Elhízás és 2-es típusú cukorbetegség: Két betegség kombinált kezelési stratégiák szükségességével - az EASO vezethet utat

Deborah R. Leitner

a Graz Orvostudományi Egyetem Orvostudományi Tanszéke, Graz, Ausztria

Gema Frühbeck

b Endokrinológiai és Táplálkozási Tanszék, Clínica Univ. de Navarra, Navarra Egyetem, CIBERobn, Instituto de Salud Carlos III, Pamplona, Spanyolország

Volkan Yumuk

c Endokrinológiai, anyagcsere és cukorbetegség osztály, Isztambuli Egyetem Cerrahpasa Orvostudományi Kar, Isztambul, Törökország

Karin Schindler

d Endokrinológiai és anyagcsere osztály, Bécsi Orvostudományi Egyetem, Bécs, Ausztria

Dragan Micic

e Orvosi Kar, Belgrádi Egyetem, Belgrád, Szerbia

Euan Woodward

f Európai Egyesület az elhízás vizsgálatára, London, Egyesült Királyság

Hermann Toplak

a Graz Orvostudományi Egyetem Orvostudományi Tanszéke, Graz, Ausztria

Absztrakt

Bevezetés

Az elmúlt évszázadban az elhízás a közelmúltbeli környezeti és társadalmi változások révén vezető globális egészségügyi problémává vált, elősegítve a pozitív energiamérleget és a súlygyarapodást. A fő tényezők a magas kalóriatartalmú vagy magas zsírtartalmú ételek fogyasztása, az elégtelen fizikai aktivitás és a jól fejlett ülő életmód felé történő elmozdulás [1]. Következésképpen az elhízás gyakorisága 1980 óta csaknem megduplázódott világszerte. 2014-ben a 18 éves vagy annál idősebb felnőttek több mint 39% -a volt túlsúlyos, 13% -uk elhízott. Ezen túlmenően az Egészségügyi Világszervezet (WHO) szerint legalább 41 millió 5 év alatti gyermek volt túlsúlyos vagy elhízott [2]. Ráadásul a súlyos elhízás (azaz a BMI> 35 kg/m 2) manapság a globális járvány gyorsan növekvő szegmense, amelyet különösen az egészségre gyakorolt negatív hatás jellemez, mivel a BMI növekedése magasabb halálozási kockázatot jelent, mint például az alacsony elhízás A BMI nem [3, 4, 5]. Mindazonáltal a túlsúly és az elhízás ma több embert öl meg, mint alulsúlyos [2].

Az elhízás köztudottan számos nem fertőző betegség fő kockázati tényezője, például a szív- és érrendszeri betegségek, a 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás, a szívkoszorúér-betegség vagy a rák bizonyos típusai. Emellett különféle pszichológiai problémákat vagy különféle fizikai fogyatékosságokat is okoz. A WHO-val összhangban a túlsúly és az elhízás a cukorbetegség eseteinek 44% -át, az ischaemiás szívbetegségben szenvedő betegek 23% -át és bizonyos rákos megbetegedések körülbelül 7–41% -át teszi ki [4, 5]. E betegségek közül a 2-es típusú cukorbetegség a legerőteljesebben összefügg az elhízással, és az elhízással összefüggő cukorbetegség előfordulása 2025-re várhatóan megduplázódik, 300 millióra [6]. Ez a szoros kapcsolat a „cukorbetegség” konnotációjához is vezetett, kiemelve azt a tényt, hogy a cukorbetegek többsége túlsúlyos vagy elhízott [7, 8]. Együtt hétszeresére növelik az egyének halálozási kockázatát [9]. Következésképpen az elhízás napjainkban a WHO szerint a legnagyobb krónikus egészségügyi probléma a világon, és az alultápláltságnál súlyosabb világproblémaként jelenik meg [5]. Ha ez a tendencia folytatódik, a világ népességének 60% -a túlsúlyos vagy elhízott 2030-ig [10, 11].

Ebben a felülvizsgálatban a „cukorbetegség” progresszív jellegét vitatják meg, elsősorban az elhízás elleni terápiás stratégiákra összpontosítva, beleértve az életmódkezelést és a bariatrikus műtéteket, valamint a gyógyszerészeti alapú stratégiákat és azok akadályait.

Antropometriai adatok

Fogyás stratégiák - életmód menedzsment

Az elhízás kezelése mindig szorosan kapcsolódik a testsúly csökkenéséhez. Ez különböző súlycsökkentő stratégiák révén érhető el, beleértve az életmódbeli beavatkozásokat (diéta és testmozgás), gyógyszerészeti beavatkozásokat vagy bariatrikus műtéteket. Érdekes módon világszerte léteznek nemi különbségek e stratégiákban. Míg a férfiak inkább testmozgást végeznek, a nők nagyobb valószínűséggel csatlakoznak a fogyókúrás programokhoz, vényköteles diétás tablettákat szednek és speciális diétákat követnek [22, 23]. Valójában mindkét preferencia kombinációjára van szüksége, ami súlycsökkenést eredményez azáltal, hogy elősegíti a zsírosodás csökkenését és a sovány tömeg növekedését mindkét nemnél.

Szarkopénia esetén a megfelelő beavatkozási stratégiák kissé eltérnek, mivel az izomtömeg megszerzése elengedhetetlen. Következésképpen a testmozgás önmagában nem elegendő, és magas fehérjetartalmú étrenddel kell kombinálni [34]. A fehérje bevitelének időzítése és az optimális aminosav-összetétel még mindig vitatott. Az izomtömeg megszerzése mellett nagy jelentősége van a beteg fizikai erőnlétének és általános fizikai aktivitásának, különösen idősebb korban [35, 36].

A fogyás előnyei a cukorbetegség megelőzésében és terápiájában

Mivel a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők többsége túlsúlyos vagy elhízott, a súlycsökkentést tekintik a fő terápiás célnak a 2-es típusú cukorbetegség megelőzésében és kezelésében. A cukorbetegség megelőzéséről szóló finn tanulmány kimutatta, hogy egy intenzív étrend- és testmozgási program 58% -kal csökkentette a cukorbetegség általános kockázatát [37]. Hasonló eredményeket értek el a Diabétesz Megelőzési Programban, ahol az életmódbeli beavatkozással járó mérsékelt súlyvesztés elhízott, csökkent glükóztoleranciájú populációban 58% -kal csökkentheti a cukorbetegség előfordulását, míg önmagában a metformin csak 31% -kal csökkentette [38]. Sajnos ez a tanulmány nem szolgáltatott adatokat mindkét stratégia kombinációjáról. Ennek ellenére az inzulinérzékenység és a szekréció javulása közvetlenül korrelálhat a cukorbetegség csökkent kockázatával. Egy másik tanulmányban a cukorbetegség diagnosztizálásának első évében minden 1 kg-os fogyás 3-4 hónap hosszan tartó túléléssel járt, a 10 kg-os fogyás pedig a várható élettartam 35% -ának helyreállításával járt [39].

Az elhízás és cukorbetegség kombinált kezelésének következményei

Az elhízás hatékony kezelése képes egyszerre javítani a testsúlyt, a testösszetételt és a glikémiás kontrollt. Ennek szükségességét már Eeg-Olofsson et al. [46], ahol a szív- és érrendszeri betegségek, a stroke és a teljes halálozás összefüggésben volt az antidiabetikus gyógyszeres kezelés során bekövetkezett súlygyarapodással. Eddig ezek az adatok nem igazolják a súlygyarapodás és a morbiditás közvetlen összefüggését, mivel sok tényező befolyásolhatja ezeket az eredményeket, de felhasználhatók hipotézisek generálásához. Legalábbis azt lehet állítani, hogy a súlygyarapodás megfigyelése a kezelés sikereinek kisebb mutatója, és potenciálisan növeli az egyének halálozási kockázatát. Az antidiabetikus gyógyszeres terápia során a súlygyarapodás értékelésére szolgáló megfelelő beavatkozási vizsgálatok nem etikusak és így nem hajthatók végre.

Tekintettel a súlytöbblet és a 2-es típusú cukorbetegség közötti szoros kapcsolatra, az elhízott betegek megfelelő antidiabetikus kezelésének legalább a további súlygyarapodás megelőzésére kell összpontosítania. Tehát a kötelező metformin-terápia után az első választás a súly semleges vagy a súlycsökkentést támogató glükózcsökkentő szerek lehetnek.

Jelenleg a hatékony elhízás elleni gyógyszeres kezelés lehetőségei világszerte eltérnek. Míg az Egyesült Államokban több új súlycsökkentő gyógyszer kapható, ezek közül csak kettőt - a liraglutidot (1,8 mg a 2-es típusú cukorbetegségnél és 3 mg az elhízás kezelésére), valamint a naltrexon és a bupropion kombinációját - 2015-ben engedélyezték Európában, de a legtöbb európai országban eddig nem indítottak. Ezek a gyógyszerterápiák bebizonyították, hogy segítenek a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknek a fogyás céljainak elérésében és a HbA1c-szint javításában [47]. Az elhízás elleni tényekről az Egyesült Államokban és Európában az összes engedélyezett elhízásellenes gyógyszer áttekintése jelent meg [48]. Az elhízás elleni gyógyszerek cukorbetegség kezelésében történő felhasználására vonatkozó, bizonyítékokon alapuló ajánlásokat egyelőre nem lehet megfogalmazni, de úgy tűnik, hogy a legvalószínűbb, hogy helyük lehet a jövőben. Ezért megfelelő vizsgálatokra van szükség az elhízás elleni szerek hatásának további tisztázására a cukorbetegek körében.

Bariatrikus (anyagcsere) műtét

A bariatrikus műtét a betegesen elhízott betegek fogyáskezelésének bevett és hatékony része. Elhízott betegeknél, akiknek BMI-értéke ≥ 40 kg/m 2, vagy olyan személyeknél, akiknek BMI-értéke> 35 kg/m 2, 2-es típusú cukorbetegség vagy más súlyos társbetegségek jelenlétében [4]. Ez utóbbi esetben a bariatrikus műtét nagyon előnyösnek bizonyult a 2-es típusú cukorbetegség remisszióiban és a szív- és érrendszeri események csökkentésében, amint azt a svéd elhízott alanyok tanulmánya [49] bizonyítja. Ma ezeket a műtéteket alacsonyabb BMI-s betegeknél is elvégzik. A potenciális érték vagy kockázatok további kezeléséhez az ellenőrzött vizsgálatok eredményeinek pontos és előny-kockázat értékeléssel kell rendelkeznie.

Ellentétben az elhízott, cukorbetegséggel nem rendelkező betegekkel, a cukorbetegek általában hozzáférnek egy interdiszciplináris egészségügyi csoporthoz, amely lehetővé teszi számukra, hogy az összes szükséges vizsgálatot elvégezzék a preoperatív és posztoperatív szakaszban. Bár ezek a betegek jól beágyazódnak a szükséges orvosi ellátási rendszerbe, a betegek tökéletes kiválasztása továbbra is nehéz, mivel hosszú távú táplálkozási és mikroelem-hiányok jelentkezhetnek, amelyek egész életen át tartó vitamin-/ásványianyag-kiegészítést igényelnek. Sőt, az izom és a zsírmentes tömeg gyors és hatalmas fogyása szintén alultápláltsághoz és csontritkuláshoz vezethet. Ezért figyelmet kell fordítani a testösszetételre (izom-zsír eloszlás) és a csontok egészségére. Mindkettőt meg kell vizsgálni legalább 2 évvel a műtét után [50].

Kábítószeres és báriás (metabolikus) terápiák összehasonlítása

Jelenleg a bariatri terápiák a súlycsökkentés és az anyagcsere folyamatok szempontjából hatékonyabbak, mint a gyógyszeres terápiák, különösen akkor, ha a cukorbetegség kezelésére alkalmazzák, amint azt a STAMPEDE (Sebészeti kezelés és gyógyszeres kezelés hatékonyan felszámolja a cukorbetegséget) kísérlet bizonyítja. A vizsgálat jelenlegi 5 éves utólagos elemzése alátámasztja korábbi megállapításukat, miszerint a bariatrikus műtét a glikémiás kontroll, a súlycsökkentés, a csökkenő gyógyszerhasználat (antidiabetikus, vérnyomáscsökkentő és lipidcsökkentő szerek) és a javulás szempontjából jobb az intenzív orvosi terápiánál. az életminőségben. Ezeket a jótékony hatásokat enyhe elhízásban szenvedő betegeknél is megfigyelték (BMI 27–34 kg/m 2) [51]. Mivel a bariatrikus műtét szinte kizárt ebben a betegpopulációban, a STAMPEDE vizsgálat ígéretes eredményei felvetik azt a kérdést, hogy a bariatrikus műtétnek is jóváhagyott terápiás megközelítésnek kell-e lennie a 35 kg/m 2 alatti BMI-vel rendelkező betegek számára. További hosszú távú kohorsz-vizsgálatokra van azonban szükség.

Sajnos az elhízás elleni szereket eddig nem értékelték olyan betegeknél, akik bariatriás műtétet kaptak. Mindazonáltal ezeknek a súlycsökkentő gyógyszereknek az egy- vagy kombinált terápiája potenciálisan javíthatja a fogyás és a fenntartás hosszú távú sikerét.

Egyidejű terápiák

Asztal 1

Áttekintés a különböző gyógyszertípusokról és azok súlygyarapodásuk megfigyelt trendjeiről az egyes vizsgálatok és az egyéni válasz eltérő lehet az eredményekben

Kábítószer-osztály Súlyhatás 1

Antidiabetikus kezelések [59]
Metformin	semleges
Alfa-glükozidáz inhibitorok	semleges
Glinidek	semleges +
Szulfonilureák	(+) - ig ++
Pioglitazon	semleges ++
DDP-IV inhibitorok	semleges
SGLT-2 inhibitorok	semleges −−
GLP-agonisták	semleges −−−
Inzulin	+ nak nek +++
Antidepresszánsok [60]
Triciklikus antidepresszánsok
Amitriptilin, nortriptilin	+/ -
MAO-gátlók
Fenelzin, tranilcipromin	+++
Moklobemid	0/-
SSRI
Citalopram, fluoxetin, paroxetin, szertralin	+/ -
SNRI
Duloxetin, venlafaxin, milnacipran	0/-
Mások
Bupropion	0/-
Mirtazapin	++
Lítium	+++ [61]
Antipszichotikumok [60]
Clozapine	+++
Olanzapin	+++
Risperidon	++
Kvetiapin	++
Aripiprazol	0 /+
Ziprazidon	0 /+
Haloperidol	+++ [62]
Pherphenazine	+/ - [63]
Epilepszia elleni gyógyszerek
Valproinsav	++ +++ felé [53, 64, 65, 66]
Karbamazepin	+ ++ (+) -ig [65, 66, 67, 68]
Gabapentin	+ +++ felé [69, 70]
Szteroid hormonok
Orális kortikoszteroidok (prednizon)	+ ++ (+) -ig [71, 72]
Hormonterápia-fogamzásgátlás (DMPA)	+ ++ -ig [73]
Vegyes szerek
Béta-adrenerg blokkolók (propanolol, metoprolol, atenolol)	+ ++ -ig [52]

Továbbá a súlygyarapodás lehetőségét számos más terápiás gyógyszer esetében is tárgyalják, pl. antihisztaminok, például loratadin, fexofenadin, cikloheptadin, difenhidramin és doxepin. Bár számos gyógyszer általában növeli a testsúlyát, mint a pszichotróp gyógyszerek, vannak olyanok, amelyek vagy semlegesek lehetnek a testsúly szempontjából (pl. Az epilepszia elleni gyógyszer lamotrigin), vagy súlycsökkenést okozhatnak (pl. Az antiepileptikus gyógyszerek topiramátja) és zonisamid) [74]. Következésképpen ezeket a gyógyszereket alternatívának kell tekinteni, különösen akkor, ha a fogyás a cél.

Következtetés

Mivel az elhízás a modern társadalmak kialakulóban lévő járványa, a cukorbetegséggel való együttes előfordulás is megjelenik. Az ebből adódó „cukorbetegség” felveti a kérdést, hogy a súlykezelést és a cukorbetegséget kombinált kezelési stratégiákkal kell-e megcélozni. A nyilvántartásokból származó adatok azt mutatják, hogy a cukorbetegségben csökken a kezelési siker, ha súlygyarapodás figyelhető meg. Ezenkívül az egyidejű terápiák tovább növelhetik a testtömeget a vércukorszint-szabályozás romlásával. Ezeknek a megfigyeléseknek együttesen kell alapul szolgálniuk az elhízás elleni és az antidiabetikus kezelési stratégiák együttes nézetéhez. Az ezen alapuló tanulmányok indokoltak.

Közzétételi nyilatkozat

A DRL, a KS és az EW nem számoltak be összeférhetetlenségről. A GF részt vett a Novo Nordisk elhízás tudományos kommunikáció globális tanácsadó testületének ülésén. A VY a Novo Nordisk országos elhízási tanácsadó testületében van. A DM a Novo Nordisk és az Astra Zeneca tanácsadója és előadója volt. A HT a Novo Nordisk, a Vivus és az Orexigen tanácsadója és előadója volt.