Az elhízás és a cukorbetegség megelőzése

ADA, American Diabetes Association
DPP, Diabetes Megelőzési Program
ESRD, végstádiumú vesebetegség
FBG, éhomi vércukorszint
IGT, csökkent glükóz tolerancia
QALY, a minőséghez igazított életév
UKPDS, Egyesült Királyság Prospective Diabetes Study

Ez a második olyan cikksorozat, amely az American Diabetes Association (ADA) 63. éves tudományos ülésszakának előadását tekinti át, 2003. júniusában, New Orleans-ban, Louisiana államban.

A gyermekkor változó alakja

Sok félnek „érdekeltnek” kell lennie, hogy megfordítsa ezeket a tendenciákat. A gyermek szüleinek „felelősséget kell vállalniuk a megfelelő ételek megfelelő mennyiségben történő felajánlásáért”. Az iskoláknak és a közösségeknek „lehetővé kell tenniük a biztonságos tevékenységet ... A szomszédságnak biztosítania kell a tápláló élelmiszerekhez való hozzáférést ... Léteznie kell egy olyan egészségügyi rendszernek, amely [...] saját kapui előtt elősegíti a megelőzést”. Megfelelő gyógyszerekre van szükségünk, az élelmiszeriparnak támogatnia kell a tápláló ételeket, és „vissza kell állítani az ésszerű adagméretet”. Kaufman azt is megjegyezte, hogy „a médiát egészségfejlesztés céljából kell felhasználni… [és] közölniük kell a felelős ifjúsági képekkel”. Ezenkívül a kormánynak „segítenie kell a megfelelő napirendet”. "Ebben a közönségben mindenkinek - mondta Kaufman - felelőssége, hogy segítsen véget vetni ennek a járványnak ... A mi felelősségünk paleolit DNS-ünkkel szemben."

Az elhízás járványához vezető környezeti és gazdasági tényezők

Az elhízás jelenlegi járványához vezető környezeti és gazdasági tényezőkről szóló szimpóziumon David Ludwig, Boston, Massachusetts megvitatta epidemiológiáját, megjegyezve a közelmúltbeli növekedést mind a felnőttek (2), mind a gyermekek (3) körében, ami különösen problematikus lehet az országban. utóbbi csoport, amely súlyos pszichoszociális, tüdő-, gasztrointesztinális, vese-, mozgásszervi, vese-, kardiovaszkuláris és endokrin hatásokhoz vezet (4), így „az elhízás ugyanolyan súlyosan befolyásolja a gyermekek életminőségét, mint a rák”. Bár az elhízás kezelésére kiváló tanácsok állnak rendelkezésre évezredek óta, Hippokratész kijelentette: „Az elhízott embereknek kemény munkát kell végezniük, naponta csak egyszer kell enniük, nem szabad fürdeniük és a lehető legtöbbet mezítelenül járniuk”, mindkettőnek tartalmaznia kell. genetikai tényezők az elhízott egyedek körében, és genetikailag stabil populációnk miatt új környezeti tényezők az elhízás fokozott előfordulásának magyarázatára.

Ludwig szerint az orvosok általában nem képesek segíteni a betegek fogyásában. A metaanalízisek kimutatták, hogy intenzív étrend mellett a maximális súlycsökkenés 11 kg körül alakul, jelentős visszanyerés 1 év után (5), és hogy a gyakorlatban az emberek csak 15% -a teljesíti a sikeres fogyás legalább egy kritériumát ( 6). Természetesen a hagyományos étrendi megközelítések nem hatékonyak (7), az alacsony zsírtartalmú étrend néhány elemzésben nem jobb, mint a kontroll, és vegyes bizonyíték arra vonatkozóan, hogy a magas zsírtartalmú étrend hatékonyabb. Alternatív megoldásként Ludwig kijelentette, hogy a káros környezeti hatások elnyomják az egészséges életmód fenntartására tett erőfeszítéseinket.

A megváltozott táplálkozási magatartás mellett a fizikai aktivitást ülő foglalkozásokkal helyettesítik, az elhízás kockázata a televízió nézésének heti órájában 12% -kal nőtt, míg a közepes testmozgás heti 10% -kal csökkent (15).

Ludwig megemlítette, hogy az élelmiszeripar évente 12 milliárd dollárt fordít a gyermekek étkezési szokásainak befolyásolására, ösztönözve a magas kalóriatartalmú, alacsony minőségű termékek fogyasztását. Az ipar által támogatott webhelyek például azt sugallják, hogy az üdítők hasznosak a kiszáradás megelőzésében (16). A márkanevek játékokhoz, játékokhoz, filmekhez, oktatási eszközökhöz és még cumisüvegekhez is kapcsolódnak (17). Az anyagi nyomás alatt álló állami iskolák megszorították a testnevelés órákat, gyorséttermi és szódás italautomatákat helyeztek el az egyetemen, és iskolai ebédprogramokat kötöttek gyorsétterem-franchise-okba. A kormány nem megfelelő mértékben fektet be az elhízás megelőzésébe és alulfinanszírozza az iskolai programokat. Ludwig továbbá kijelentette, hogy a cukoripar politikai hozzájárulása olyan befolyást gyakorolt, amely az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériumának táplálkozási ajánlásainak gyengüléséhez vezetett, és amely nemrégiben fenyegette az Egészségügyi Világszervezet ajánlásait az étrendi cukor csökkentésére.

John C. Peters, Proctor & Gamble, Cincinatti, Ohio kontrasztos vitát tartott az élelmiszeripar szempontjából. Peters javasolta a köz- és a magánszféra közötti partnerségek előnyeit az elhízás járványának kezelésében, és megkérdezte: „Hogyan hagytuk, hogy ez a helyzet kialakuljon? Ésszerűsítjük, mondván, hogy ez személyes felelősség, és mivel az elhízást sok tényező okozza, igazságtalan bizonyos ételeket démonizálni [de] ez különös. " Kijelentette, hogy étrendre és testmozgásra vonatkozó magatartási politikák vannak, és javítani kell a környezetet, hogy ezeket pozitívan befolyásolják, de sajnos ezeket éppen ellenkezőleg befolyásolják. „Ezek az erők arra szolgálnak, hogy felülkerekedjenek a biológiánkon ... [és] rövid távon, hosszú távon. Az elhízás emberi költségei kiszámíthatatlanok. ” Peters azt javasolta, hogy a média korlátozza az élelmiszerek reklámozását, különös tekintettel a gyermekekre, és megadóztassa a gyorséttermet és a cukorral édesített üdítőket, valamint támogassa a gyümölcsöket és zöldségeket, ahelyett, hogy viszonylag drágábbá vagy olcsóbbá tenné őket. Egyetértett azzal, hogy szabályozni kell a gyorsétterem ipar hozzájárulásait.

1965 óta az általános produktív tevékenység szintje jelentősen csökkent, míg a szabadidőben töltött idő, és ami különösen fontos, a munkába és a munkába való szállítás során nőtt. Igaz, hogy a legtöbb szabadidős tevékenységet tévénézéssel töltik, de ez különösen nőtt 1965 és 1980 között, az átlagos testsúly növekedése előtt. Valójában a szabadidős testmozgás szintje is nőtt, bár a lakosság egynegyede teljesen inaktív marad, és több mint fele nem felel meg a tevékenységre vonatkozó ajánlásoknak.

Azt javasolta tehát, hogy nem világos, hogyan kell magyarázni az elhízás járványának okait, és ezért mit kell kúraszerűen ajánlani, tekintettel arra, hogy a testmozgás szintje valójában nem csökken, és hogy az élelmiszer-ellátás növekedése „túlmagyarázza” a prevalenciát az elhízás. Strum két versengő nézetet jellemzett ennek kezelésére, mint a gazdasági és a közegészségügyi nézeteket. A közgazdász azt javasolja, hogy csak akkor avatkozzon be, ha a piaci erők kudarcot vallanak. Példaként olyan „külső tényezőket” hozott fel, mint például a szabadidős szabadidős szolgáltatások elmaradása, ami megnehezítette a gyermekek számára a testmozgás lehetőségét, vagy az oktatás változása miatt hiányzott az információ az egészséges testmozgásról. A közegészségügyi perspektíva ezzel szemben az, hogy olyan szakértői vélemények alapján kell beavatkozni, amelyek valószínűsítik az egészség javítását.

Közgazdászként azt kérdezte, hogy az elhízás alakulása valóban tükrözi-e a piaci kudarcot. Azt javasolta, hogy a cégek mindig olyan termékeket biztosítsanak, amelyekre igény van, akár fizikai aktivitásra, mozgásszegény szórakozásra, akár cukorral és ízesítéssel ellátott vízzel. Az alacsony élelmiszerárak és az elkészített ételek kényelme hozzájárul az elhízáshoz, de rámutatott, hogy nem szabad az élethez szükséges könnyű élelmiszer-hozzáférhetőséget figyelembe venni, ami szükségszerűen rossz! Azt jellemezte, hogy nincsenek biztonságos környezetek a gyalogláshoz vagy a kerékpározáshoz, mivel ez valóban „piaci kudarc”, amelynek nincsenek jó magánpótlói. A város terjeszkedését, járható távolságú úti célok nélkül, az a területrendezési törvény okozhatta, hogy a munkahelyeket elkülönítették a lakóterülettől, amelyek megfelelőek voltak az elmúlt évtizedekben, amikor a munka aktivitása jelentősen eltért attól, amelyen a legtöbb ember jelenleg foglalkozik. Helyénvaló lehet emelni a benzin és az autó árát, hogy tükrözze az autóvezetés társadalmi költségeit.

A 2-es típusú cukorbetegség fokozott prevalenciája fiataloknál

Gutin egy olyan tanulmányt írt le, amelyen a testtömeg 85. százaléka meghaladja a testmozgás programját, 4 hónapig, heti 5 napon át, napi 40 percig. A pulzusmérést használták a testmozgás intenzitásának felmérésére és ösztönzésére. Az edzésprogram társult a testzsírszint csökkenésével, az inzulinszint csökkenésével, valamint a testzsír növekedésével az edzésprogram leállítása után.

Egy másik tanulmány, amely összehasonlította a testedzés nélküli életmódra nevelést mérsékelt intenzitású (65% V o 2max) hosszú ideig tartó vagy nagy intenzitású (> 75% V 2% max.) Rövidebb időtartamú testedzéssel, az utóbbi valamivel hatékonyabban javította az edzettséget a hasonló kalória ellenére kiadások, a zsigeri zsírszövet hasonlóan csökken, és javulnak a lipidek (HDL, triglicerid és LDL méret) mindkét fizikai edzés közben. "Ha elhízott, és a kiindulási állapotban kedvezőtlen az erőnléti szintje" - jelentette ki Gutin, "akkor valószínű, hogy kedvező hatást mutat." A megelőzéssel foglalkozva egy nem elhízott serdülőkorú lányok tanulmánya, amely részt vett a 90 perces testmozgásokon, a zsírtömeg csökkenését mutatta.

Robert Berkowitz, Philadelphia (Pennsylvania) a gyermekek testsúly-szabályozási programjairól tárgyalt a viselkedési és a farmakológiai kezelésről. Rámutatott az elhízás óriási növekedésére, amely az elmúlt évtizedben bekövetkezett. Azok a programok, amelyek célja a viselkedés módosítása célok kitűzésével, a viselkedés figyelemmel kísérésével és a viselkedés változásának megerősítésével, jelentős súlycsökkenést és súlycsökkenést eredményezhetnek a gyermekek számára, ami előnyökre utal. A családok részvétele elengedhetetlen e protokollok végrehajtásához, és gyakran a túlsúlyos szülő aktívan próbál fogyni is. Fontos az alacsony zsírtartalmú és magas zöldségtartalmú étrend-adagok ellenőrzése, csakúgy, mint a „viselkedéshigiéné”, azaz annak biztosítása, hogy a gyermek kiegyensúlyozott étrendet alkalmazzon, és ne hagyja ki az étkezéseket, valamint olyan kockázatos helyzetekre tervez, mint a szociális étkezési helyzetek. Más megközelítések, ideértve az étkezési ingerek csökkentését az otthonban, a magas kalóriasűrűségű ételek csökkentését és a gyermekek lassabb étkezésre való ösztönzését.

Tízéves tanulmányokban előnyös volt a gyermek és a szülő kezelése, vagy a gyermek egyedül kezelése ilyen megközelítéssel. Egyedül a gyermek kezelése stabilizálta a súlyt, és a családi megközelítés a tényleges fogyással társult. A strukturált életmód-edzésprogramok azt mutatják, hogy a testmozgás beépítése a „mindennapi életbe” (például a gyermekek iskolába járásának ösztönzése) hosszú távú előnyökkel jár, miközben nem igényelnek ugyanolyan beruházást a tényleges testedzési programok létesítményeibe. "A probléma az," mondta Berkowitz, "amikor semmit sem teszel [egy beavatkozás befejezése után], 6 hónappal később mindannyian visszatértek az alapálláshoz."

Költséghatékony-e a cukorbetegség megelőzése?

Robert Ratner, Washington, DC, a Mount Sinai Diabetes Seminar Series-en, New York, New York, 2003. január 30-án tartott előadása hasznos bevezetést kínált az ADA találkozójának vitájába (infra vide megelőzés. Ratner azt javasolta, hogy az éhomi éhgyomri glükóz vagy a csökkent glükóz tolerancia (IGT) „köztes állapotainak” ismerete azt sugallja, hogy a felnőtt férfiak és nők ∼17, illetve 10% -ának van „pre-diabétesze”, magasabb a prevalenciája a spanyoloknál. 1992-ben az Egyesült Államokban az emberek 3% -a cukorbeteg volt, és a közvetlen egészségügyi költségek 12% -át tette ki. A Medicare kiadásainak egyharmada - állította Ratner - cukorbetegek számára. A cukorbeteg felnőttek, a nem szenvedőkkel összehasonlítva, évente 8,3 és 1,7 munkanapot veszítenek, korlátozniuk kell a fizikai aktivitást 21,7 és 6,8 év között, és évente 7,8 és 3,0 ágyas rokkantsági napot kell fizetniük. A krónikus szövődményeket meghaladó gazdasági hatás 1997-ben 12, illetve 25 milliárd dollár volt, míg a cukorbetegség kezelése önmagában 7 milliárd dollár volt.

A gazdasági elemzések során számos kifejezést használnak. A „költségmegtakarítás” a költségek csökkenését jelenti, függetlenül az eredménytől; A „költség-haszon” összehasonlítja az erőforrásokból származó előnyöket a versengő felhasználásokban, a „költség-hatékonyság” összehasonlítja az egészségügyi eredmények egy-egy költségét az alternatív beavatkozásokkal, a „költség-haszon” pedig a minőség-kiigazított életévenkénti növekményes költség (QALY). A QALY skála a tökéletes egészség 1 évét 1 QALY, 1 év halott 0 QALY értéket, reprezentatív köztes értékekkel: 1 év vaksággal 0,69 QALY, 1 év alsó végtagi amputációval 0,70 QALY és 1 évet végstádiummal vesebetegség (ESRD) 0,32 QALY-nál. Ratner megjegyezte: "Semmi sem olcsóbb, mint egy elhunyt beteg", és kijelentette: "El kell fogadnunk a tényt, többet fogunk költeni, a kérdés az, hogy mennyit." Elfogadható költsége, állítása szerint, 100 000 USD/QALY, például a májtranszplantáció költsége alkoholos cirrhosis esetén.

A cukorbetegség elleni védekezés és szövődmények vizsgálati adatainak felhasználása az Egyesült Államokban minden cukorbeteg emberre azt sugallja, hogy az intenzív glikémiás kezelés megakadályozná a 764 000 személyév vakságot, 87 000 személyév veseelégtelenséget és 556 000 személyév amputációt, ami 700 000 további életévek, a QALY növekedése 1 millió évvel, a QALY növekményes költsége 16 002 dollárral növekszik (19). Ez kedvezően hasonlítható össze a magas vérnyomás kezelésével, 20–60 000 USD/QALY költséggel, attól függően, hogy milyen vérnyomás mellett kezdik a kezelést (20). A cukorbetegség kezelésének/QALY költsége alacsonyabb, ha rosszabb a kontroll az alapon, 135 000, 35 000 és 15 000 dollár/QALY azok számára, akiknél a kezdeti HbA1c 8, 9 és 12%. Az Egyesült Királyság Prospektív Diabétesz Tanulmánya (UKPDS) még nagyobb bizonyítékot mutatott a költséghatékonyságra vonatkozóan, a cukorbetegség kezelésének összes költségével, valamint az intenzív és a hagyományos kezeléshez hasonló komplikációk kezelésével. Ha a szövődménykezelés későbbi költségeit, mint a cukorbetegség kezelését, leszámítják, a glikémiás kezelés továbbra is rendkívül költséghatékony (21).

Herman a szimulációban végrehajtott számos változást ismertetett a következtetések megalapozottságának értékelése érdekében. Ha a DPP-beavatkozást mindössze 3 évig hajtják végre, az életmódbeli beavatkozás továbbra is költségtakarékos, és a metformin költsége kissé, 4000 dollárra csökken QALY-nként. Ha az életmód az egyéni beavatkozás helyett egy csoportot alkalmazott, és a metformin költségeit általános árképzéssel számolták, akkor mindkét beavatkozás költségtakarékos lett. A rutin klinikai gyakorlatban 20% -kal alacsonyabb hatékonyság csökkentette, de nem szüntette meg az életmódbeli beavatkozás költségmegtakarítását, míg a metformin költsége 12 000 dollárra/QALY-ra emelkedett. Az alacsonyabb költségekkel és az alacsonyabb hatékonysággal egyaránt mindkét beavatkozás költségtakarékos volt, ami nettó javulást eredményezett a QALY-ban. Így azt javasolta, hogy megfelelő politikai változtatás mindkét beavatkozás elősegítése érdekében az IGT-ben szenvedő, magas kockázatú egyéneknél, bár rámutatott a beavatkozások hosszú távú eredményességének és fenntarthatóságának értékelésére.

David Eddy, Aspen, Colorado, „egészen más következtetésre jutott” egy szimulációs modellel, amelyet a cukorbetegség megelőzésének megközelítéseinek elemzésére használt. "Maguk a beavatkozások meglehetősen drágák" - jegyezte meg, és sokféle perspektívát adott a potenciális költségek és előnyök szemléltetésére. Az „Archimédész-modell” nevű szimulációt használta, amely „fiziológiai modellekkel” próbálja szimulálni a betegeket és a betegségeket, valamint az egészségügyi ellátórendszer minden egyes részét külön-külön és részletesen az „ellátási folyamatok modelljeivel”, nem pedig szakaszos szimuláción keresztül. idő a potenciális költségek felmérésére (24).

Egy olyan egészségügyi terv szempontjából, amelybe 100 000 egyént vontak be, akiknek 3,5% -uk „pre-diabéteszes”, 550 és 500 szívizominfarktus várható, hogy beavatkozás nélkül, szemben az életmódbeli beavatkozással fordulnak elő, ugyanakkor azt javasolta, hogy a kohorsz költségei 200 millió dollár lenne beavatkozás nélkül, és az életmódbeli beavatkozással 30 év alatt 50 millió dollárral nőne. A megtakarítás - állítása szerint - csak a beavatkozás költségeinek ~ 15% -át kompenzálná, az egy szívinfarktus megelőzésének költsége pedig 900 000 USD. Költségtakarékosság érdekében a tervnek csak ∼ 100 USD/fő/évet kell kiadnia.

Az ország egészét tekintve, ~ 10 millió pre-diabéteszes egyén esetén évi 5 milliárd dollár lenne a költsége. Az életmód-csoport ~ 0,2 QALY-t szerezne, fejenként 10 000 USD költséggel. "A valódi előnyök és a megtakarítások" azonban kijelentették, hogy "a jövőben vannak". Az első évben a költség 2 500 000 USD/QALY, a 10-es évben 250 000 USD/QALY, és csak a 30-as évben csökken a költség 67 000 USD/QALY-ra. Eddy így foglalta össze: "A fogyás hatékony, de a kérdés a költség." Azt javasolta, hogy az intenzív életmódbeli beavatkozás akkor indítható el legjobban, ha az FBG meghaladja a 125 mg/dl-t, nem pedig a diabétesz előtti szakaszban.

Bár vannak gyengeségek a két beszélgető fél által javasolt modellekben (amint azt egy későbbi kérdés-válasz ülésen kifejtettük), az a véleményünk marad, hogy társadalomként valóban olyan megközelítéseket dolgozunk ki, amelyek mindkét cukorbetegség megelőzéséhez vezetnek és az elhízás.

Lábjegyzetek

Zachary T. Bloomgarden, orvos, endokrinológus New York-ban, New York-ban, és kapcsolatban áll a Diabetes Központtal, a Mount Sinai Orvostudományi Kar, New York, New York.