Mellkasi kulcs

A leggyorsabb Thoracic Insight Engine

  • itthon
  • Belépés
  • Regisztráció
  • Kategóriák
    • SZÍVMŰTÉT
    • KARDIOLÓGIA
    • TÁBORNOK
    • LÉGZÉS
    • VASZULÁRIS MŰTÉT
  • További hivatkozások
    • Hasi kulcs
    • Anesztézia kulcs
    • Alapvető orvosi kulcs
    • Fül-orr-gégészet és szemészet
    • Mozgásszervi kulcs
    • Neupsy Key
    • Key nővér
    • Szülészet, nőgyógyászat és gyermekgyógyászat
    • Onkológia és hematológia
    • Plasztikai sebészet és bőrgyógyászat
    • Klinikai fogászat
    • Radiológiai kulcs
    • Mellkasi kulcs
    • Állatorvoslás
  • Ról ről
  • Arany tagság
  • Kapcsolatba lépni
Menü

Bevezetés és történelmi perspektíva

18.1. Táblázat A túlsúly és az elhízás osztályozása testtömegindex (BMI), derék kerülete és a kapcsolódó betegség kockázata szerint 6

mellkasi

* A 2-es típusú cukorbetegség, a magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri betegségek kockázata.

- azt jelzi, hogy a BMI ezen szintjein nem rendeltek kockázatot.

† A megnövekedett derékkörfogat a normális testsúlyú embereknél is fokozott kockázatra utalhat.

Noha vannak előnyei a túlsúly és az elhízás nyomon követésére szolgáló határértékek meghatározásának, fontos felismerni, hogy (más kockázati tényezőkhöz hasonlóan) a súly növekedésével járó egészségügyi kockázatok a folytonosság részét képezik, és a BMI 2-vel rendelkező egyének jelentős súlyhoz kapcsolódó egészségügyi problémák (például károsodott glükóz tolerancia, magas vérnyomás), míg másoknak nem lehetnek azonosítható egészségügyi problémái, ha a BMI szintje szignifikánsan nagyobb, mint 25 kg/m 2. Az elhízással járó kockázati állapot és állapotok személyre szabott értékelésének tehát a páciens értékelésének szerves részét kell képeznie, mielőtt eldöntenék az egyes betegek testsúly-kezeléséből származó lehetséges előnyöket (18.1. Ábra). 5,6

18.1. Ábra Algoritmus az elhízás felmérésére és kezelésére. (Az elhízás kezelésére és megelőzésére vonatkozó kanadai klinikai gyakorlati útmutatóból adaptálva. 5)

Az elhízás világszerte elterjedtségét jelenleg több mint 300 millióra becsülik, további 800 millió embert pedig túlsúlyosnak minősítenek. 2 Az iparosodott országokban a felnőtt lakosság körülbelül 40–70% -át, a fejlődő országokban pedig jelentős hányadot tekintik túlsúlyosnak vagy elhízottnak. 13 Különösen aggasztó a súlyos (III. Osztályú) elhízás gyakoriságának aránytalanul gyors növekedése, amelyet az Egyesült Államokban jelenleg 5% -ra becsülnek. 14,15 A súlyosan elhízott személyeknél sokkal nagyobb az elhízással összefüggő szövődmények és az idő előtti halálozás kockázata, és lényegesen több egészségügyi forrást vesznek igénybe, mint azok, akiknél az elhízás mértéke enyhébb. 16.

Az olyan monogén elhízási szindrómák, mint a veleszületett leptinhiány, korán kialakuló súlyos gyermekkori elhízással járnak, de rendkívül ritkák. 17 Az egyének többségének poligénes és környezeti oka van a zsírszövet feleslegének, és az élet későbbi szakaszában elhízás alakul ki, a nők többségénél a terhesség és a férfiak a legnagyobb súlygyarapodást tapasztalják az élet második és harmadik évtizedében. 18 A lassú, progresszív súlygyarapodás az általános szabály; a testtömeg-szabályozás rendkívül pontos jellege miatt csak egy kis pozitív napi kalóriabevitelre van szükség ahhoz, hogy hosszú időn keresztül jelentős súlygyarapodást okozzon. Például egy 30 év alatt 9,1 kg (20 font) súlygyarapodás a bevitt kalória csupán 0,3% -ának megfelelő felesleges fogyasztásnak felel meg. 19 Ezért rendkívül könnyű hízni, és a szerény súlygyarapodás rövid távon gyakran nem ismert.

18.1. MEGHATÁROZÁS Az elhízással járó egészségügyi veszélyek


  • 2-es típusú cukorbetegség, prediabetes (csökkent glükóz tolerancia, csökkent éhomi glükóz)
  • Magas vérnyomás
  • Diszlipidémia
  • Metabolikus szindróma
  • Szív- és érrendszeri betegségek: koszorúér-betegség, stroke, pangásos szívelégtelenség, pitvarfibrilláció
  • Alkoholmentes zsírmájbetegség
  • Légzőszervi betegségek: alvási apnoe, elhízás-hipoventilációs szindróma, restriktív tüdőbetegség
  • Rákok, különösen gyomor-bélrendszeri és reproduktív
  • Osteoarthritis
  • Cholelithiasis
  • Emésztőrendszeri reflux betegség
  • Meddőség
  • Vénás pangás
  • Gyakori fertőzések, beleértve a cellulitist és az intertrigót
  • Vizelettartási nehézség
  • Idiopátiás koponyaűri magas vérnyomás
  • Pszichoszociális: pszichiátriai betegség (súlyos elhízással), csökkent foglalkoztatás, fokozott hiányzások, korlátozott mobilitás, diszkrimináció, romlott életminőség

Az elhízás számos egészségügyi veszélyhez vezet (18.1. Háttérmagyarázat), amelyek közül sok csak az elhízott állapotban töltött évtizedek után alakul ki. Az elhízással járó legjelentősebb kockázat a 2-es típusú cukorbetegség. A normál BMI-szinttel rendelkező személyekhez képest a cukorbetegség kialakulásának 10 éves kockázata körülbelül 20-szorosára növekszik azoknál a személyeknél, akiknek BMI-értéke ≥35kg/m 2. 20 A súlygyarapodás a koszorúér-kockázat jelentős növekedésével is társult. A 21 éves kor után 15 kg-os súlynövekedés a nőknél 83% -kal, a férfiaknál 46% -kal fokozott koszorúér-kockázattal jár. Végső soron az elhízás csökkenti a várható élettartamot: egy 40 éves elhízott, nem dohányzó ember várhatóan meghal 6–7 évvel a nem elhízott társ előtt. 22 Csaknem 900 000 résztvevő bevonásával végzett 57 megfigyelési tanulmány meta-analízise azt mutatta, hogy a halálozás a legalacsonyabb, a BMI szintje 22,5–25 kg/m 2 között van. Ezen tartomány felett a BMI minden 5 kg/m 2 növekedése 30% -kal magasabb összhalandósággal (HR 1,29; 95% CI, 1,27–1,32) és az ok-specifikus mortalitás (vaszkuláris, diabéteszes, vese, máj, daganatos és légzőszervi). 23

A súlygyarapodás megnövekedett kockázatával járó fő tényezők közé tartozik az alacsony születési súly, 24 szoptatás hiánya, 25 elhízás későbbi gyermekkorban és serdülőkorban, 26 terhesség, 27 ülő életmód, 28 családtagon belüli elhízás vagy szoros társadalmi kapcsolat, 26, 29 dohányzásról való leszokás, 30 és rossz étkezési korlátozás. 31

Az elhízás és a magas vérnyomás kapcsolatának hátterében álló mechanizmusok továbbra sem ismeretesek. Számos elmélet feltételezi a megnövekedett szimpatikus aktivitást, a nátrium- és térfogat-visszatartást, a vese rendellenességeket, az inzulinrezisztenciát és újabban a hyperleptinemiát. 32,33

Az elhízás hajlamosít a 2-es típusú cukorbetegségre elsősorban az inzulinrezisztencia növelésével. 34 Az adipociták (adipokinek) által szekretált hormonok, mint például a tumor nekrózis faktor alfa (TNF-alfa 35), a gyulladás és az inzulinrezisztencia fontos elősegítői. Az elhízott állapotban általában előforduló megemelkedett szabad zsírsavszintek rontják az inzulin szekrécióját és fokozzák az inzulinrezisztenciát. 36

Fogyás elérése

A kezelési terv kidolgozása előtt vagy azzal összefüggésben fel kell mérni és kezelni a társbetegségeket, és meg kell határozni a fogyás akadályait, beleértve a változásra való készség azonosítását (lásd 18.1. Ábra). Ezeknek a kérdéseknek a részletes elmagyarázása meghaladja a fejezet kereteit, és az olvasót részletesebb megbeszélésekre hívják fel. 5 A sikeres fogyás gyakran többféle beavatkozás és stratégia kombinációját igényli, beleértve az étrendet, a fizikai aktivitást, a viselkedésmódosítást, a farmakoterápiát és a műtétet (lásd 18.1. Ábra). Mivel az elhízás krónikus állapot, minden kezelést, beleértve a ph-makoterápiát is, azzal a várakozással kell megkezdeni, hogy ha sikerrel jár, akkor azt hosszú távon folytatják. 5,6

A kezelés céljai

Az elhízás kezelésének elsődleges céljai a testtömeg csökkentése, a fogyás hosszú távú fenntartása, az elhízással kapcsolatos együttes morbiditás javítása és az életminőség javítása. 5,6 Fogyást kell ajánlani minden túlsúlyos és elhízott beteg számára. 5,6 A kezdeti ajánlott minimális súlycsökkenési célt, a kiindulási érték 5–10% -át, fokozatosan kell elérni 500–1000 kcal/d (2092–4184kJ/nap) hiány révén, amelynek a súlyt hetente 1–2 fonttal kell csökkentenie. a legtöbb egyén. 6 A súlycsökkenés ilyen mértéke csekélynek tűnhet, de az elhízással kapcsolatos társbetegségek javulásával jár, amint azt az alábbiakban részletezzük. A fogyás mértéke és a súlycsökkenés sebessége lassabb lehet a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél a nem cukorbetegeknél. 6.

Az étrendi terápiával kapcsolatban 34 RCT 6 áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy 500–1000 kcal/nap hiányos étrend mellett hat hónap alatt átlagosan 8% -os testsúlycsökkenés érhető el, és hogy ez a fogyás a hasi aktivitás csökkenésével jár. zsír (I. osztály, B szint). Legalább egyéves 41 randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) frissített áttekintése azt mutatta, hogy a kalóriabevitel csökkentésére és a fizikai aktivitás növelésére irányuló tanácsadás körülbelül 3-5 kg-mal csökkentette a súlyt (I. osztály, B szint). A kezelés sikeresebb intenzív terápiával (havonta gyakrabban követett nyomon követéssel) és multimodális beavatkozásokkal (diéta, testmozgás és/vagy viselkedésterápia). Az étrendi terápia általában az első évben a legnagyobb mértékű fogyást eredményezi, az eredetileg leadott súly 50% -a az első három évben visszanyeri (I. osztály, B szint). 38

A nagyon alacsony kalóriatartalmú diéták (VLCD-k), amelyek általában fehérje és étrend-kiegészítők használatát és 800 kcal/d vagy annál alacsonyabb kalóriabevitelt tartalmaznak, nagyobb kezdeti súlyveszteséget eredményezhetnek, mint az LCD-k, de hosszú távú (> 1 év) fogyás úgy tűnik, csak kis mértékben magasabb, mint az LCD-k (I. osztály, B szint). Az étrendi terápia legfontosabb eleme a kalóriakorlátozás. A változó étrendi makrotápanyag-összetétel (például alacsony szénhidráttartalmú, alacsony zsírtartalmú vagy alacsony glikémiás index) nem eredményez lényegesen nagyobb súlycsökkenést (I. osztály, B szint). 40–42 Fontos, hogy ha a testmozgás nem kíséri, akkor az étkezésmódosítással történő fogyás önmagában nem tűnik összefüggésben a maximális oxigénfogyasztással mért kardiorespirációs alkalmasság javulásával. 6.

A fizikai aktivitás önmagában nem úgy tűnik, hogy lényegesen csökkenti a testsúlyt, de javítja a szív- és légzőszervi erőnlétet, csökkenti a hasi zsírt és az étrendi módosítással együtt segíti a súly hosszú távú fenntartását (I. osztály, B szint). 6,43 Általános ajánlás, hogy az egyének legalább 5 percig végezzenek közepes intenzitású fizikai aktivitást heti 5–7 napon. Azok a személyek, akik heti 200 percnél több tevékenységet érnek el, nagyobb súlycsökkenést érnek el, mint azok, akik heti 150 percet vagy kevesebbet teljesítenek. 5,44 Ugyancsak felmerülő bizonyítékok vannak arra vonatkozóan, hogy a felhalmozott, rövidebb tevékenység egész nap ugyanolyan egészségügyi előnyökkel jár, mint egyetlen, hosszabb tevékenység (I. osztály, B szint). 45

Úgy tűnik, hogy a kiválasztott betegek viselkedési terápiájában további érték van az étrend és a testgyakorlat kiegészítéseként. 6,37 A szokásos viselkedésmódosítási technikák magukban foglalják az önellenőrzést és a célok kitűzését, az étkezési magatartásmódok módosítását (pl. Az evés sebességének lassítása, az étkezés helyének ellenőrzése, a kielégülés késleltetése), az ingerkontrollt és a megerősítés kezelését. 5 Hat rövid távú (I. osztály, B szint) metaanalízisében. 46 Ezeknek a megállapításoknak a megerősítésére hosszabb távú magatartási terápiás vizsgálatokra van szükség.

A 4874 beteget felvevő 25 RCT meta-analízise, ​​amelynek átlagos követési időtartama 66 hét volt, kimutatta, hogy 5,1 kg nettó súlycsökkenés (95% CI 4,3–6,0), energia korlátozás, fokozott fizikai aktivitás vagy mindkettő révén, a szisztolés vérnyomást 4,4 Hgmm-rel (95% CI 3,0–5,9) és a diasztolés vérnyomást 3,6 Hgmm-rel (95% CI 2,3–4,9) csökkentette. A vérnyomáscsökkenés 1,1 Hgmm (95% CI 0,7–1,4) szisztolés és 0,9 Hgmm (95% CI 0,6–1,3) diasztolés volt, ha súlycsökkenés kilogrammonként fejezték ki (1. osztály, B szint). 47 14 megfigyeléses és randomizált, kontrollált vizsgálat egy későbbi metaanalízise, ​​amelynek követési ideje két év vagy annál hosszabb volt, kimutatta, hogy a súlyvesztéssel járó vérnyomáscsökkenés hosszú távon körülbelül a fele volt a rövidebb távú vizsgálatok által előre jelzettnek (osztály 1., B szint). 48 Ebben az elemzésben minden 10 kg súlycsökkenés esetén a diasztolés vérnyomás 4,6 Hgmm-rel, a szisztolés vérnyomás pedig 6,0 Hgmm-rel csökkent.

Számos tanulmány dokumentálta a még mérsékelt (5–10%) súlycsökkenés előnyeit az anyagcsere-kontroll javításában a cukorbetegeknél. 5,6 A súlycsökkentés hatása a diabéteszes szövődmények hosszú távú előfordulására és a túlélésre azonban nem bizonyított. Az anyagcsere-kontroll javulása inkább a fogyás mértékétől függ, nem pedig attól, hogy ezt milyen módszerrel érik el. 5 kg-os súlycsökkenésnek 1 mM-rel vagy 18 mg/dl-rel kell csökkentenie az éhomi plazma glükózszintjét egy cukorbeteg egyénnél. 21 Ez nagyságrendileg hasonlít ahhoz, amelyet sok orális hipoglikémiás szer biztosít. Bár úgy tűnik, hogy a farmakomakológiai vagy műtéti súlycsökkenés nem javítja a glükózkontrollt azon túl, amelyet csak az életmód megváltoztatása ér el, mind az elvesztés mértéke, mind a fogyást elérő és fenntartó személyek száma általában magasabb, ha az életmódváltást gyógyszeres kezeléssel vagy műtéttel kombinálják. . 5,6

10 randomizált prospektív vizsgálat metaanalíziséből származó bizonyítékok azt mutatják, hogy az életmód módosítása, beleértve a mérsékelt súlycsökkentést, jelentősen csökkenti a 2-es típusú cukorbetegség előfordulását magas kockázatú egyéneknél (HR 0,51, 95% CI 0,44 –0,60) (I. osztály, A szint ). 55 E kísérletek közül a legismertebb, a Diabetes Megelőzési Program (DPP) olyan életmódbeli beavatkozást alkalmazott, amelynek célja a testtömeg 7% -os csökkentése és a fizikai aktivitás heti legalább 150 percre való emelése nem cukorbetegeknél (átlag BMI 34). megnövekedett éhomi és utóterheléses plazma glükózkoncentrációval. 2,8 év alatt ez az életmódbeli beavatkozás 58% -kal csökkentette az incidenciát a kontrollokhoz képest, és a metforminénál is lényegesen hatékonyabb volt a cukorbetegség előfordulásának csökkentésében. 56 Jelenleg folyamatban van egy nagy, 11,5 éves RCT 5145 típusú, 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg életmódbeli beavatkozásával. 57 Ez a tanulmány, az úgynevezett Look AHEAD (Action for Health in Diabetes) kísérlet, az első olyan tanulmány, amely megvizsgálja a szándékos súlyvesztés életmódbeli módosítással járó kardiovaszkuláris morbiditásra és mortalitásra gyakorolt ​​hatását.

A metforminnal és az akarbózzal ellentétben más antidiabetikus gyógyszerek, köztük a szulfonilureák, a tiazolidindionok és az inzulin elősegítik a súlygyarapodást. Az 1. és 2. típusú cukorbetegségben szenvedő betegek súlygyarapodása a vérnyomás emelkedésével és az anyagcsere-kontroll romlásával jár. 58,59 Az Egyesült Királyság prospektív diabétesz tanulmányának másodlagos elemzésében a metformin hatékonyabban csökkentette a cukorbetegséggel összefüggő végpontokat és minden okból eredő mortalitást, mint a szulfo-nilureák vagy az inzulin. 60 Ezenkívül a metformin költségcsökkentőnek tűnik, ha első vonalbeli farmakológiai terápiaként alkalmazzák túlsúlyos, 2-es típusú cukorbetegeknél. 61

A túlsúlyos és elhízott egyének lipid-rendellenességeit jellemzően magas trigliceridszint, megnövekedett kis kis sűrűségű lipoprotein (LDL) részecskék és alacsony nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterinszint jellemzi. 5,62 A hasi elhízás jelenlétében a magas szérum trigliceridszint általában a metabolikus szindrómának nevezett metabolikus kockázati tényezők (atherogén lipoprotein fenotípus, magas vérnyomás, inzulinrezisztencia, glükóz intolerancia, protrombotikus és gyulladásos állapotok) csoportosulásával jár. Tehát elhízott betegeknél az emelkedett szérum triglicerid-id jelzi a megnövekedett kardiovaszkuláris kockázatot. Az Egyesült Államok Nemzeti Koleszterin Oktatási Programjának (NCEP) Felnőtt Kezelő Testülete (ATP III) ezért a metabolikus szindrómát a kockázatcsökkentő terápia másodlagos célpontjának ismeri el, az elsődleges cél után, amely az LDL-koleszterin. 62

Számos tanulmány dokumentálja az életmódmódosítás rövid és középtávú előnyeit a vér lipidszintjén. 63 A jelenlegi bizonyítékokon alapuló irányelvek ezért a súlycsökkentést és a fokozott fizikai aktivitást javasolják első vonalbeli terápiákként a metabolikus szindrómához kapcsolódó összes lipid és nem lipid kockázati tényezőnél. 5.

Az elhízás elleni gyógyszeres terápia fokozhatja az étrendet, a fizikai aktivitást és a viselkedésterápiát a testsúly csökkentése és az elhízással kapcsolatos együttes morbiditás javítása érdekében 5,6