A divertikuláris betegség kezelése

Suzanne Albrecht, PharmD, MSLIS
Szabadúszó orvosi író
Woodstock, Illinois

A divertikuláris betegség divertikulózist és divertikulitist foglal magában. A divertikulózis - a gyulladás nélküli divertikulák jelenléte - nagyon gyakori, 60 évesen az amerikaiak körülbelül 50% -át érinti, bár a betegek többsége tünetmentes marad. 1-3 A divertikulák a vastagbélben lévő tasakok vagy tasakok, amelyek normálisan vagy a nyálkahártya sérvének sérülésén keresztül fordulnak elő. A divertikulózisban szenvedő betegek nagyjából 5-20% -ánál azonban gyulladás és későbbi következmények jelentkeznek. 3,4 Ha gyulladás lép fel, az állapotot divertikulitisznek nevezik. Úgy gondolják, hogy a diverticulitis kialakulásában a mikro- vagy makroperforáció a kiváltó tényező. 4 A perforáció a megnövekedett intraluminális nyomás vagy a diverticulum nyakában megvastagodott ürülék következménye lehet. 4

A nyugati világban a bal vastagbél (ereszkedő és sigmoid) a leggyakrabban érintett terület, a szerzett divertikuláris betegség eseteinek körülbelül 95% -a a sigmoid vastagbélhez kapcsolódik (amely a legközelebbi a végbélhez). 3,5,6 Az ázsiai országokban leggyakrabban a jobb vastagbelet (vakbél és emelkedő) érinti. 2 Ez genetikai, életmódbeli vagy környezeti összetevőt javasol a jobboldali divertikuláris betegség kialakulásához. 5 A legtöbb jobb oldali diverticula esetében a vastagbélfal mindhárom rétegének (nyálkahártya, submucosa és izomréteg) kiáramlása van. 3 Ez egy „igaz” divertikulum. 3,7 A legtöbb bal oldali diverticula azonban csak a nyálkahártyát és a submucosát foglalja magában. Amikor a diverticulum csak a nyálkahártyát és a submucosát érinti, akkor pszeudodiverticulumnak nevezzük. 3,7 A jobboldali divertikuláris betegségben szenvedő betegek gyakran 20% -kal fiatalabbak, mint a baloldali betegek, amikor először jelentkeznek a betegségben. Fájdalmuk a jobb alsó negyedben van, és gyakran nehéz megkülönböztetni a vakbélgyulladástól. 2

Kockázati tényezők

A divertikuláris betegségről még mindig nem sokat tudni, de néhány kockázati tényezőt azonosítottak. Az öregedés az elsődleges kockázati tényező. 5 A 60 éves vagy annál idősebb betegeknél nagyobb valószínűséggel alakul ki divertikulózis. 7 Az alacsony élelmi rostbevitel a másik legjelentősebb kockázati tényező. Mivel a székletben a rost hiánya csökkenti az átjutási időt, a vastagbélben lévő nyomás nő, és a vastagbél gyenge területeinek „kifújását” eredményezi. 7 Kevesebb rost esetén kisebb a széklet térfogata is, ami a bél nagyobb szegmentálódását (a simaizom összehúzódásának folyamata) okozza, ami magasabb luminális nyomást eredményez. 3 A magas rosttartalmú étrend fogyasztása valóban megakadályozhatja a tünetmentes diverticulosisban szenvedő betegek tüneti betegséggé válását. 4 A fizikai inaktivitás kockázati tényező lehet a nemek mellett. 4 A divertikuláris betegség gyakoribb a nőknél, mint a férfiaknál. 5.

Az elhízás egyre népszerűbb a diverticulitis lehetséges hozzájáruló tényezőjeként. 3,8 A Strate és munkatársai által végzett prospektív kohorszvizsgálat során 47 228 férfi egészségügyi szakembert követtek 18 éven keresztül a divertikulitisz és az elhízás, különösen a központi elhízás kapcsolatának meghatározására. 8 A divertikuláris betegség ismert vagy lehetséges kockázati tényezőinek (teljes étkezési zsír-, rost- és vörös hús; teljes kalóriabevitel, fizikai aktivitás, valamint a jelenlegi nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek [NSAID] és acetaminofen használata) kiigazítása után azt találták, hogy a testtömeg-index (BMI) ³30 kg/m 2 78% -kal nagyobb valószínűséggel alakult ki diverticulitisben, mint a BMI 2-vel rendelkező férfiak (P = 0,02). Noha nem találtak összefüggést az elhízás és a diverticulosis között, pozitív összefüggés volt a súlygyarapodás és a diverticulitis kialakulásának kockázata között. Azoknál a férfiaknál, akik 21 éves koruk óta több mint 45 kilót híztak, relatív kockázata 1,66 volt (P =, 003). Hasonlóképpen pozitív összefüggés volt a diverticulitis és a derékméret között. 8.

Jelek és tünetek

A fájdalom a divertikuláris betegség jellegzetes tünete. A divertikulózis fájdalmát gyakran enyhíti a flatus átadása vagy a bélmozgás, és táplálék bevitelével kiválthatja. 4 A bal alsó negyed a bal oldali betegséggel járó fájdalom helye. Hasonlóképpen, a jobb alsó negyed fájdalma jobb oldali betegség esetén is fennáll. Tény, hogy a diverticulitis okozta fájdalomtól szenvedő betegek közül sokakat téves diagnosztizálnak gyulladásos bélbetegségként (IBD). 3 A tüneti (gyulladás nélküli) divertikulózisban szenvedő betegek gyakran székrekedésben szenvednek, nem pedig hasmenésben. 4 A divertikulitiszben szenvedő betegek azonban hasmenéstől vagy székrekedéstől is szenvedhetnek. A nem komplikált diverticulitis egyéb tünetei közé tartozik a láz, a bal alsó hasi érzékenység (bal oldali betegség esetén), az enyhe vagy közepes fokú leukocytosis, a rendszertelen bélrendszer, a vizelet tünetei és a hasi duzzanat. 9,10

A komplikált diverticulitis kritikusabb és további tünetekkel jár az állapot összetettségétől függően. A diverticulitis eseteinek legfeljebb 25% -a bonyolult diverticulitis. 5 A szövődményes divertikulitiszben szenvedő betegek többségének korábban nem volt kórelőzménye. 2 A komplikált diverticulitis társulhat tályoggal, flegmonral, obstrukcióval, fistulizációval, vérzéssel, szepszissel, generalizált peritonitisszel és/vagy szűkületsel. 3,9

Gyakran a komplikált diverticulitisben szenvedő betegeknél először perforáció jelentkezik. A perforációval járó diverticulitis okozza a legtöbb morbiditást és mortalitást. 2 A perforáció lehet mikro- vagy makroperforáció. A mikroperforáció utáni fertőzést általában a perikolon zsír, a mesenterium vagy a szomszédos szervek tartalmazzák; ezért lokalizált flegmon fordul elő. A makroperforációt követő fertőzés azonban nincs korlátozva, és peritonitist vagy perikolonikus tályogot eredményezhet. 4,9 Hasvizsgálaton a gyengéd tömeg jelenléte tályogra utal. 7 Ha a fertőzés átterjed a szomszédos struktúrákra, fistula alakulhat ki. 4 Bár a diverticulitis atipikus megjelenési formája, a bonyolult diverticulitisben a következők fordulhatnak elő: krónikus fertőzések a csípőben, a térdben vagy a combban; gyulladás a perineumban (a medencefenék és a kapcsolódó struktúrák) vagy a nemi szervekben; tályogok a májban; a lábak, a nyak és a hasfal szubkután emfizémája (levegő felhalmozódása); és bőrelváltozások. 2

Divertikuláris vérzés lehet, ami vérszegénységet eredményezhet. 7 A rektális vérzés azonban kevésbé valószínű, hogy diverticulitis, mint az ischaemia, fekélyes vastagbélgyulladás vagy Crohn-betegség. 10.

A fistula tünetei közé tartozik a pneumaturia (gáz vagy levegő a vizeletben), fecaluria (ürülék a vizeletben), hüvelyi váladékozás és visszatérő húgyúti fertőzések (UTI-k). 10 Visszatérő UTI-k előfordulhatnak kolovesicalis fistula jelenlétében, amely egy fistula a vastagbél és a hólyag között, valamint a leggyakoribb divisticulitisben szenvedő fistula. 3,7 A koloveszikális sipoly gyakrabban fordul elő férfiaknál, mint nőknél, mivel a nőknél a méh a vastagbél és a hólyag között van. 4

Diagnózis

A diverticulitis sok más patológiát utánozhat. Ide tartoznak az akut vakbélgyulladás, a vastagbélrák, a bonyolult fekélybetegség, a Crohn-betegség, a hólyaghurut, a méhen kívüli terhesség, az epehólyag betegség, a bebörtönzött sérv, az iszkémiás vastagbélgyulladás, a mesenterialis infarktus, a hasnyálmirigy-betegség, a kismedencei gyulladás, a pseudomembranosus colitis, a vesebetegség, a vékonybél elzáródása, UTI, fekélyes vastagbélgyulladás és petefészek-ciszta, tályog, neoplazma vagy torzió. 4,6,9,10 Az Endoszkópos Sebészek Európai Szövetsége (EAES) osztályozási rendszert dolgozott ki a diagnosztikai vizsgálatok megkönnyítésére, amelyet a ASZTAL 1. 3

Az orális, IV. Vagy rektális kontraszt alkalmazásával végzett CT-vizsgálat nagyon előnyös vizsgálati módszer, mivel nagyon érzékeny és specifikus. Alacsony álpozitív arányhoz kapcsolódik. 6 A CT-vizsgálat megállapíthatja, hogy indokolt-e a kórházi kezelés. 3,6 Az is segíthet a másodlagos szövődmények kockázatának meghatározásában, ha a műtét helyett járóbeteg-alapú gyógyszeres kezelést választanak. 6 A CT-vizsgálat eredményei, amelyek diverticulitisre utalnak, magukban foglalják a diverticula jelenlétét és a fal megvastagodását (> 4 mm, amit mychosisnak neveznek), a perikolikus zsír beszivárgását, a tályogképződést és az extraluminális levegő- vagy kontrasztfolyadék-gyűjtést. 3,7,9,10

A kolonoszkópia és a bárium beöntése ellenjavallt a diverticulitis akut rohama alatt, a perforáció fokozott veszélye miatt. Az akut epizód megszűnése után kb. 6 héten belül kolonoszkópiát vagy bárium-beöntést kell végezni a karcinóma vagy az IBD kizárása érdekében. 9.

Kezelés

Ambuláns terápia: A nem operatív kezelés a nem szövődményes akut divertikulitiszben szenvedő betegek 70–100% -ánál sikeres. 6 Az enyhe tünetekkel járó és peritoneális tünetekkel nem járó betegeket ambuláns alapon, tiszta folyékony étrenddel és széles spektrumú antibiotikumokkal lehet kezelni. 9 Az antibiotikumokat a vastagbélben leggyakrabban előforduló baktériumok - gram-negatív rudak és anaerob baktériumok - kezelésére kell szabni. Az egyszeres és a többszörös antibiotikus szerek egyformán hatékonyak, amennyiben mindkét baktériumtípus (gram-negatív pálca és anaerob) érzékeny. 6 (Az ajánlott kezelési sémákat a 2. TÁBLÁZAT. 9) A tüneteknek 48–72 órán belül javulniuk kell. 4,9 A betegeket ebben a kezelési szakaszban alacsony rosttartalmú étrendre is fel kell állítani. 10 3 napos kezelés után az étrend lassan normálissá válhat. 4

Fekvőbeteg terápia: Azokat a betegeket, akik tünetmentesen nem javulnak, vagy akik nem tolerálják az orális folyadékokat, kórházba kell szállítani. A kórházi kezelés akkor is javallt, ha a betegnek magas láza van, magas a fehérvérsejtjeinek szintje, tályogja, kontrollálatlan fájdalma, korlátozott szabad levegője, részleges bélelzáródása, sipolyja vagy súlyos társbetegségei vannak, vagy idős vagy immunhiányos. 4,9,10 Kórházban lévő betegnek NPO-nak kell lennie (semmi szájon át), IV-es folyadékot és IV-es antibiotikumot. 7,9 A kórházi betegek számára választott antibiotikumokat adják be 3. TÁBLÁZAT. 4,9 A tüneteknek 48–72 órán belül javulniuk kell, ezt követően a beteget 7–10 napra orális antibiotikumokra lehet váltani. Ezután az étrend normálissá válhat, és a beteget ki lehet bocsátani. 4,7

A lemezt követően 4-6 héttel utánkövető kolonoszkópiát kell végezni, és rosttartalmú étrendet kell ajánlani. 7 Bizonyíték van arra, hogy a magas rosttartalmú étrend enyhíti a divertikuláris betegség tüneteit. Minden divertikuláris betegségben szenvedő beteg számára ajánlott napi 10 g-nál nagyobb (előnyösen napi 20-30 g) rostbevitel, kivéve a divertikulózis akut rohamait. 11.

A nasogastricus szívás csak akkor javasolt, ha jelentős ileus van (bélelzáródás). 4,7,9 4 cm átmérőnél nagyobb tályogot ki kell üríteni. A CT által irányított perkután vízelvezetés a legalkalmasabb módszer a nagy tályogban szenvedő betegek kezelésére. 6 A fájdalom csillapítására a morfium nem alkalmazható, mivel hajlamos az intraluminális nyomás növelésére. A 4,7 meperidin (Demerol) a választott gyógyszer, mert kimutatták, hogy csökkenti a vastagbélnyomást. A 4,7 nem szteroid gyulladáscsökkentőket és szteroidokat kerülni kell, mert ezek GI vérzést és perforációt okozhatnak. A 4,7 szteroidok elfedhetik a diverticulitis tüneteit is. 4

Működni, vagy nem működni? Ez a kérdés: A divertikulitiszről még mindig nem sokat tudni, és úgy tűnik, nincs konszenzus abban, hogy mikor kell műtéti beavatkozást végezni mind akut divertikulitisz, mind visszatérő divertikulitisz esetén. 2,3,5 A vastagbél divertikulitiszben szenvedő betegek körülbelül 1% -ának műtétre lesz szüksége; ez a szám azonban 15-30% -ra nő a kórházi kezelést igénylő betegeknél. 2,4 A műtét általában nem javallt a komplikáció nélküli diverticulitis első epizódja után, mert a betegek csak 7-35% -ának lesz visszatérő epizódja. 4 Ha a beteg 40 éves vagy annál fiatalabb, akkor az első epizód után műtét is végezhető, mivel a fiatalabb betegek betegségét gyakran agresszívebbnek és több szövődményesnek tartják. 2 A fiatalabb betegek divertikuláris betegségének 2–30% -a divertikulitussá alakul, és ezek a betegek leggyakrabban elhízott férfiak. Ezekben az esetekben, ha műtétet végeznek, a tünetek enyhítésére kell szolgálnia, nem pedig a jövőbeli szövődmények megelőzésére. 2

40 évnél idősebb betegeknél a műtétet általában a diverticulitis két epizódja után hajtják végre. 2 A betegeknél, akik második epizódot tapasztalnak, több mint 50% a valószínűsége annak, hogy egy harmadik epizód bekövetkezik. Az orvosi terápia kevésbé valószínű, hogy hatékony visszatérő epizódokkal, és ezeknek az epizódoknak magasabb a halálozási aránya. 4 A vastagbél reszekciója azért történik, hogy megelőzzék a divertikuláris betegség későbbi szövődményeit, amelyek valószínűleg műtét nélkül jelentkeznek; e betegek 2,3% -a azonban meghal, 14,2% -uk kolosztómiát igényel. 2 Sok haláleset anatómiai szivárgás miatt következik be. 2

Az azonnali műtéti beavatkozás indikációi közé tartozik a diffúz peritonitis, a masszív szabad levegő, a szepszis, a CT vagy az ultrahang által irányított levezethetetlen tályog, az elzáródás vagy az ellenőrizetlen sipolyok. 10 A sipolyok kialakulhatnak a tályogok a vastagbélből a környező struktúrákba történő előrehaladásával. 4 Ez a diverticulitis eseteinek 10-12% -ában fordul elő. 3,4

Néhány sebész támogatja a műtétet a divertikulitisz első epizódja után immunhiányos betegeknél. 3 Ezeknél a betegeknél nem valószínű, hogy divertikulitisz alakul ki, de tályogok és perforációk, és kevésbé reagálnak a gyógyszeres terápiára. 2,3,6 Mindazonáltal nem mindig jelentkeznek láz és megemelkedett fehérvérsejtszám, ezért ezeknél a betegeknél nehéz diagnosztizálni a divertikulitist. Mivel az immunhiányos betegek hajlamosabbak a perioperatív halálozásra, körültekintően kell eljárni a műtét elvégzése mellett. 3

A krónikus divertikuláris betegség soha nem alakulhat át divertikulitiszké. A betegeknél krónikusan jelentkezhet a bal alsó negyed krónikus fájdalma, de nincs láz vagy emelkedett fehérvérsejtszám. A műtét választható és biztonságos kezelési lehetőségnek tekinthető ezeknek a betegeknek. 2

Egyéb kezelések

Probiotikumok: A probiotikumok „jó” baktériumok, amelyeket szájon át fogyasztanak, és befolyásolják a bél mikrobiális flóráját. Háromféle módon hasznosak: 1) kolonizálják a bélt, ami viszont gátolja a „rossz” baktériumok szaporodását; 2) modulálják a gazda immunfunkcióját; és 3) javítják a bél hámrétegét, javítva ezzel gátfunkcióját és elriasztva a baktériumok vándorlását. Mivel a divertikulákban és környékén a bélflóra olyan változása következhet be, amely krónikus gyulladást eredményezhet, a probiotikumok diverticulitis megelőzésére történő felhasználásának koncepciója elfogadhatónak tűnik. A probiotikumok azáltal, hogy megakadályozzák a patogén mikrobák növekedését a divertikulumban és a szomszédos területen, valamint fokozzák az immunrendszer működését, jótékony szerepet játszhatnak a divertikulitisz gyulladásának mérséklésében. Korlátozott adatok támasztják alá ezt az elméletet, és további vizsgálatokat kell végezni ennek a feltételezésnek a megerősítése érdekében. 12.

Gyulladáscsökkentők: Gyulladáscsökkentő gyógyszerek, különösen az 5-amino-szalicilsav (5-ASA) gyógyszerek, előnyösek lehetnek krónikus, alacsony szintű divertikuláris tünetekkel küzdő betegek számára. 3 Meggyőző bizonyíték van arra, hogy a rifamixinnal (nem felszívódó antibiotikum) együtt alkalmazott mezalamin javítja a divertikuláris betegségben szenvedő betegek tüneteinek súlyosságát. Megakadályozza a diverticulitis epizódok megismétlődését komplikált diverticulitisben szenvedő betegeknél is. 11.

Prognózis

A diverticulitis a betegek 20-30% -ában fog visszatérni. 2,7 A nem operatív módon kezelt betegek nagyjából egyharmadának visszatérő epizódja lesz, sok esetben 1 éven belül. Több mint 70% -ban megelőzhető a megismétlődés, akik hosszú távon kiegészítik étrendjüket rostokkal. 6 A visszatérő rohamot elszenvedő betegek közül soknak van IBD-je. A vastagbél reszekciója után is kb. 1% a kiújulás. 2

Gyulladásos bélbetegség

Úgy gondolják, hogy átfedés van a krónikus divertikuláris gyulladás és az IBD gyulladása között. 3 A diverticulához társuló szegmentális vastagbélgyulladás (SCAD) krónikus állapot, amely a vastagbél területein fordul elő divertikuláris képződéssel. Gyakran fekélyes vastagbélgyulladásként vagy Crohn-betegségként diagnosztizálják; azonban SCAD esetén nincsenek fekélyek. A SCAD-hoz társuló gyulladás jellemzően a diverticula közötti nyálkahártyát érinti, nem pedig maguk a diverticula. Bár az IBD és a SCAD ugyanazokkal a szövettani változásokkal rendelkezik, általánosan elfogadott, hogy különálló klinikai entitások. Érdekes módon a SCAD-ban szenvedő betegeknél a vastagbél érintett szegmensének reszekciója után IBD alakul ki. Ez „átfedéses” hipotézist eredményez a divertikuláris betegség és az IBD között. 3

Következtetés

A diverticulitis (diverticula gyulladása) fájdalmas állapot, amely magas morbiditást és egyenletes halálozást eredményez. A komplikáció nélküli diverticulitis időnként járóbeteg-kezelhető, étrendi korlátozásokkal és antibiotikumokkal. A komplikált diverticulitis, és a nem komplikált diverticulitis egyes esetei kórházi kezelést igényelnek. A betegeket bélpihenésre kell helyezni, és IV-es folyadékot és antibiotikumot kell adni nekik.

A magas rosttartalmú étrend enyhítheti a divertikuláris betegség (divertikulózis és divertikulitisz) tüneteit, és megakadályozhatja az akut divertikulitisz megismétlődését. Egyre több bizonyíték azt sugallja, hogy a rifamixint tartalmazó mezalamin fenntartó kezelésként is alkalmazható a tünetek enyhítésére. Még arról is beszélnek, hogy a probiotikumok hasznosak a divertikuláris betegségben, bár ennek megerősítésére további vizsgálatokat kell végezni.

A gyógyszerész nagy értéket jelenthet a divertikuláris betegségben szenvedő beteg számára. A gyógyszerész tanácsot adhat neki a megfelelő étrendi változásokkal kapcsolatban, valamint biztosíthatja a megfelelő antibiotikumok használatát. A gyógyszerész segíthet a betegnek a megfelelő rostforrások és esetleg a jövőben a probiotikumok kiválasztásában is. Végül a gyógyszerész hangsúlyozhatja a beteg számára a gyógyszeres megfelelés fontosságát, és alternatívákat kínálhat az orvos számára, ha a beteg nem tolerálja a kezelést.