatározását csak arra alapozták, hogy a résztvevők csak a három válasz egyikét jelentették: „nincs panasz”, „kisebb panasz” vagy „súlyos panasz”. Fontos, hogy a vizsgálat csak a tüneteket értékelte, nem az endoszkópos megjelenést vagy a fiziológiai paramétereket [Ness-Jensen és mtsai. 2013].

Két ellenőrizetlen prospektív kohorsz vizsgálat, amelyben a betegeket fogyásra ösztönözték, negatív összefüggést mutattak a fogyás és a reflux tünetei között [Fraser-Moodie és mtsai. 1999; Singh és mtsai. 2013]. Egy amerikai populáció-alapú vizsgálat 637 egyént követett 10,5 éves medián alatt, és nem talált összefüggést a testsúly változása és a GORD tüneteinek változása között, de ebben a tanulmányban önmaguk által megadott magasságot és súlyt használtak [Cremonini et al. 2006].

A súlycsökkenés GORD fiziológiai paraméterekre gyakorolt hatásának bizonyítékai ellentmondásosak. Amikor 20 elhízott, GORD-ban szenvedő beteget 6 hónapig randomizáltak alacsony kalóriatartalmú vagy korlátlan étrendre, nem volt összefüggés a testsúlycsökkenés és a GORD-tünetek vagy a pH-mérés között [Kjellin et al. 1996]. Mathus-Vliegen és munkatársai 32 elhízott betegen végzett tanulmánya azt mutatta, hogy a 13 hét alatt 9,7% -os súlycsökkenés szignifikánsan csökkentette az egyenes nyelőcső pH-értékét 5 perc alatt. Az alvászavarok 13 betegnél javultak. A tünetek javulását azonban nehéz volt értékelni kontrollcsoport nélkül [Khan és mtsai. 2012].