American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine

Absztrakt

1 Légző- és alvásgyógyászati osztály, Royal Prince Alfred Hospital, Camperdown, Új-Dél-Wales, Ausztrália; és alvás és cirkadián csoport, Woolcock Orvosi Kutató Intézet, Sydney Egyetem, Sydney, Új-Dél-Wales, Ausztrália

Absztrakt

Az elhízás hipoventilációs szindróma leírja az elhízás és a krónikus nappali alveoláris hipoventiláció kialakulásának összefüggését. Ez a szindróma az alvászavaros légzés, a csökkent légzési hajlandóság és az elhízással összefüggő légzéskárosodás komplex kölcsönhatásából ered, és jelentős morbiditással és mortalitással jár. Ezeknek a rendellenességeknek a visszafordítására irányuló terápia javítja a nappali légzést, a rendelkezésre álló kezelési lehetőségekkel, beleértve a pozitív nyomásterápiát, a fogyást és a farmakológiai kezelést. E nagy terápiákat értékelő nagyszabású, jól megtervezett tanulmányok hiánya azonban korlátozta a bizonyítékokon alapuló kezelési ajánlások kidolgozását. Bár az alvászavaros légzés javítására irányuló kezelés általában hatékony, nem minden beteg tolerálja a maszk szellőzését, és az éber hiperkapnia a hatékony használat ellenére is fennmaradhat. Hosszabb távon a súlycsökkenés kívánatos, de az elhízás hipoventilációjában e megközelítés sikerességéről és fenntarthatóságáról nincsenek adatok. A felülvizsgálat felvázolja azokat a főbb mechanizmusokat, amelyek a hipoventiláció kialakulásának alapjául szolgálnak az elhízott betegek ezen alcsoportjában, klinikai megjelenésüket és a jelenlegi terápiás lehetőségeket.

Az OHS előfordulása jelentősen növekszik az elhízás növekedésével, a bejelentett prevalencia körülbelül 10-20% az ambuláns betegeknél (4-6), akik az 50 kg/m 2-nél nagyobb BMI-vel rendelkező kórházi betegek közel 50% -ánál jelentkeznek (7 ). A jelenlegi becslések szerint a lakosság körülbelül 0,3–0,4% -a rendelkezhet OHS-vel (8, 9). A prevalencia adatok pontosságát azonban korlátozta több kis tanulmány bevonása, egyes krónikus obstruktív tüdőbetegségben szenvedő betegek kizárásának elmulasztása és az obstruktív alvási apnoe változó meghatározása (8). Nincsenek prospektív megfigyelési kohorsz vizsgálatok, amelyek azt vizsgálnák, hogy mely OSA-s betegeknél alakul ki OHS súlygyarapodással. Ennek ellenére ésszerű feltételezni, hogy az Egyesült Államokban több százezer ember van OHS-vel. Ebben az áttekintésben a patofiziológiát emeljük ki, amely meghatározza, hogy az elhízásban szenvedő betegek melyikén éber hipoventiláció alakul ki, valamint az OHS klinikai hatását. A vezetői megközelítésekről szóló legfrissebb adatokat is megvitatják. A felülvizsgálat hangsúlyozza a korai felismerés és a beavatkozás fontosságát OHS-ben szenvedő betegeknél, figyelembe véve az ezzel a rendellenességgel járó jelentős morbiditást és mortalitást.

A légzési funkciók és az elhízás kölcsönhatásának egyik legérdekesebb aspektusa, hogy csak néhány, kórosan elhízott betegnél alakul ki ébren hipoventiláció. Egyértelműen specifikus különbségek vannak az elhízott egyének között, akik ébren és alvó állapotban tartják a normális szellőzést, azok között, akiknél normális nappali szellőzés mellett alvászavaros légzés alakul ki, és azok között, akik tüdő- vagy neuromuszkuláris betegség hiányában éber hiperkapniát mutatnak. Ezek az egyének közötti különbségek összetettek, tükrözve az elhízás légzésre gyakorolt különböző hatását (10).

Az elhízás, különösen akkor, ha súlyos, a tüdőmechanika és a légzőizom teljesítményének jelentős változásával jár. Azonban ezek közül a hatások közül azok az elhízott betegek, amelyek OHS-t fejlesztenek ki, felerősödnek az ugyanolyan elhízott egyénekhez képest, akár alvászavaros légzéssel, akár anélkül (1. táblázat) (11). A rendellenesen alacsony tüdőmennyiséggel történő légzés csökkenti a mellkasfal és a légzőrendszer megfelelőségét (12, 13), és növeli a légutak ellenállását (14). Ha a kilégzési tartalék térfogata alacsony, kicsi a légutak lezárása és a levegő csapdázása, ami a kilégzési áramlás korlátozásához és a belső kilégzési végső pozitív nyomás kialakulásához vezet (15). Ezek a változások inkább fekvő helyzetben vannak, és hozzájárulnak a megnövekedett légzési munkához, mivel küszöbterhelést jelentenek a belégző izmokra (15, 16). Nem ismert, hogy az OHS-ben szenvedő betegeknél nagyobb-e az intrinsic pozitív vég-kilégzési nyomás kialakulása, mint az ugyanolyan elhízott eukapnikus egyéneknél. Kimutatták azonban, hogy az OHS-ben szenvedő betegeknél az ülő és fekvő (ébren vagy a II. Stádiumú alvás) helyzetben végzett légzés munkája szignifikánsan magasabb az OHS-ben szenvedő betegeknél, hasonlóan elhízott eukapnikus betegeknél (17.

ASZTAL 1. KÖZÖSEN HASZNÁLT FIZIOLÓGIAI KÜLÖNBSÉGEK AZ Obezitási hipoventilációs szindróma és az EUKAPNIKUS SÚLYOSAN OBEZETT TÁRGYAK KÖZÖTT

A 81. referenciából adaptálva.

Annak ellenére, hogy az OHS és az eukapniás elhízott betegek között a légzési funkció tekintetében egyértelmű különbségek vannak, nyilvánvalóan vannak más tényezők, amelyek befolyásolják az éber hipoventiláció megjelenését, beleértve az alvászavaros légzést.

Nemrégiben olyan modellt javasoltak, amely összekapcsolja ezt az átmeneti CO2-visszatartást alvás közbeni apneés események során a krónikus ébren lévő hiperkapnia kialakulásával (25). Ennek a modellnek a fő jellemzője a vese-hidrogén-karbonát koncentrációjának esetleges növekedése, hogy pufferelje ezeket az akut éjszakai CO2-növekedéseket. Ez viszont az ébrenlét során a CO2-re gyakorolt légzőszervi reakció csökkenését eredményezi, ami végül elősegíti a nappali hipoventilációt (1. ábra). A szélsőségesebb centrális elhízás és/vagy a csökkent légzőszervi meghajtás kialakulása által okozott nagyobb légzési korlátozások az alvászavaros légzés kompenzálásának akut kudarcát okozhatják. Az ébren lévő CO2 megjelenéséhez azonban a vese kompenzációs mechanizmusát is veszélyeztetni kell (25). Mivel ezeknek a kockázati tényezőknek a jelenléte jelentősen változhat hasonlóan elhízott OSAS betegek között, ez a modell segít megmagyarázni, hogy miért csak ezen egyének egy alcsoportja alakul ki ébren hiperkapniában.

1.ábra. Az olyan tényezők közötti kölcsönhatások vázlata, amelyekről feltételezhető, hogy hozzájárulnak a hypercapnia kialakulásához súlyos elhízásban szenvedő betegeknél. A (+) jel ezt a tényezőt jelöli, ha normális vagy megnövekedett, pozitív hatással van a szellőzés fenntartására. A (-) jel olyan tényezőket jelöl, amelyek csökkentve vagy tompítva hozzájárulnak a csökkent szellőzéshez és az esetleges hiperkapniához. HCVR = hiperkapnikus ventilációs válasz. Újranyomtatva a 10. referencia engedélyével.

Ugyancsak fennáll a fennálló hipoxémia nyilvánvaló felső légúti diszfunkció hiányában, és az alvási idő aránya kevesebb, mint 90% (az összes alvási idő oxigéntelítettségének pulzoximetriával mérve [SpO2] 2), javulás az SF összes területén -36, a testi fájdalomtól eltekintve, 3–6 hónapos CPAP-terápia után következett be, a kezelés utáni pontszámok hasonlóak voltak a nem elhízott és egészséges alanyok számához (52). Az életminőség javítása a krónikus hipoventilációval rendelkező betegeknél, beleértve az OHS-t is, fontos beavatkozási szempont, mivel összefüggés látszik fennállni az egészséggel kapcsolatos életminőség és a halálozás között (54).

Jelenleg nincs kialakítva és általánosan elfogadott osztályozás az OHS súlyosságára vonatkozóan. Mindazonáltal a rendellenesség különféle jellemzőit javasolták, amelyek alapján a súlyosságot osztályozni lehet, beleértve az éber légzési elégtelenség mértékét, a BMI-t, az OHS-hez kapcsolódó szövődményeket vagy akár a kezdeti CPAP terápiára adott választ (55). Az OHS klinikai heterogenitása rávilágít a betegcsoportok specifikus jellemzésének szükségességére, hogy jobban megértsük a rendellenesség hátterében álló mechanizmusokat, és hogy ez hogyan befolyásolhatja a különböző terápiákra adott választ (56).

Az OHS diagnosztizálásához fokozott ébrenléti PaCO2 szükséges. Mivel azonban az alvásklinikákon és laboratóriumokban az artériás vérgázokat rutinszerűen nem hajtják végre, és a krónikus megjelenés hasonló lehet a bonyolult OSAS-hoz, a rendellenesség figyelmen kívül hagyható, hacsak a klinikusoknak nincs magas gyanús indexe. A nemrégiben közzétett orvosi iránymutatások a bariatrikus műtéten áteső betegek számára felismerték ezt a kérdést, és azt javasolják, hogy a rendellenes alvás, valamint a szuper (BMI> 50) betegeknél a preoperatív értékelés részeként végezzenek hivatalos légzési értékelést, beleértve az artériás vérgázt elhízás (57). Az ilyen iránymutatások ellenére nincsenek adatok az OHS kimutatásának legmegfelelőbb költséghatékony klinikai szűrési útvonaláról a betegpopulációkban.

Az egyszerű intézkedések, például a pulzus-oximetria és a szérum-hidrogén-karbonát könnyen elvégezhetők a klinikákon, és hasznos szűrőeszközként szolgálnak az OHS-ben szenvedő potenciális jelöltek azonosítására. A 27 mEq/L vagy annál nagyobb szérum-hidrogén-karbonát bebizonyosodott, hogy nagyon érzékeny (92%), bár nem specifikus (50%) a megnövekedett CO2 jelenlétére, és ezért klinikailag hasznos eljárás a szűréshez (6). Hasonlóképpen, a PaO2 általában kevesebb, mint 70 Hgmm az OHS-ben, különösen a súlyosabb betegségben szenvedőknél (11, 43). Ezért a pulzus-oximetriás érték 94% -nál alacsonyabb szintje azt sugallja, hogy artériás vérgáz-mérésre van szükség a diagnózis tisztázása érdekében (6).

Tekintettel a teljes poliszomnográfia költségeinek és korlátozott lehetőségeinek sok országban, az OSAS diagnosztizálásához és kezeléséhez egyre inkább alkalmazzák az egyszerűsített légzésfigyelő és autotitráló nyomásmérő eszközöket. Bár a jelenlegi klinikai irányelvek nem javasolják a CPAP felügyelet nélküli titrálását az OHS-ben (58), valószínű, hogy az egyének egy részét ilyen módon kezelik pusztán azért, mert a rendellenességet nem ismerik fel. Noha a CPAP néhány betegnél hatékony lehet (2, 22, 43), a tartós éjszakai deszaturáció és a hipoventiláció másokban is fennmaradhat, ami a terápiára adott válasz hiányos vagy rosszabbodását eredményezheti (43, 59). Következésképpen fontos az OHS-ben szenvedő betegek azonosítása a CPAP titrálási vizsgálat előtt.

Bár a legtöbb klinikai központban alvás közbeni CO2-monitorozás transzkután CO2-t nem alkalmaznak széles körben, a technika hasznos lehet a CO2-visszatartás mértékének dokumentálásában, különösen a REM-alvás során. Ily módon hasznos technika lehet a prodromális OHS kimutatása elhízott betegeknél. Súlyosan elhízott betegeknél is alkalmazták pozitív légúti nyomás (PAP) terápia során, bizonyítva, hogy az artériás vérmintából (60) mérve jó egyetértés van a PaCO2-vel, bár gondos mérés szükséges a mérések pontosságának biztosításához. Ennek ellenére nincsenek bizonyítékok randomizált, kontrollált vizsgálatokból annak megállapítására, hogy az OHS-ben szenvedő betegek diagnosztizálása és kezelése a CO2 folyamatos transzkután monitorozásával nyújt-e klinikai előnyöket önmagában az oxigéntelítettség és az ébren lévő artériás vérgáz mérésekhez képest.

Az OHS jelenlegi kezelési megközelítései nagyjából két területre oszthatók: orvosi terápiák, beleértve az alvászavaros légzés kezelésére és az éjszakai gázcsere javítására tervezett PAP terápiát, valamint a fogyás elősegítésére és fenntartására szolgáló sebészeti beavatkozás.

A betegek jelentős részénél kezdetben a PAP mellett oxigénterápiára lehet szükség, hogy az SpO2 90% -nál nagyobb legyen (22, 44, 61), de ha a hatékony éjszakai szellőzés létrejött, ez az igény jelentősen csökken. Azonban a szuboptimális oxigénellátás (amelyet a SpO2-vel végzett felvételi idő százalékos aránya határoz meg 50 kg/m 2) és a szuper-szuper elhízott egyének (> 60 kg/m 2) (79, 80). Bár ezekben a csoportokban jelentős és tartós súlycsökkenésről számoltak be, csak minden harmadik betegnél csökkent a BMI 40 kg/m 2 alatt (79). A PAP-kezelés szükségességét és betartását ezekben a túlsúlyos betegeknél nem vizsgálták, és a hosszabb távú kardiovaszkuláris eredményeket sem figyelték meg megfelelően. Figyelembe véve a bariatrikus műtétek viszonylag alacsony szintű szövődményeinek általános tapasztalatait a tapasztalt központokban (80), fontolóra kell venni az OHS hosszú távú kezelésében ezt a megközelítést magában foglaló részletesebb kutatásokat.