Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

David A. Benalcazar; Marco Cascella .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. július 31 .

Bevezetés

Az elhízás az Egyesült Államokban (USA) a szívbetegségek, a cukorbetegség és a korai halál szinonimájává vált. A kutatások alátámasztják az elhízás és a káros egészségügyi eredmények közötti kapcsolatot. [1] Az elhízás az egyik legnagyobb kihívást jelentő közegészségügyi probléma nemcsak az Egyesült Államokban, hanem globálisan is. A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ (CDC) adatai szerint az Egyesült Államokban 93 millió elhízott felnőtt él, ami a felnőtt lakosság 39,8% -át jelenti. Az elhízás a cukorbetegség, a szívbetegségek kialakulásának egyik fő kockázati tényezője, és a megelőzhető halál vezető oka. Becslések szerint az elhízás orvosi költsége évi 147 milliárd dollárra emelkedik. Az elhízásnak nincs következetes vagy előrejelző módon működő orvosi kezelése. Eddig a bariatrikus műtét az egyetlen ismert elhízási kezelés.

A bariatrikus műtét különös jelentőségre tett szert annak köszönhetően, hogy sikerrel fordítja a kóros anyagcsere-profilt; a bariatrikus műtét után jelentős javulás tapasztalható a cukorbetegség, a magas vérnyomás, az alvási apnoe, az ízületi gyulladás és a metabolikus szindróma kezelésében. [2] Az elhízásnak ez a műtéti megközelítése az étrendhez és az orvosi beavatkozásokhoz képest szignifikánsan sikeresebb volt tartós fogyás esetén a rendkívüli elhízásban szenvedő betegeknél. [3] Emellett jelentős javulás tapasztalható a bariatrikus műtétekkel összefüggő teljes mortalitásban. [2] Az elhízott betegeknél azonban számos társbetegség jelentkezik, amelyek növelik a műtétek kockázatát; így a műtét előtt nagyon ajánlott a műtét előtti munka.

Ez a tevékenység leírja az elhízott, bariatriás műtéten áteső beteg preoperatív előkészítését és felkészítését, valamint a szakmaközi team értékelésének szerepét a perioperatív időszakban. [4] [5]

Jelzések

Az elhízás műtéti kezelése az elmúlt évtizedben népszerűvé vált, és az Egyesült Államokban és Kanadában évente több mint 200 000 bariatrikus eljárást végeztek.

Az elhízást általában a testtömeg-index (BMI) alapján osztályozzák, amelyet úgy számolnak ki, hogy elosztják a súlyt kilogrammban (kg) a magasság négyzetével (m). A 20-25 kg/m2 BMI azonosítja a normál súlyú alanyokat, míg a 26-29,9 kg/m2 BMI túlsúlyosnak, a 30-39,9 kg/m2 BMI pedig elhízottnak tekinthető. A 40 kg/m2 feletti BMI-vel rendelkező beteget rendkívül elhízottnak nevezik; egy 50 kg/m2 feletti BMI-vel rendelkező beteg szuperobea, 60 kg/m2-nél nagyobb BMI pedig szuper-szuper elhízott. A barázsiai műtétre vonatkozó SAGES (Társaság az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek) irányelvei szerint a súlycsökkentő műtét indikációi a következők:

Fontos megjegyezni, hogy a bariatrikus sebészeti programba való belépéskor és a műtét megkezdése előtt a betegeknek részt kell venniük egy irányított fogyás programban testmozgással és életmódbeli módosításokkal; ez segít biztosítani, hogy a beteg elkötelezhesse magát az eljárás posztoperatív táplálkozási korlátozásainak teljesítése érdekében. [6] [7]

A súlycsökkentő műtét felszívódó, korlátozó vagy mindkét megközelítés kombinációjával érhető el. Malabszorptív módszereket, mint például a jejunoileális bypass és a biliopancreaticus bypass, manapság ritkán hajtanak végre. A korlátozó eljárások magukban foglalják a függőleges sávú gasztroplasztikát (VBG), az állítható gyomorszalagot (AGB) és a hüvelyes gasztrektómiát. A Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) a gyomor korlátozásának és a vékonybél egy kis szegmensének megkerülésének kombinációja. A GS-eljárás a legnépszerűbb bariatrikus műtét az USA-ban, viszonylagos technikai könnyűsége és alacsony komplikációs aránya miatt; korrelál a komorbiditások jelentős javulásával és a többi bonyolultabb bariatrikus eljárással összehasonlítható súlycsökkenéssel is.

Ellenjavallatok

A bariatrikus sebészeti eljárásoknak számos ellenjavallata van, amelyek a következők:

A hüvelyes gasztrektómia viszonylagos ellenjavallata a gastrooesophagealis reflux betegség, amely egy hüvelyes gastrectomia után jelentősen súlyosbodhat. [8]

Felszerelés

Az USA-ban a bariatrikus műtétek többségét minimálisan invazív megközelítéssel hajtják végre. A laparoszkópos bariatrikus műtét csökkent morbiditással, a beteg által érzékelt alacsonyabb fájdalomszinttel és a tartózkodási idő csökkentésével jár [9]. Azonban, hogy laparoszkópos vagy nyílt megközelítést kell-e végezni, a sebész preferenciájától és tapasztalatától függ.

Készítmény

Az operáció előtti értékelésnek holisztikusnak, integráltnak kell lennie, és magában kell foglalnia egy interprofesszionális csoport értékelését, amely magában foglalja az endokrinológusokat, dietetikusokat, pszichológusokat, aneszteziológusokat, nővéreket, kardiológusokat és a sebészt. Az operáció előtti értékelés során több lépést kell végrehajtani annak biztosítása érdekében, hogy a bariatrikus műtét után pozitív eredmény jöjjön létre.

Pszichológiai értékelés

A betegeknek pszichológiailag alkalmasaknak kell lenniük a bariatrikus műtétre. A pszichológiai kiürülés az egyik első lépés a beteg preoperatív munkájában. A betegeket ki kell vizsgálni mentális rendellenességek, depresszió, étkezési rendellenességek, korábbi testsúlycsökkentési kísérletek, a terápiának való megfelelés és a szerekkel való visszaélés szempontjából.

Azoknál a betegeknél, akiknek alkoholfüggősége van, az eljárás előtt rehabilitációs és méregtelenítési beutalóra van szükség. A betegnek a műtét előtt legalább egyéves absztinenciát kell elérnie, alaposan dokumentálva.

A művelet folytatása előtt ösztönözni és dokumentálni kell a dohányzásról való leszokást; A dohányzás abbahagyása jobb eredményeket mutat és csökkenti a posztoperatív szövődményeket.

Ki kell értékelni a beteg számára elérhető támogatási rendszert is. Tanulmányok kimutatták, hogy az erős családi és közösségi támogatást nyújtó betegek nagyobb valószínűséggel kapnak jobb eredményeket.

Táplálkozási értékelés

A táplálékértékelés és a betegképzés segíteni fogja a beteget a műtét után szükséges étrendi módosítások felé. A beteg elvárásaira vonatkozó oktatást is be kell vonni a fogyás egyértelmű céljainak biztosítása érdekében. Általános szabály, hogy a hüvelyes gyomor-műtéten áteső beteg várhatóan 2 év alatt elveszíti a felesleges testsúly 60-65% -át, a gyomor bypass-on átesett betegnek pedig a testsúlyfelesleg 70-75% -ának csökkenését kell várnia időszak. A testsúly-fenntartási stratégiáknak megbeszélést kell folytatniuk a pácienssel.

A bariátriai műtéten áteső cukorbetegek vércukorszint-szabályozása rendkívül fontos, ezért ösztönözni és ellenőrizni kell őket. A táplálkozás értékelését általában engedéllyel rendelkező dietetikus végzi.

Fogyás terve

Irányított fogyási tervre van szükség. A dokumentált súlycsökkentő program javíthatja a műtét utáni eredményeket, és a legtöbb esetben nem zárja ki, hogy a beteg súlycsökkentő műtéten essen át.

A fogyás tervének tartalmaznia kell a táplálkozás értékelését és az irányított edzéstervet. A súlycsökkentési célokat körvonalazni és ellenőrizni kell a beteg minden látogatása során a preoperatív időszakban.

A fogyás elmulasztása a terv és az étrend betartásának hiánya miatt előre jelezheti, hogy a beteg mennyire megbízható lesz a posztoperatív időszakban szükséges életmód-módosításokkal. A fogyás elmaradását a terv betartása után is dokumentálni kell, hogy agresszívebb támogatást lehessen nyújtani a bariatrikus eljárás előtt és után.

Orvosi engedély

Teljes értékelés szükséges, mielőtt a beteget bariatrikus műtéten átengednék. Ennek az értékelésnek tartalmaznia kell a kórtörténet és a kórtörténet részletes áttekintését, a korábbi orvosi és műtéti előzmények áttekintését, a pszicho-szociális tényezők áttekintését, amelyek befolyásolhatják a súlycsökkenést (foglalkoztatás, lakhatás, családmag), a laboratóriumi munkát és az antropometriai méréseket. A funkcionális állapotot dokumentálni kell, mivel közvetlenül összefügg a perioperatív kimenetelekkel.

A betegnek befejeznie kell a szívbetegségek és az obstruktív alvási apnoe (OSA) szűrését is. Az OSA tüneteiben szenvedő betegeket alvási vizsgálatra kell irányítani (lásd alább Aneszteziológiai preoperatív szempontok).

A laboratóriumi munkának tartalmaznia kell egy átfogó anyagcsere-panelt, teljes vérképet, vas-, vitamin- és folátszintet, típust és képernyőt, hemoglobin A1C-t és koagulációs panelt.

Preoperatív képalkotás

Nincs egyetértés a képalkotási módokkal kapcsolatban, amelyeket a bariatrikus eljárás előtt el kell érni, és ez attól is függ, hogy a páciensnek volt-e már bariatrikus műtéte vagy bármilyen típusú műtétje, amely befolyásolta a gyomor-bél traktus anatómiáját. Az ilyen képalkotás felhasználhatja a sebészt annak eldöntésére, hogy milyen típusú bariatrikus műtétet kínáljon a betegnek.

Hasi ultrahang szükséges a gyomor bypasson áteső betegek számára, hogy azonosítsák a lehetséges májpatológiát és a kolelithiasisot, mivel az utóbbi ebben a betegpopulációban magas gyakorisággal fordul elő; ezen eljárás után nincs lehetőség endoszkópos beavatkozásra az epeutak feltárására, ha a betegnek koledocholithiasis alakul ki. Fontos megemlíteni, hogy a kolelithiasis azonosítása után sincs konszenzus ennek a betegségnek a kezelésében a bariatrikus műtéten áteső betegeknél. Azonban az akut vagy krónikus kolecisztitisz vagy a tünetekkel járó kolecisztitisz tüneteivel küzdő betegeknél az epehólyagot el kell távolítani a bariatrikus eljárás során, mivel a súlycsökkenés csak súlyosbítja a tüneteiket. [10]

Egyéb műtét előtti szempontok

Az esophagogastroduodenoscopia (EGD) nem rutinszerűen ajánlott eljárás a bariatrikus műtétek során. Az American Society of Metabolic and Bariatric Surgery az endoszkópia alkalmazását csak jelentős gyomor-bélrendszeri tünetek esetén javasolja. [7] [11] [12] [13]

ANTESZTIKAI PREOPERATÍV SZEMPONTOK

Az aneszteziológiai értékelések alapvető fontosságúak, mivel az elhízás korrelál különböző komorbiditásokkal, amelyek megnehezíthetik az intraoperatív kezelést és bonyolíthatják a posztoperatív folyamatot. [14] Az elhízással kapcsolatos állapotok közé tartoznak többek között a szívbetegségek, a magas vérnyomás, agyvérzés, a 2-es típusú cukorbetegség, a gastrooesophagealis reflux betegség. Az előzmények értékelése és a klinikai-instrumentális értékelés fontos a funkcionális károsodás mértékének felméréséhez, és segíthet a klinikusnak abban, hogy megállapítsa, mely rendellenességek javíthatók vagy javíthatók (például a vércukorszint, a vérnyomás javulása). Ezenkívül gondos gyógyszer-előzményekre van szükség, mivel számos szer, például diétás gyógyszerek és étvágycsökkentők, kardiopulmonális és emésztőrendszeri problémák kiváltásával befolyásolhatják az érzéstelenítést.

A kardiorespirációs állapot értékelése

A beiratkozott betegeket meg kell vizsgálni az iszkémiás szívbetegség, a szisztémás és pulmonális hipertónia, a jobb vagy bal kamrai elégtelenség jelei és az alvászavaros légzés szempontjából. Az OSA-t általában a 8 tételes STOP-Bang kérdőív segítségével vizsgálják (S = horkolás; T = fáradt; O = megfigyelt), és a következőket tartalmazza:

Egyéb szűrési eszközök, amelyek szintén opciók, az Epworth Sleepiness Score és a berlini kérdőív. Az OSA kockázatának kitett betegeket egy éjszakán át végzett poliszomnográfiai teszt alkalmazásával kell értékelni. Az OSA-val diagnosztizált betegek számára előnyös lehet a non-invazív preoperatív lélegeztetés (pl. Folyamatos pozitív légúti nyomás vagy bilevel pozitív nyomás), [16] elsősorban akkor, ha az elhízással kapcsolatos alvászavarok nappali hiperkapniával járnak (az artériás szén-dioxid-feszültség nagyobb és egyenlő) 45 Hgmm-ig) vagy az úgynevezett elhízási hipoventilációs szindróma (OHS), amely alveoláris hipoventilációt okozhat. A rutinszerűen végzett spirometria-teszt hasznossága vitatható, mivel valószínűleg csak magas kockázatú betegeknél javallt. [17]

A normál EKG mellett, amely a jobb kamrai hipertrófia jeleit mutathatja, a további szívértékelés magában foglalhatja a stressz echokardiográfiát és a kardiopulmonáris testmozgást.

Légutak kezelése

A légutak kezelése súlyos kihívást jelenthet az aneszteziológusok számára. A nehéz vagy sikertelen intubáció valóban gyakoribb az elhízott betegeknél, mint a nem elhízott populációban. [18] Az elhízás korrelál a nehéz vagy sikertelen intubáció 30% -kal nagyobb eséllyel. Tehát a légúti kezelési problémák miatt magas kockázatú betegek preoperatív azonosítása kötelező. A nehéz intubáció, például a pajzsmirigy távolsága és a nyak kerülete, valamint a nyak és a gége mozgástartományának prediktív pontszámait alaposan értékelni kell. A Mallampati pontszám a legfontosabb paraméter. Értékeli az uvula, a fucialis oszlopok és a lágy szájpadlás láthatóságát; és négy osztályba sorolja a betegeket.

Az 1. osztályban ezek a struktúrák könnyen láthatók, a 4. osztály pedig anatómiai állapotot azonosít kevésbé látható szerkezetekkel. Az 1. és 2. Mallampati osztály korrelál a viszonylag könnyű intubációval, a 3. és 4. osztály pedig a nagyobb intubáció valószínűségével. Megjegyzendő, hogy a kutatások azt mutatják, hogy csak a nagy nyakkerület (40 cm feletti) és a 3-nál nagyobb vagy egyenlő Mallampati-pontszám jósolja a potenciálisan nehéz intubációt, míg a BMI vagy a súly nem mindig jósolja meg a nehéz intubációt. [19]

Egyéb érzéstelenítési szempontok

Az elhízott betegek vénás hozzáférése miatt is aggodalomra ad okot; így az érzéstelenítés előtt alaposan meg kell vizsgálni a végtagokat a jó vénák szempontjából, vagy fontolóra kell venni egy központi vonal behelyezését; A IV. Hozzáférés létfontosságú az anesztézia kiváltásához, a gyógyszerek beadásához és a beteg hidratálásához. Ugyanakkor a gyógyszerésznek ajánlania kell a testtömeg alapján a gyógyszerek megfelelő adagját.

Mindezeket a nehézségeket és annak lehetőségét, hogy az anesztézia ritka szövődményei (például az anesztézia tudatossága) gyakrabban fordulhatnak elő elhízott betegben, világosan meg kell magyarázni a betegnek. [20]

A bariatrikus műtét választható eljárás, elengedhetetlen a beteg műtét előtti funkcionális és egészségi állapotának optimalizálása.

Klinikai jelentőség

A súlycsökkentő műtéten átesett betegek alapos műtét előtti értékelése elengedhetetlen a megfelelő jelöltek megfelelő kiválasztásának biztosításához és a műtét utáni jó eredmények eléréséhez. Az operáció előtti felkészülés és értékelés megköveteli az egyes betegek testreszabását, figyelembe véve a súlycsökkentő műtétek perioperatív kezelésében járó betegségek, elvárások, valamint orvosi és pszichológiai szempontokat.

Mint ilyen, a fent vázolt lépések ismerete és alkalmazása kiemelkedően fontos a bariatrikus műtét szempontjából kiértékelt betegekkel dolgozó sebész és klinikus számára. [21]

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

Tekintettel a szigorú és átfogó kritériumokra, amelyek alapján a beteg jogosult az ilyen típusú műtétekre, a teljes folyamat az előkészítéstől az eljárás utáni nyomon követésig és támogatásig egy összehangolt szakmaközi csapat erőfeszítéseit igényli, beleértve orvosokat, nővéreket, dietetikusokat és mentálhigiénés szakembereket, mindannyian együttműködnek azon, hogy ellátást és támogatást nyújtsanak azoknak a betegeknek, akiknek súlycsökkentő műtétre van szükségük. [V. szint]

Jelenleg változatos intézményi irányelvek, valamint biztosítási követelmények vonatkoznak a fogyókúrás műtétet igénylő betegek számára. További kutatásokra van szükség a standardizálás, valamint a műtét előtti kezelés és az elhízott betegek bariatrikus műtétekre való felkészítésének elősegítése érdekében. [22] [23] [6] [24]

Emellett, bár az elhízás visszaszorítására és a lakosság egészségének javítására irányuló közegészségügyi erőfeszítések dicséretes erőfeszítéseket tesznek, ezek a megelőző intézkedések nem biztos, hogy megfelelő módon célozzák meg az egészséget, és mint ilyenek véletlenül károsítanak egyes kiszolgáltatott lakosságot. Az elhízásra irányuló jelenlegi hangsúly nem foglalkozik az egészség minden szempontjával. Több erőfeszítést kell tenni a lakosság egészségének átfogóbb megközelítésének előmozdítása érdekében, és el kell térni bizonyos lakosság célzásától. A közegészségügyi tisztviselőknek törekedniük kell arra, hogy a hosszú távú siker érdekében elmozduljanak a címkéktől és az általános jólét fenntarthatóbb meghatározása felé.