Elhízási betegség és műtét

1 Orvosi Főiskola, King Faisal Egyetem, Szaúd-Arábia

2 Sebészeti Osztály, Orvosi Főiskola, King Faisal Egyetem, Hofuf, P.O. Box 1164, Al-Hassa 31982, Szaúd-Arábia

Absztrakt

Az elhízás olyan orvosi betegség, amely napjainkban jelentősen növekszik. Az elhízás elterjedtsége világszerte megduplázódott 1980 óta. Az elhízott betegeknél nagy a fizikai és pszichés terhekkel járó szövődmények kockázata, ami befolyásolja életminőségüket. Az elhízásról köztudott, hogy nagyobb a kockázata a szív- és érrendszeri betegségeknek, a cukorbetegségnek, a mozgásszervi betegségeknek és rövidebb a várható élettartam. Ezen túlmenően az elhízás nagy hatással van a műtéti betegségekre és a választható műtétekre az általános népességhez képest. Nagyobb a sebfertőzés kockázata, hosszabb az operációs idő, a gyengébb kimenetel és mások. Minél magasabb a BMI (testtömeg-index), annál nagyobb a kockázata ezeknek a szövődményeknek. Ez a szakirodalmi áttekintés bemutatja az elhízás betegségének és az elhízás szövődményeinek gyakoriságát általában, valamint sebészeti szempontból az általános műtéti perioperatív kockázatokat és szövődményeket az elhízott betegek körében. Felülvizsgálja a tényeken alapuló frissítéseket ezekben a címsorokban.

1. Bemutatkozás

Az elhízás olyan orvosi betegség, amely napjainkban jelentősen növekszik. Klasszikus meghatározása szerint testtömeg-indexe ≥30 kg/m 2. Szinte minden egészségügyi szakember ki van téve elhízott betegeknek, mert nagyobb a morbiditás és a halálozás kockázata, és a sebészek sem kivételek [1].

Az elhízás és annak súlyossága számos módszerrel mérhető [2]. Ezek a következőket tartalmazzák. a) Testtömeg-index (BMI) [1]: ez a leggyakoribb módszer az elhízás mérésére felnőtteknél (lásd az 1. táblázat a) pontját és a gyermekeket (lásd az 1. táblázat b) pontját). b) A bőr redőjének vastagsága [2] (bicepsz, tricepsz, subcapularis és suprailiacus): a test alatti zsír százalékának meghatározásához a bőr alatti zsírt méri. (c) Derék kerülete [2]: ez egy általános módszer a kardiometabolikus vonzalom kockázatának mérésére (lásd a 2. táblázatot). d) Derék-csípő arány [2]: a zsíreloszlást vizsgálja, és ritkábban használják. e) Derék-magasság arány [3]: A derék-magasság arány jobb szűrőeszköz, mint a derék kerülete és a BMI a felnőttek kardiometabolikus rizikófaktorainak mindkét nemben (lásd 3. táblázat).

2. Az elhízás előfordulása

2.1. Világszerte

Az elhízás elterjedtsége világszerte megduplázódott 1980 óta [4]. 2010-ben körülbelül 1,0 milliárd felnőtt túlsúlyos, további 475 millió pedig elhízott [5]. 2010-ben is becslések szerint legfeljebb 200 millió iskoláskorú gyermek túlsúlyos vagy elhízott; ezek közül 40–50 millióan vannak elhízottak [5, 6].

2.2. Regionális (Szaúd-Arábia)

2005-ben a becsült általános elhízási prevalencia Szaúd-Arábiában 35,5% volt [7]. 2010-ben Szaúd-Arábiát a 11. helyen követték el az elhízás terén világszerte, az elhízott férfiak 26,4% -ot, az elhízott nők pedig 44% -ot tettek ki a szaúdi népesség körében [8]. A szaúdi gyermekek 2004-ben és 2005-ben összegyűjtött adatai alapján a túlsúly általános prevalenciája 21% és 13,4%, az elhízás pedig 9,3% volt [9].

3. Az elhízással járó általános betegségek kockázata

3.1. Halálozás

A túlsúly és az elhízás az ötödik vezető kockázat a globális halálozás szempontjából [4]. Úgy gondolták, hogy a nem szív- és érrendszeri betegségek miatti halálozási arány fordítottan összefügg a BMI-vel [10]. De most az elhízás nagymértékben összefügg a felnőttek [11–14] (valamint a gyermekek [15]) általános halandóságával. Minél magasabb a BMI, annál nagyobb a kockázat. A magas halálozási arány elsősorban az érrendszeri betegségeknek [16] és a rákos megbetegedéseknek [17] köszönhető. Ezenkívül a súlyingadozás a teljes halálozás nagyobb kockázatával jár [18].

3.2. Diabetes mellitus

Az elhízás szorosan összefügg a 2-es típusú diabetes mellitus kialakulásával minden életkorban [19–21]. A BMI [20] és a derék kerülete [21] növekedése növeli a 2-es típusú diabetes mellitus kockázatát; ennek oka az elhízás és a metabolikus szindróma, az éhomi éhgyomri glükóz és a csökkent glükóztolerancia közötti közös összefüggés [22].

3.3. Magas vérnyomás

Az elhízás prevalenciájának növekedésével az artériás hipertónia prevalenciája is növekszik [23, 24]. A generalizált [23, 24] és a központi elhízás [25] növeli az artériás hipertónia kockázatát. Mivel a magas vérnyomás és a csökkent glükóz tolerancia gyakran társul az elhízással, felvetették, hogy a hiperinsulinemia jelentheti az elhízás és az artériás magas vérnyomás egyik patogén kapcsolatát [26]. Az életkor, a faj és a szex megváltoztathatja a magas vérnyomás gyakoriságát elhízott betegeknél [27].

3.4. Diszlipidémia

Az elhízás szoros kapcsolatban áll az aterogén diszlipidémiával, amelyet a magas trigliceridszint és az alacsony nagy sűrűségű lipoprotein (HDL) koleszterin jellemez [28], míg a központi elhízás magas trigliceridek, alacsony HDL koleszterin és nagy alacsony sűrűségű lipoproteinek (LDL) hármasával társul. ) koleszterin [29].

3.5. Szívbetegségek

Az elhízást rizikófaktornak tekintik többféle szívbetegségben, például koszorúér-betegségben, szívelégtelenségben és pitvarfibrillációban. Annak a régi vitának a ellenére, hogy az elhízást a koszorúér-betegség rizikófaktorának tekinti [30], ezt az összefüggést megerősíti a magasabb BMI [31] és a nagyobb derékkörfogat [32], de a derék-csípő arány helyettesítheti a BMI-t és a derékot kerülete jobban megjósolja a koszorúér betegségét [33]. A nőknél gyakoribb, mint a férfiaknál [34]. Meglepő módon az elhízás kedvezőbb rövid távú kimenetekkel jár együtt az akut koszorúér szindróma után [35]. Az elhízásnak furcsa összefüggése van a szívelégtelenséggel, amelyet elhízási paradoxonnak (valamint más betegségeknek) neveznek. Szisztolés és diasztolés diszfunkciókat eredményezhet [36]; másrészt az elhízott, szívelégtelenségben szenvedő betegek klinikai eredménye jobb a normál BMI-vel összehasonlítva [37, 38]. Az elhízás (a magas BMI és a derékkörfogat tekintetében) szintén nagyobb kockázatot jelent a pitvarfibrilláció előfordulására, a kiújulásra és a rossz prognózisra [39]. Az obstruktív alvási apnoét [40] és a perikardiális zsírt [41, 42], amelyek általában elhízással társulnak, a szívelégtelenség és a pitvarfibrilláció jelentős mögöttes mechanizmusának tekintik.

3.6. Központi idegrendszeri betegségek

Az elhízás negatív hatással van az érrendszerre (pl. Stroke) [43] és a nem érrendszeri betegségekre (pl. Alzheimer-kór) [44]. 2009-ben úgy gondolták, hogy a BMI nem kapcsolódik szignifikánsan a carotis atherosclerosishoz [45], de manapság a carotis artéria intima-media megvastagodásának legnagyobb rizikófaktorának tekintik, ezért hajlamosak az ischaemiás stroke-ra [46]. A BMI a teljes és az ischaemiás stroke kockázati tényezője volt férfiaknál és nőknél; a hasi zsírbetegség azonban csak férfiaknál jelentett kockázati tényezőt a teljes és iszkémiás stroke szempontjából [47] (a vérzéses stroke nem függ össze az elhízással [48]). Ezenkívül az elhízás vezetési és kognitív diszfunkciót eredményezhet, más kapcsolódó kockázati tényezőkkel együtt [43, 49].

3.7. Légzőszervi megbetegedések

Az elhízás számos légúti betegség, például obstruktív alvási apnoe [50] és bronchiális asztma [51] kockázati tényezője. Az elhízás nagy szerepet játszik az obstruktív alvási apnoe (magas BMI, zsigeri zsírbetegség, inzulinrezisztencia, központi idegi mechanizmusok, nyak kerülete stb.) Patogenezisében [52, 53], súlyosságában [54], és negatívan befolyásolja a minőséget az élet [55]. Az elhízás jelentős hatással van a bronchiális asztma kockázatára, súlyosságára és kontrolljára is [51]. A légúti túlérzékenység kockázati tényezője [56], a légúti gyulladás azonban nem [57].

3.8. Emésztőrendszeri betegségek

Az elhízás a nyelőcső-rendellenességek, például a gasztro -ophophealis reflux betegség, a Barrett-nyelőcső és a nyelőcső-adenokarcinóma fokozott kockázatával jár együtt [58]. A reflux tünetek súlyossága és időtartama [59], valamint a Barrett nyelőcső [60] összefügg a magas BMI-vel, a magas derék kerülettel és a magas derék/csípő arányával, és ezt a kapcsolatot korábban nem találták meg [61]. Az alkoholmentes zsírmájbetegség kockázata szintén megnő a magas BMI-vel [62] és a magas derékmérettel [63].

3.9. Vesebetegségek

Az elhízás számos vesebetegséghez kapcsolódik, beleértve a glomerulomegáliát, a fokális szegmentális glomerulosclerosist és a krónikus vesebetegséget [64]. Megállapították, hogy az elhízás nagyon elterjedt a veseátültetett betegek körében [65]. Az elhízás-túlélés paradoxonhoz hasonlóan ez a javított túléléssel jár együtt hemodialízisben szenvedő betegeknél [66].

3.10. Osteoarthritis

Az elhízás a térd, a csípő (nemrégiben érintett [69]) és a kéz osteoarthritisének kialakulásának [67] és progressziójának [68] elsődleges kockázati tényezője. Ennek oka az elhízás ízületekre gyakorolt biomechanikai és metabolikus hatása [67].

3.11. Nőgyógyászati és szülészeti szövődmények

A túlsúly és az elhízás növeli a terhesség, a szülés és az újszülöttkori szövődmények általános kockázatát [70]. A terhességi komplikációk közé tartozik az anovuláció, az abortusz, a terhességi cukorbetegség, a preeclampsia [70] és a terhességi magas vérnyomás [71]. A szülés szövődményei között szerepel a vajúdás hosszabb első szakasza és a császármetszés nagyobb kockázata [72]. Az újszülött és a gyermek szövődményei közé tartoznak veleszületett rendellenességek, rendellenes méhen belüli növekedés [73], makrosomia, születési sérülések, perinatális asphyxia, újszülöttkori légzési zavarok [74] és gyermekkori elhízás [73]. Ezenkívül az elhízás nagymértékben társul a policisztás petefészek-szindrómához, és növeli annak néhány jellemzőjét, mint a hiperandrogenizmus, a hirsutizmus és a meddőség [75].

3.12. Rosszindulatú daganatok

Az elhízás a rák magasabb előfordulási gyakoriságával, kiújulásával, progressziójával és halálával jár együtt [76]. Felelős lehet a következő ráktípusokért [77]: (i) gyomor-bélrendszer [78], (ii) hepatobiliaris rendszer [79], (iii) emlő (premenopauzális [80] és posztmenopauzális), (iv) endometrium, petefészek és méhnyak [81], (v) tüdő (de a jelenlegi vagy korábbi dohányosoknál nem [82]), (vi) bőr (rosszindulatú melanoma) [83], (vii) myeloma multiplex [83], (viii) leukémia [ 83].

A megnövekedett BMI-vel járó megnövekedett rákos halálozási kockázat 30 kg/m 2 feletti szinten szignifikáns [84].

3.13. Pszichológiai rendellenességek

Az elhízás különféle pszichológiai rendellenességekhez vezet a felnőtteknél és a gyermekeknél. Ide tartoznak a depresszió, az étkezési rendellenességek, az öngyilkossági kísérletek, a szorongás, a szomatizáció, a rögeszmés-kényszeres rendellenességek és mások [85–90].

4. Az elhízással járó sebészeti betegségek

4.1. Gyomorfekély

A peptikus fekély az elhízás egyik szövődménye, és a férfiak hajlamosabbak a peptikus fekély kialakulására, mint a nők [91]. Ennek ellenére azt hitték Helicobacter pylori a túlsúlyos betegeknél a fertőzés nem növekszik [92], és a peptikus fekély fordított összefüggésben állt a BMI-vel [93].

4.2. Hasnyálmirigy-betegségek

Az elhízást a hasnyálmirigy-megbetegedések, köztük a hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyrák kockázatának tekintik. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás lényegesen gyakoribb elhízott betegeknél. Ezenkívül az elhízott betegeknél gyakrabban jelentkeznek az akut pancreatitis szisztémás és lokális szövődményei. Az elhízás rossz prognosztikai tényező az akut hasnyálmirigy-gyulladásban, és a túlsúly, mielőtt a betegség megjelenése a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tényezője lenne. A túlsúly és/vagy az elhízás a hasnyálmirigyrák nagyobb kockázatával és a fiatalabb életkorral jár. Az elhízás negatív prognosztikai faktorral és a hasnyálmirigyrák megnövekedett mortalitásával jár. Vannak azonban viták az elhízás hosszú távú posztoperatív eredményekre gyakorolt hatásáról a hasnyálmirigyrákban szenvedő betegeknél [94].

4.3. Az epehólyag betegségei

Az epebetegségekben az elhízás és a túlsúly az epekövek fő kockázati tényezőjeként ismert. Az elhízás, az inzulinrezisztencia, a hiperinzulinémia és a metabolikus szindróma különböző epehólyag-betegségekhez kapcsolódik, beleértve az epehólyagköveket, az epehólyag-gyulladást, az epehólyag-polipokat és az epehólyagrákokat [95].

4.4. Vakbélgyulladás

Az elhízás nem mutat késést a vakbélgyulladás diagnózisában [96], kivéve a gyermekeket [97]. Az elhízott felnőttek és gyermekek nagyobb kockázatot jelentenek a vakbélgyulladás, például a perforáció szövődményei miatt [97, 98].

4.5. Diverticulitis

A BMI, a derékbőség és a derék-csípő arány jelentősen növeli a divertikulitisz, a divertikuláris vérzés [99], a perforáció [100] és a kiújulás [101] kockázatát. Egy korábbi, kevés elhízott betegen végzett vizsgálat diverticulosis jelenlétét eredményezte diverticulitis nélkül [102].

4.6. Sérv

Összefüggés van az elhízás és a hiatal sérv jelenléte között [103]. Ezenkívül az incíziós sérv (bár ez posztoperatív szövődmény) nagyon elterjedt az elhízott betegek körében [104].

4.7. Hasi trauma

Az elhízott betegek hajlamosabbak járműbalesetekre, mint az általános népesség, a kapcsolódó alvási apnoe miatt. Általában mellkasi, medence- és végtagi törésekben szenvednek [105]. Sajnos a nehéz megbecsülés és kezelés miatt magas a morbiditás és a halálozás kockázata [106].

5. Az elhízással kapcsolatos perioperatív szövődmények

5.1. A műtét előtti szövődmények

Az elhízás a perioperatív morbiditás független kockázati tényezője, a kóros elhízás pedig a mortalitás kockázati tényezője [107]. Az elhízással összefüggő társbetegségek, beleértve az obstruktív alvási apnoét, a bariatriás műtéten átesett betegeknél fokozottabb perioperatív szövődmények kockázata áll fenn [108]. Az elhízott betegek perioperatív kezelésének problémái főleg a légzőrendszerükhöz kapcsolódnak. Ezek csökkent tüdőtérfogatként, megnövekedett atelectasissal jelentkezhetnek; rendellenességek a légzőrendszer, a tüdő és a mellkas falának megfelelőségében és a fokozott ellenállás; mérsékelt vagy súlyos hypoxaemia. Ezek a fiziológiai elváltozások inkább elhízott, hiperkapniciás szindrómában vagy obstruktív alvási apnoe szindrómában szenvedőknél jelentkeznek [109].

5.2. Intraoperatív szövődmények

Az elhízás mértéke befolyásolja az intraoperatív műtéti szövődmények előfordulását [110]. Az intraoperatív megfontolások magukban foglalják a speciális felszerelésre, a beteg pozicionálására, az intravénás vonal elhelyezésére, a központi ellenőrző vonalakra és az elhízott betegek fiziológiai változásaira jellemző érzéstelenítést [111]. Emellett a légutak kezelése, az intravénás folyadék beadása, a pneumoperitoneumra adott fiziológiás válaszok a laparoszkópos eljárások során, valamint a trombotikus szövődmények és a perifériás ideg sérüléseinek kockázata rendkívül elhízott betegeknél azon tényezők között szerepel, amelyek különleges intraoperatív kihívásokat jelentenek, amelyek befolyásolják a bariatrikus beteg műtét utáni gyógyulását [112 ]. A műtéti regionális érzéstelenítésben az elhízás magasabb blokk-kudarccal és szövődményekkel jár együtt [113]. Az elhízott és túlsúlyos betegeknél, akiknél a vastagbél-karcinóma reszekciója zajlik, a normál testsúlyú betegekhez képest hasonló intraoperatív vérveszteség és posztoperatív szövődmények vannak, de hosszabb a műtéti idő [114].

5.3. Műtét utáni szövődmények

Az elhízott betegeknél szignifikánsan nagyobb a posztoperatív miokardiális infarktus, a sebfertőzés, az idegsérülés, a vizeletfertőzés [107] és a DVT kockázata, mint a nem elhízott betegeknél, és eltérhetnek más páciensektől kiegészítő oxigénigény, gyógyszeradagolás és intenzív kimenetel esetén. gondozóegységek [115]. Az elhízott népességnél a normálisnál magasabb a perioperatív tüdőembólia előfordulása [116]. A gyakori bőr- és sebproblémák, amelyek még nehezebben kezelhetők ezeknél a betegeknél, magukban foglalják a nyomásfekélyeket, a tracheostomia-ellátást (amely potenciálisan ventilációs elégtelenségből eredhet), a candidiasis, a szalaggal kapcsolatos bőrszakadások, inkontinencia és lymphedema [117].

5.4. Laparoszkópos kontra nyílt hasi műtétek

A bizonyítékok alátámasztják, hogy a laparoszkópos megközelítés kevés kivételtől eltekintve jobb eredményeket eredményez, mint a nyílt műtét. A laparoszkópos műtét biztonságosabb kezelés lehet, mint a nyitott műtét azoknál a betegeknél, akik bariatrikus műtétet igényelnek [118]. A laparoszkópos eljárások rövidebb operációs időkkel, kevesebb vérveszteséggel, kevesebb posztoperatív fájdalommal és fájdalomcsillapító fogyasztással, korábbi posztoperatív gyógyulással, rövidebb kórházi tartózkodásokkal, kisebb mértékű hasfal traumával, az incíziós sérv és a tüdőembólia gyakoriságának csökkenésével és a jobb légzési funkcióval járnak. és kozmetikai eredmények [119–126]. Egyes laparoszkópos eljárások, mint laparoszkóppal konvertált vastagbél reszekció, a nyílt műtéthez képest lényegesen nagyobb morbiditással, különösen seb szövődményekkel és a kórházi tartózkodás hosszabb időtartamával járnak [127]. Néhány műtétben például az apendektómia laparoszkópos technikája nem volt magasabb rendű az elhízott betegeknél a nyitottal szemben [128].

6. Bariatrikus műtétek

A bariatrikus műtétek óriási javulást eredményeznek az elhízott betegek egészségében és életében. Csökkentik az általános elhízási szövődményeket és javítják az életminőséget. Olyan betegeknél javallt, akiknek testtömeg-indexe> 40 kg/m 2 vagy> 35 kg/m 2, elhízással járó szövődményekkel, például magas vérnyomás, 2-es típusú diabetes mellitus és obstruktív alvási apnoe, valamint azoknál, akik nem gyógyulnak orvosi terápiával. Nagyon magas kockázatú betegeknél fokozatos megközelítésekre lehet szükség, amelyek során az egyik műtétet (akár gasztrektómia, akár bél bypass) a másik művelet követi két külön műtéti eljárásban [1].

6.1. Típusok

Különböző típusú bariatrikus műtéteket találtak ki és fejlesztettek ki az 50-es évek eleje óta, nyílt vagy laparoszkópos technikákkal. Nagyjából kategorizálhatók korlátozó, rosszul felszívódó és kombinációs műveletekre. A korlátozó műveletek közé tartozik az állítható gyomorszalag és a hüvelyes gasztrektómia. A felszívódó műtétek közé tartozik a biliopancreatikus eltérítés. A restrikció és a malabszorpció kombinációját képviseli a Roux-en-Y gyomor bypass és a biliopankreatikus diverzió-duodenális kapcsoló [1].

6.2. Előnyök és hátrányok

A 4. táblázat a bariatrikus műtétek különböző típusait mutatja be főbb előnyeikkel és hátrányaikkal [129].

6.3. A bariatrikus műtétek szövődményei általában

Érdekkonfliktus

A szerzők kijelentik, hogy a jelen cikk megjelenésével kapcsolatban nincs összeférhetetlenség.