Az alkoholmentes zsírmájbetegség kezelése: A bariatrikus műtét szerepe

Columbia Egyetemi Orvosok és Sebészek Főiskolája, New York, NY

Columbia Egyetemi Orvosok és Orvosok Főiskolája, 622 West 168. utca, PH Room 14-105, New York, NY 10032. E-mail: [email protected] További cikkek keresése a szerzőtől

Gasztroenterológiai és hepatológiai osztály, Indiana Egyetem Orvostudományi Kar, Indianapolis, IN

Columbia Egyetemi Orvosok és Sebészek Főiskolája, New York, NY

Columbia Egyetemi Orvosok és Sebészek Főiskolája, 622 West 168. utca, PH Room 14-105, New York, NY 10032. E-mail: [email protected] További szerzői cikkek keresése

Gasztroenterológiai és hepatológiai osztály, Indiana Egyetem Orvostudományi Kar, Indianapolis, IN

Lehetséges összeférhetetlenség: Nincs mit jelenteni.

Absztrakt

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

Nézze meg a szerzővel készült interjút

Rövidítések

Becslések szerint az Egyesült Államok lakosságának körülbelül 6–33% -a szenved alkoholmentes zsírmájbetegségben (NAFLD), 1 ez a metabolikus szindróma máj megnyilvánulása. Ezen személyek egy részének van egy progresszív NAFLD-formája, az úgynevezett alkoholmentes steatohepatitis (NASH), amely előrehaladott fibrózishoz és cirrhosishoz vezethet 10-20% -ban. 2

Gyomorszalag műtét.

Roux ‐ en ‐ Y gyomor bypass.

Számos tanulmány megkísérelte kezelni a bariatriás eljárások lehetséges kockázatait és előnyeit a máj szövettana szempontjából. A bariatrikus műtét hozzájárulását a fibrózis regressziójához, a progresszióhoz és a lipid felhalmozódáshoz mind retrospektív, mind prospektív vizsgálatokban tanulmányozták, 4 de nem végeztek randomizált, kontrollált vizsgálatokat, amelyek összehasonlították volna a NAFLD-vel rendelkező és anélküli bariatrikus betegek szövettani eredményeit. Ezen tanulmányok többségében a követési intervallum változó volt, és függ a biopszia egyéb indikációitól (későbbi operatív beavatkozások). Ezenkívül a szövettani eredményeket nem a halálozás nehéz eredményeivel (minden okból, kardiovaszkuláris vagy májjal kapcsolatos), hanem a betegség javulásának követésére elfogadott módszerrel korrelálták, beleértve egy validált pontozási rendszert (a NAFLD aktivitási pontszáma). 5 Az elülső bariatrikus műtét, mint a NASH elsődleges kezelési kérdése, sokkal vitatottabb.

Kivétel a nagy prospektív vizsgálatok viszonylagos szűkössége alól Mathurin és munkatársai, 7 jól megtervezett tanulmánya, akik 381 elhízott alany klinikai és anyagcsere-adatait (beleértve a máj szövettani adatait is) nyerték a bariatrikus műtétek előtt, valamint 1 és 5 évvel azok után. A műtétek típusai korlátozó-felszívódó (kombinált) és önmagában korlátozó jellegűek voltak (gyomorkötés, bilio-bél bypass és Roux-en-Y gyomor bypass 56% -ban, 23% -ban és 21% -ban). Jelentős javulást tapasztaltak a steatosisban és a ballonozásban az 1 és 5 év utáni követés során. 99 alany kiindulási szövettana valószínű vagy határozott NASH-t mutatott ki; a NAFLD aktivitási pontszáma javult ezeknél a betegeknél a steatosis, a ballonozás és a (valószínű vagy határozott) NASH felbontása mellett mind 1, mind 5 év alatt, a javulás nagy része 1 éven belül következett be. Ez a tanulmány az átlagos fibrózis pontszám statisztikailag szignifikáns növekedését is kimutatta 5 év alatt, de a betegek csak 0,5% -ának volt előrehaladott fibrózisa (F3), és 96% -ának ≤ F1. A vizsgálatba beiratkozott betegek egyike sem volt előrehaladott fibrózisban (F3 vagy F4) a kiinduláskor. A NASH-betegek nem mutatták a fibrózis pontszám romlását.

A metaanalízisek és a szisztematikus felülvizsgálatok adatai támogatják a steatosis és a gyulladás regresszióját, de kérdéseket vetnek fel a fibrózis súlyosbodásának kockázatával kapcsolatban is. 2008-ban Mummadi et al. 8 megfigyelési tanulmányokon alapuló metaanalízist tett közzé, és javulást talált a steatosisban, a steatohepatitisben és a fibrózisban, de az elemzést a tanulmány heterogenitása korlátozta. A klinikai ajánlásokhoz a legmegbízhatóbb adatokat egyesítve, Chavez ‐ Tapia és mtsai. 4 végzett Cochrane-szisztematikus felülvizsgálatot 2010-ben. Huszonegy prospektív vagy retrospektív kohortvizsgálatot vontak be (különféle bariatrikus eljárásokkal): 18 vizsgálatban javulást mutattak a steatosisban, 11 vizsgálat pedig a gyulladás javulásának bizonyítékát tárta fel, de 4 tanulmány néhányat ismertetett a fibrózis mértékének romlása. Nem lehet elfogulatlan következtetéseket levonni a bariatrikus műtét előnyeiről és káros hatásairól a NAFLD-ben szenvedő betegeknél a randomizált vagy kvázi randomizált adatok hiánya miatt.

A súlycsökkentő műtéteknél a májbetegségtől eltérő indikációkkal rendelkező, NAFLD-ben szenvedő betegek biztonságosságára vonatkozó rendelkezésre álló adatok alapján a bariatrikus műtét nem ellenjavallt. A bariatrikus műtéttel járó kockázatok azonban nem elhanyagolhatóak: halál, újbóli beavatkozás, vénás tromboembólia és a kórházból történő elbocsátás elmulasztása. Jelenleg nincs elegendő adat a bariatriás eljárások biztonságosságáról és hatékonyságáról ahhoz, hogy súlycsökkentő műtétet ajánlhassanak megállapított cirrhosisban szenvedő betegek számára, akik egyébként alkalmasak; a NAFLD/NASH jelenléte azonban nem ellenjavallat ebben a populációban. A bariatrikus műtét neurohormonális hatásai az intrahepatikus lipidekre előnyösnek bizonyulhatnak NASH-ban szenvedő betegeknél, akik bariatrikus műtéten esnek át; Jelenleg azonban randomizált vizsgálatok nélkül korai javasolni az előleg nélküli bariatrikus eljárásokat önmagában a NASH kezelésére.