Elhízás az alapellátásban: megelőzés, kezelés és a paradoxon

Absztrakt

Az elhízás leküzdésére irányuló kormányzati és társadalmi erőfeszítések a megelőzésre irányulnak, bár van olyan generáció, amely számára a túlsúly a szabály, nem pedig kivétel. Bár a jelenlegi járvány súlyosbodásának megelőzésére irányuló intézkedések fontosak, az elhízás kezelését is prioritásként kell kezelni. Az elhízás kezelése az attitűdtől kezdve a klinikai és farmakológiaiig terjedő problémákkal és a terápia individualizálásával jár.

Háttér

Az elhízás megelőzése kudarcot vallott. Ha az Egyesült Királyságban senki sem nyer újabb unciát, akkor már elegendő az elhízott ember ahhoz, hogy cukorbetegség, majd szívbetegség, majd az idő előtti halál járjon. Az alapellátás feladata az elhízás kezelése, bár ez nem járhat egyetlen uncia elvesztésével: szerepüket gyakran félreértik, különösen a minisztériumi és kormányzati szervek, és különösen a Minőség és Eredmények Keretrendszere (QOF), amely perverz módon ösztönzi a fenntartást túlsúly az elhízás-nyilvántartás összegyűjtése érdekében anélkül, hogy az ujját felemelnék az állapot szűrésének vagy kezelésének bevezetése érdekében.

Megelőzés

Menedzsment

Az alapellátás az elhízás kezelésének legnagyobb terhe; az elhízott betegek testsúlycsökkentő tanácsadással fordulhatnak elő, súlypontjuk másodlagos problémaként olyan klinikákon vehetnek részt, mint például a cukorbetegség vagy a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) klinikái, vagy valószínűbb, hogy a súlyukkal teljesen összefüggő dologgal vesznek részt, ami ugyanolyan sokszínű mint ünnepi lökések a fekete szemnek. A háziorvos vagy az ápoló számára egyedülálló kihívás az utóbbi csoport hatékony és ártatlan bevonása, amely az elhízáskezelő program kezdetét jelenti. Ez a folyamat csak egy független konzultáció utolsó két percét veheti igénybe - bekapcsolódás következik be, a súly és a vérnyomás mérése, a vérvizsgálatok megszervezése és az átfogóbb nyomon követés biztosítása. Így a súlykezelés kezdeti fázisa a kiindulási jellemzők értékelése és a lehetséges jellemzők, például a magas vérnyomás, a dyslipidaemia vagy a 2-es típusú cukorbetegség gyors korrekciója. Egyéb gyakori, egyidejűleg fennálló állapotok, amelyek önmagukban nem jelentkezhetnek tünetekként és könnyen átvizsgálhatók, magukban foglalják az alvási apnoét, az alkoholmentes steatohepatitist (NASH) és a policisztás petefészek szindrómát.

Az elhízás kezelésének fennmaradó aspektusa a fogyás és a fenntartás megkísérlése. Az alapellátásban nehéz súlycsökkenést kiváltani, amint azt olyan tanulmányok is bizonyítják, mint az ellensúly [2] és a Camwel [3], amelyek az értelmes fogyás kiváltásával és fenntartásával küzdöttek. Másrészről a Look Ahead tanulmány [4] kimutatta, hogy a hosszú távú fogyás fenntartható, összefügg a lipidek és a vérnyomás javulásával, de túl intenzív beavatkozás ahhoz, hogy áthelyezhető legyen az alapellátásba. Hasonlóképpen, a Diabetes Megelőzési Program [5] és a Diabetes Megelőzési Tanulmány [6], bár hasonlóan nem ruházható át a közösségi rutinszerű beavatkozásokra, azt mutatják, hogy a figyelemre méltóan kis mértékű - kevesebb, mint egy kilogramm/év - fogyás 58% -os csökkenést eredményez (mindkét tanulmányban) ) a cukorbetegség kumulatív előfordulásában.

Az elhízás kezelésének alapkövei az alapellátásban az étrend, a fizikai aktivitás és a viselkedésterápia. Az alacsony szénhidráttartalmú étrend népszerűsége egyre növekvő népszerűségnek örvend a tanulmányok, például az A – Z [7] nyomán, amelyek bizonyítják hatékonyságukat. A vényköteles testmozgás korlátozott bizonyítékokkal jár az előnyök szempontjából, és fontos az aktivitás beépítése a mindennapi életbe [8], bár az ütemezett testedzésnek kardiometabolikus előnyei vannak. A viselkedésterápia olyan elemeket tartalmaz, mint a célok kitűzése, az ingerkontroll, a kognitív szerkezetátalakítás és a relapszus megelőzése, amelyeket természetesen az étrendről és a fizikai aktivitásról szóló beszélgetés részeként szoktak megtenni.

Farmakoterápia

Az elhízás gyógyszeres terápiája az orlisztátra korlátozódik, amely súlycsökkenést vált ki a hasnyálmirigy és a gyomor lipáz működésének blokkolásával, akár egyharmadával csökkenti a zsír felszívódását. Az abszorbeálatlan étkezési zsír a belekben ürül. Ennél is fontosabb, hogy csökkenti a cukorbetegség kumulatív előfordulását, és bebizonyosodott, hogy csökkenti a teljes és az LDL koleszterinszintet, és növeli a HDL: LDL arányt [9].

Az alapellátás az, ahol a bariatrikus sebészeti program nagy része zajlik - az elkötelezettségtől a halálig, a műtét rövid technológiai közjátékán és az azonnali nyomon követésen kívül.

Az elhízás és a vele járó kockázati tényezők és társbetegségek kezelése során a klinikusok problémákba ütköznek, mivel az egyik elem kezelése súlyosbíthatja a másikat. Különösen a glükózszintet csökkentő szereknek, nevezetesen az inzulinnak, a szulfonilureáknak és a tiazoledin-dionoknak volt a súlygyarapodás demoralizáló és egészségtelen mellékhatása. A β-blokkolók és a tiazid diuretikumok egyaránt növelik a cukorbetegség kockázatát; a szibutramin súlycsökkenést váltott ki, de megemelte a vérnyomást; a sztatinok javítják a lipidprofilt, de növelik a cukorbetegség kockázatát; a niacin növeli a HbA1c szintet, miközben csökkenti a koleszterinszintet; a torcetrapibet kivonták a 3. fázisú vizsgálatokból annak ellenére, hogy a lipidprofil hatalmas mértékben javult a vérnyomás és a stroke kockázatának növekedése miatt; A β-blokkolók csökkentik a vérnyomást, de növelik az elhízás kockázatát, részben mozgásszegényebb viselkedés indukálásával. Előrelépés történt a DPP-4 inhibitorok, a GLP-1 agonisták és az SGLT-2 inhibitorok megjelenésével: a glükózcsökkentő szerek, amelyek súly semlegesek vagy súlycsökkenést váltanak ki, és számos más jótékony hatással vannak a kardiometabolikus paraméterekre.

Az elhízás paradoxona

Következtetések

Senki sem látogatja háziorvosát, kérve elhízásuk megakadályozását; az elhízás akkor jelentkezett, amikor az egészségügyi szakember bekapcsolódott. Az elhízáskezelő program legfontosabb pontja a beteg kezdeti elkötelezettsége, amelyet szűrés és kockázatkezelés követ. A súlycsökkenés megfelelő, és ezt sok betegnél ösztönözni kell, de az ellátás individualizálása fontos, hogy a rossz betegek ne okozzanak súlycsökkenést, és azokat, akiknek előnyös lenne a testsúly fenntartása, megfelelően azonosítsák. Az elhízás és ezért a krónikus betegségek megelőzése a kormány, a közegészségügy és az ipar területe, és ezeket sürgősen prioritásként kell kezelni.

Szerzői információk

A DH egy teljes munkaidős háziorvos, aki különös figyelmet fordít az elhízásra és a kardiometabolikus betegségekre, az elhízáskezelés orvosa, a Luton & Dunstable Kórház és az Országos Elhízási Fórum (NOF) elnöke. Az NOF egy jótékonysági szervezet, amelynek célja az elhízás, a cukorbetegség és a testsúlyos betegségekkel kapcsolatos tudatosság növelése és kezelésük javítása. Oktatási anyagokat biztosít a klinikusok számára, valamint az Egészségügyi Minisztérium elhízási stratégiák felülvizsgálati csoportjának tagja. Vendégprofesszor, Robert Gordon Egyetem, Aberdeen; A Chester Egyetem vendégprofesszora, a Harley St. 76. számú elhízási szakember. Ő az ESCO (a súlyos és összetett elhízás szakértői) és a jótékonysági alapítványok igazgatósági tagja, a PCOS UK igazgatója, az ellensúlytestület tagja és vendégelőadó a Beds & Herts posztgraduális orvosi iskolában. A DH nemzetközi szinten beszél az elhízásról és a kapcsolódó betegségekről. Könyvei között szerepel Kövér falánkság és lajhár, elhízás a művészetben, az irodalomban és az orvostudományban, és Az elhízás járvány és kezelése, mindkettő 2010-ben jelent meg, és Az elhízás vitái és Gyors tények: elhízás mindkettő 2014-ben jelent meg.

Hivatkozások

Edwards D: Egészségesebb választások pilóta; Független viselkedésváltoztatási tanulmány, amely feltárja az egészségesebb választások ösztönzésének lehetőségét egy szupermarket környezetében. 2013, http://www.healthierchoicespilot.com/pdf/health-lab-report.pdf.

Ellensúlyú projektcsapat: Az ellensúly program értékelése az elhízás kezelésére az alapellátásban: kiindulópont a folyamatos fejlődéshez. Br J Gen Gyakorlat. 2008, 58: 548-554. 10.3399/bjgp08X319710.

Nanchahal K, Power T, Holdsworth E, Elizabeth H, Michelle H, Annik S, Ulla G, Joy T, Nicki T, David H, Anthony K, Shah E, Mike K, Andrew H: Pragmatikus, randomizált, kontrollált vizsgálat az alapellátásban a Camden fogyás (CAMWEL) program. BMJ Open. 2012, 2: e000793.

Wing RR, Bolin P, Brancati FL, Bray GA, Clark JM, Coday M, Crow RS, Curtis JM, Egan CM, Espeland MA, Evans M, Foreyt JP, Ghazarian S, Gregg EW, Harrison B, Hazuda HP, Hill JO, Horton ES, Hubbard VS, Jakicic JM, Jeffery RW, Johnson KC, Kahn SE, Kitabchi AE, Knowler WC, Lewis CE, Maschak-Carey BJ, Montez MG, Murillo A, Look AHEAD Research Group et al: Cardiovascular effects of intenzív életmódbeli beavatkozás 2-es típusú cukorbetegségben. N Engl J Med. 2013, 369: 145-154.

Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE, Hamman RF, Lachin JM, Walker EA, Nathan DM, Diabetes Megelőzési Program Kutatócsoport: A 2-es típusú cukorbetegség előfordulásának csökkentése életmódbeli beavatkozással vagy metforminnal. N Engl J Med. 2002, 346: 393-403.

Lindström J, Louheranta A, Mannelin M, Rastas M, Salminen V, Eriksson J, Uusitupa M, Tuomilehto J, Finn Diabetes Prevention Study Group: The Finnish Diabetes Prevention Study (DPS): életmódbeli beavatkozás és 3 éves eredmények a diétán és a fizikai tevékenység. Cukorbetegség ellátása. 2003, 26: 3230-3236. 10.2337/diacare.26.12.3230.

Gardner CD, Kiazand A, Alhassan S, Kim S, Stafford RS, Balise RR, Kraemer HC, King AC: Az Atkins, a Zone, az Ornish és a LEARN diéták összehasonlítása a testsúly változásához és a kapcsolódó kockázati tényezőkhöz a túlsúlyos premenopauzás nőknél: a A – Z súlycsökkenés vizsgálat: randomizált vizsgálat. JAMA. 2007, 297: 969-977. 10.1001/jama.297.9.969.

Blair SN, Kohl HW, Barlow CE, Paffenbarger RS, Gibbons LW, Macera CA: Változások a fizikai erőnlétben és minden okból eredő halálozásban: prospektív tanulmány egészséges és egészségtelen férfiakról. JAMA. 1995, 273: 1093-1108. 10.1001/jama.1995.03520380029031.

Rossner S, Sjostrum L, Noack R, Meinders AE, Noseda G: Súlycsökkenés, testsúly fenntartás és javult szívkockázati tényezők 2 éves orlistat kezeléssel az elhízás után. Európai Orlistat elhízási vizsgálati csoport. Obes Res. 2000, 8: 49-61.

James WP, Caterson ID, Coutinho W, Finer N, Van Gaal LF, Maggioni AP, Torp-Pedersen C, Sharma AM, Shepherd GM, Rode RA, Renz CL, SCOUT Investigators: A sibutramine hatása a túlsúlyos és elhízott alanyok kardiovaszkuláris eredményeire . N Engl J Med. 2010, 363: 905-917. 10.1056/NEJMoa1003114.

Caterson D, Finer N, Coutinho W, Van Gaal LF, Maggioni AP, Torp-Pedersen C, Sharma AM, Legler UF, Shepherd GM, Rode RA, Perdok RJ, Renz CL, James WP, SCOUT nyomozók: A fenntartott szándékos fogyás csökkenti kardiovaszkuláris eredmények: a Sibutramine Cardiovascular OUTcomes (SCOUT) vizsgálat eredményei. Diabetes Obes Metab. 2012, 14: 523-530. 10.1111/j.1463-1326.2011.01554.x.

Wadden TA, Hollander P, Klein S, Niswender K, Woo V, Hale PM, Aronne L, NN8022-1923 Nyomozók: Súlykarbantartás és további fogyás liraglutiddal alacsony kalóriatartalmú étrend által kiváltott fogyás után: a SCALE Maintenance randomizált vizsgálat . Int J Obes (Lond). 2013, 37: 1443-1451. 10.1038/ijo.2013.120.

Lavie CJ, Milani RV, Ventura HO: A testösszetétel és a szívelégtelenség előfordulása és prognózisa: Eljutás az anyag zsírjához az „elhízási paradoxonban”. Mayo Clin Proc. 2010, 85: 605-608. 10.4065/mcp.2010.0333.

Katsnelson M, Rundek T: Az elhízás paradoxona és agyvérzés, észrevéve a függöny mögött a (kövér) férfit. Stroke. 2011, 42: 3331-3332. 10.1161/STROKEAHA.111.632471.

Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, Fonarow GC, Norris CM, McAlister FA: Testtömeg-index és mortalitás szívelégtelenségben: metaanalízis. Am Heart J. 2008, 156: 13-22. 10.1016/j.ahj.2008.02.014.

Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, Korinek J, Thomas RJ, Allison TG, Mookadam F, Lopez-Jimenez F: A testtömeg társulása a teljes halálozással és a szív- és érrendszeri eseményekkel a koszorúér-betegségben: a kohorsz vizsgálatok szisztematikus áttekintése. Gerely. 2006, 368: 666-678. 10.1016/S0140-6736 (06) 69251-9.

Uretsky S, Messerli FH, Bangalore S, Champion A, Cooper-Dehoff RM, Zhou Q, Pepine CJ: Elhízási paradoxon hipertóniában és koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél. Am J Med. 2007, 120: 863-870. 10.1016/j.amjmed.2007.05.011.

Arena R, Lavie CJ: Az elhízás paradoxonja és eredménye a szívelégtelenségben: valóban védi-e a felesleges testtömeg ?. Jövőbeli Cardiol. 2010, 6: 1-6. 10.2217/fca.09.158.

Doehner W, Erdmann E, Cairns R, Clark AL, Dormandy JA, Ferrannini E, Anker SD: A testtömeg és a súlyváltozás inverz összefüggése a mortalitással és morbiditással 2-es típusú cukorbetegségben és kardiovaszkuláris társ-morbiditásban: a PROactive elemzése vizsgálati populáció. Int J Cardiol. 2012, 162: 20–26. 10.1016/j.ijcard.2011.09.039.

Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, Hollenbeck A, Leitzmann MF: Túlsúly, elhízás és halálozás nagy leendő 50–71 éves korosztályban. N Engl J Med. 2006, 355: 763-778. 10.1056/NEJMoa055643.