Eljutás az egyenlőséghez az elhízás megelőzésében: új keret

A magas elhízásprevalencia továbbra is a társadalmak egyik fő problémája globálisan (IOM, 2012; WHO, 2013). A krónikus túlsúly és az elhízás magas egészségügyi, társadalmi és gazdasági költségekkel jár (Hammond és Levine, 2010), és az egészséges súly elérésének és fenntartásának az általános egészségi állapot és jólét szempontjából előnyei jól megalapozottak (Horton, 2009; IOM, 2012; Wing et al., 2011; Zomer et al., 2016). A gyermekek és serdülők elhízása különös aggodalomra ad okot, mert veszélyeztetheti a fizikai és pszichoszociális fejlődést, és megalapozhatja az egész életen át felhalmozódó egészségkárosító hatások korai megjelenését (IOM, 2005). Ami a vitairat témáját illeti, az elhízás az egészség méltányosságának kérdése is. A társadalmi hátrányos helyzet fokozza az elhízást elősegítő hatásoknak való kitettséget (Braveman, 2009; May et al., 2013). Az elhízás megelőzésének és ellenőrzésének kihívása magában foglalja annak szükségességét, hogy biztosítsuk, hogy a szociálisan hátrányos helyzetű lakosság részesüljön a vonatkozó közegészségügyi beavatkozásokból (IOM, 2013).

A népesség egészére kiterjedő elhízás és annak egészségügyi következményei összekapcsolódnak az étkezéssel és a fizikai aktivitással, amelyek a modern társadalmak életmódjává váltak (IOM, 2012; Kumanyika et al., 2008; WHO, 2000). Ez globális probléma, de a megoldásokat a nemzeti és a szubnacionális kontextushoz kell igazítani (WHO, 2000). A táplálékbevitel szabályozására szolgáló emberi fiziológiai rendszerek jól fejlettek az éhség reagálására, de a túlfogyasztás visszaszorítására gyengén fejlettek, és akkor alakultak ki, amikor a rutin fizikai aktivitás szintje sokkal magasabb volt, mint most. Így gyakran azt mondják, hogy evolúciós szempontból az elterjedt elhízás természetes reakciót tükröz a természetellenes környezetre. Az energiafogyasztás oldalán ezt a természetellenes környezetet a mindenütt jelen lévő, erősen reklámozott és nagyon ízletes, magas kalóriatartalmú ételek és italok, valamint az éttermi ételek nagy adagjai jellemzik; ezek mind elősegítik a kalóriatúlfogyasztást. Az energiatermelés oldalon a természetellenes környezet nyilvánvaló azokban a lakóövezetekben, ahol az autók általános közlekedési formák, vagy ahol a mobilitás az autó használatától függ, mozgásszegény munkakörnyezetben, amelyek korlátozzák a fizikai aktivitást, és ahol ülő szórakozás könnyen elérhető, megfizethető, és erősen előléptették.

Közösségeink elhízást elősegítő hatásokkal vannak terhelve, amelyek gyakran felülkerekednek az egyének súlyának ellenőrzésére irányuló erőfeszítéseiben. A jelenlegi közegészségügyi prioritás, miszerint a környezetet átalakítani kell az egészséges táplálkozás és a fizikai aktivitás támogatására, elismeri ezt a valóságot. Az 1. és a 2. táblázat az elhízást elősegítő különféle hatásokat sorolja fel a mindennapi életkörülmények (mikrokörnyezetek), valamint a feljebb lévő tényezők (makrokörnyezetek) között. Ezeket a táblázatokat a Gyermekkori elhízás megelőzése: egészség az egyensúlyban című cikk (IOM, 2005) adaptálta. Ez a jelentés az Egyesült Államok legkorábbi erőfeszítései közé tartozott az elhízás beavatkozási paradigmájának a közegészségügyi megközelítések felé történő elmozdítására. A táblázatok az étkezést és a fizikai aktivitást befolyásoló tényezők és környezetek spektrumát mutatják be. Ennek a perspektívának a középpontjában azok a tényezők állnak, amelyek módosíthatók a meglévő köz- vagy magánpolitikák megváltoztatásával vagy újak létrehozásával.

Az elhízás megelőzésének általános kerete az Egyesült Államokban

Az Orvostudományi Intézet (IOM) az elhízás megelőzésében történő előrehaladás felgyorsításának bizottsága (APOP) (2) (IOM, 2012) stratégiákat és cselekvési terveket dolgozott ki, amelyek referenciapontokká váltak az Egyesült Államok jelenlegi elhízásmegelőzési erőfeszítéseinek mind a gyermekek, mind a felnőttek körében. Az APOP tanulmányi bizottsága több száz ajánlást tekintett át az elhízás megelőzésére, és öt ajánlást, 20 kísérő stratégiát fogadott el ezen ajánlások végrehajtásához, valamint számos lehetséges intézkedési lépést az egyes stratégiákhoz (IOM, 2012). Az ajánlások, stratégiák és cselekvési lépések együttesen átfogó stratégiát alkotnak az elhízás megelőzésének elősegítésére a legfontosabb környezetekben vagy „beállításokban”. A megközelítést a rendszer perspektíváján alapozták, hogy ösztönözzék az olyan beállításokon belüli és azon belüli cselekvéseket, amelyek kiegészítik egymást és kölcsönösen erősíthetik egymást (1. ábra).

Az APOP keretrendszer beállításainak jellemzői meghatározzák az egyének és közösségek étkezési és fizikai aktivitásával kapcsolatos választási lehetőségek, motivációk és cselekvések általános kontextusát. Az ilyen helyeken történő beavatkozások lehetséges célpontjai közé tartoznak a környéken elérhető élelmiszerek, például iskolák, gyermekgondozási létesítmények vagy munkahelyek; élelmiszerárak; egészségtelen ételek és italok reklámozása és promóciója; tömegközlekedés; forgalmi szokások, levegőminőség, valamint a szomszédság biztonságának és minőségének egyéb szempontjai; parkokhoz és szabadidős létesítményekhez való hozzáférés. Ezeket a tényezőket nehéz megváltoztatni.

Az APOP keretrendszer kiemeli az elkötelezettség és a vezetés szerepét is a környezeti változások végrehajtásában. Az egészséges táplálkozással és a fizikai aktivitással kapcsolatos környezetek nem csak a mindennapi élet részei, hanem olyan folyamatokat is tükröznek, amelyek más módon hasznosak a közösségek számára, és ezért a közpolitikák, a kereskedelmi érdekek és a közérdek kombinációja védi őket. preferenciák. Például az iskolai irányelvek korlátozhatják a testnevelés idejét, és több időt tölthetnek el az akadémikusok számára. A közösségi közlekedési tervek, amelyek hatékonyak a gépjármű-közlekedésben és az elővárosi életben, előnyben részesíthetik azokat a konfigurációkat, amelyek lehetővé teszik a gyermekek számára, hogy a közeli iskolákba járjanak.

Egészségtőke-megfontolások

Ezek az eltérések az elhízás prevalenciájában és trendjeiben nem véletlenszerű események. Bár az elhízást elősegítő erők beépülnek a mindennapi élet társadalmi szövetébe, és az egész népességet érintik, az a megállapítás, hogy az átlag feletti elhízás előfordulása gyakran alacsony SES-szel vagy faji/etnikai kisebbségi státussal társul, nem ritka az olyan magas jövedelmű országokban, mint a Egyesült Államok (Kumanyika et al., 2012; Loring és Robertson, 2014). Azok a népességcsoportok, akiknek lehetőségeit és társadalmi lehetőségeit szisztematikusan és igazságtalanul korlátozták, általában jobban ki vannak téve az elhízást elősegítő környezeti hatásoknak, és kevésbé képesek elkerülni az étkezéssel és a fizikai aktivitással járó káros hatásokat. Ez az elhízást egészségügyi méltányossági kérdéssé teszi, nem csupán a népességcsoportok közötti egészségügyi különbségek egyikeként, amelyek egyébként társadalmi helyzetben és lehetőségekben összehasonlíthatók.

Az APOP jelentés (IOM, 2012, 26. o.) Elismerte, hogy a társadalmi, politikai és történelmi összefüggésekben rejlő kihívások befolyásolják az egészséges táplálkozás és az aktív életmód lehetőségeinek javítását célzó beavatkozások megvalósíthatóságát és relevanciáját, a jelentés nyitó fejezetében leszögezve:

Nem minden egyén, család és közösség helyezkedik el hasonlóan az étkezést és a fizikai aktivitást befolyásoló környezettel kapcsolatban ... Az Egyesült Államok számos részén faji/etnikai kisebbségi és alacsony jövedelmű egyének és családok élnek, tanulnak, dolgoznak és játszanak olyan környezetek, ahol nincs elegendő egészségvédő erőforrás, például parkok és szabad tér, élelmiszerboltok, járható utcák és jó minőségű iskolák (Adler et al., 2007; Iton et al., 2008). A koncentrált egészségügyi egyenlőtlenségek fennmaradását számos amerikai közösségben erősen befolyásolja a közösségi alapú egészségfejlesztési stratégiák viszonylagos kevéssége, amelyek célja a robusztus helyi részvételen alapuló döntéshozatali folyamatok létrehozása.

Noha az APOP bizottság nem talált bizonyítékot az egyes népességi alcsoportokra vonatkozó ajánlások alátámasztására, olyan elképzelést dolgozott ki, amelyben a megoldások érzékenyek lennének a kontextusra és az igazságosság elérésére irányulnak (IOM, 2012). Hacsak nem speciálisan megtervezett beavatkozásokkal foglalkoznak vele, a különféle elhízást elősegítő tényezők aránytalanul magas kitettsége a szociálisan hátrányos helyzetű közösségekben korlátozhatja a lakosság számára általában előnyös beavatkozások hatékonyságát. A hiányosságok megszüntetése valójában olyan beavatkozásokat igényel, amelyek jobban működnek ezekben a populációkban, mint a fehér vagy az előnyösebb helyzetben lévő népességekben. Az egyenértékű vagy jobb hatások a hátrányos helyzetűeknél a hátrányos helyzetű népességhez képest azt jelentik, hogy az elhízás prevalenciájában a rések inkább nőnek, mint kisebbek lesznek (Chung et al., 2016; IOM, 2012).

Részvényorientált elhízásmegelőzési keretrendszer

Így bármennyire hasznosak és továbbra is az APOP keretrendszere és ajánlásai nem szolgálnak konkrét útmutatással arra vonatkozóan, hogyan lehet stratégiákat kidolgozni, amelyek egyenlő hatáshoz vezetnek. Bár józan észnek tűnhet az az elképzelés, hogy a változások szempontjából kihívást jelentő kontextusú populációk speciálisan személyre szabott megközelítéseket igényelnek, az a tény, hogy a speciálisan tervezett programok további forrásokat igényelnek, a döntéshozókat az egy mindenki számára megfelelő stratégiák előnyben részesítésére késztetheti. Egy olyan keretrendszer szükségességét, amely lehetővé teszi a méltányosságra való kifejezett összpontosítást, az „arányos univerzalizmus” elve támasztja alá, vagy az eredményeket tekintve mindenki számára ugyanazok a célok, de a beavatkozásokat szelektíven, a körülmények függvényében alkalmazzák, és ezek elérésének szükségességével arányosan. eredmények (Carey et al., 2015; Loring és Robertson, 2014).

A keretrendszer négy kvadránssal rendelkezik, amelyek „folyamat” kategóriákat képviselnek, amelyek kiegészítik az APOP keretrendszerben a beállításokra orientált perspektívát. Ezek a folyamatváltozók akkor jelennek meg, amikor az ember megkérdezi: "Mit próbálunk elérni ezekben a beállításokban?" Ennek a kérdésnek a feltevése olyan emberközpontú perspektívához vezet, amely alátámasztja a beavatkozások aszerint, hogy azok hogyan hatnak a közösségekben vagy a népesség alcsoportjaiban élő emberekre. Elméletileg ennek a keretrendszernek az elemei bármely lakosságra vagy közösségre alkalmazhatók. Azonban, amint itt látható, célja, hogy kiemeljék azokat az utakat, amelyekkel az egyenlőtlenségek mérsékelhetők. A négy kategória mindegyikét az alábbiakban ismertetjük. Az egyes kategóriák tételei nem kimerítőek vagy rendkívül specifikusak; inkább példaként választják ki őket, amelyek szemléltetik a lehetséges beavatkozási célokat vagy megközelítéseket.

Növelje az egészséges lehetőségeket

Ez a kategória azokra a beavatkozásokra összpontosít, amelyek a környezeti és politikai változásokra vonatkozó számos elhízás-megelőzési ajánlás központi elemei (például az APOP ajánlásaiban példázzák (3)), és amelyek méltányossági szempontból különösen fontosak. Ilyen például a szupermarketek helyszíneinek javítása és a bolti marketing gyakorlata; az élelmiszerek ellátására vonatkozó normák végrehajtása az iskolákban és a gyermekgondozási intézményekben, a munkahelyeken és az állami helyeken a parkok és a szabadidős létesítmények elérhetőségének és minőségének javítása; valamint a környéken járható járatok, az átszállási rendszerek vagy más környezeti feltételek javítása.

Csökkentse az egészségkárosító viselkedést

Ebben a kategóriában a hangsúly az egészséget elősegítő és egészségkárosító expozíció egyensúlyának javítására irányul az egészségtelen ételeket vagy magatartást népszerűsítő üzenetek csökkentésével, az egészségtelen lehetőségek kevésbé megfizethetővé tételével, és egyébként az egészséges viselkedést elrettentő fizikai és társadalmi feltételek csökkentésével. Az egészségtelen ételek és italok gyermekek célzott marketingjének csökkentésére irányuló intézkedések aránytalan előnyökkel járnának az etnikai kisebbségek népességében élő gyermekek számára, akik aránytalanul ki vannak téve az ilyen termékek célzott marketingjének. A cukros italok megadóztatása vagy a hozzáférés csökkentése ebbe a kategóriába illene, csakúgy, mint azok a politikák és programok, amelyek megszüntetik a sérülést, csökkentik a bűnözés mértékét, vagy megtiltják az emberek igazságtalan (szándékos vagy véletlen) kizárását az egészség útjairól demográfiai jellemzőik miatt.

A társadalmi és gazdasági erőforrások javítása

Ez a kategória meghaladja azt, ami általában az egészséges táplálkozás és a fizikai aktivitás előmozdításának keretei között szerepel, de az egyenlőtlenségek kezelésére irányuló erőfeszítések központi eleme. Különös figyelmet szentel azoknak a megoldásoknak, amelyek, bár nem közvetlenül az egészségre összpontosítanak, de jól dokumentált hatással vannak az egészségre, például a szegénység mérséklése és a foglalkoztatási lehetőségek javítása, valamint a szociális és lakhatási feltételek javítása. Az antihunger programok, például a kiegészítő táplálék-segítő program (SNAP), a speciális kiegészítő táplálkozási program a nők, a csecsemők és a gyermekek számára (WIC), vagy a gyermekek táplálkozási programjai (beleértve a gyermek- és felnőttgondozási élelmiszerprogramot) ide illenek, mert növelik az élelmiszer-vásárlást hatalmat vagy gazdasági enyhítést nyújtanak közvetlen élelmiszer-ellátás révén. A jogi szolgáltatások több szempontból is relevánsak lehetnek a diszkriminatív politikák megszüntetése, valamint a politikákon belüli méltányosság javítását célzó politikák vagy rendelkezések támogatása érdekében. Ilyen például a földhasználat vagy az övezetbe rendezés politikájának megváltoztatása, az esélyegyenlőség és a lakáspolitika érvényesítése, vagy a büntető igazságszolgáltatási rendszerrel való interakciók segítése.

Építsd a közösségi kapacitást

A szinergia lehetősége

Az ábra közepén lévő igazságosság skálája azt az elméleti valószínűséget jelzi, hogy az egyenlőségre gyakorolt hatás az elhízás megelőzésének képességében akkor valószínű, ha mind a négy kategória kiegészítő beavatkozásait együttesen, szinergikus módon vagy kölcsönösen megerősítve hajtják végre. . Ez a négyágú megközelítés összhangban áll azzal az általános elvvel, miszerint összehangolt multifaktoriális megoldásokra van szükség az összetett közegészségügyi problémák, például az elhízás kezeléséhez. Azt is hangsúlyozza, hogy olyan intervenciós csomagokra van szükség, amelyek közvetlen intézkedéseket tartalmaznak az egészség társadalmi meghatározóira vonatkozóan annak érdekében, hogy hatékony, fenntartható és méltányos megoldásokat hozzanak létre.

A méltányos hatás elérése

Ennek az egyenlőségorientált elhízásmegelőzési cselekvési keretrendszernek az alkalmazását egy olyan új bizonyítékkal lehet megismerni, amely meghatározza az igazságos elhízásmegelőzési megoldások előmozdítását célzó megközelítések legfontosabb szempontjait (Backholer et al., 2014; Beauchamp et al., 2014; Boelsen- Robinson és mtsai, 2015; CDC, 2014; Taylor és mtsai, 2015). Az egyik szempont az intencionalitás, vagyis az egészségügyi beavatkozások szándékos kiválasztása vagy megtervezése annak tudatában, hogy milyen erőforrásokra és kapacitásra van szükség ahhoz, hogy hatékonyak legyenek egy adott népességcsoportban, és lépéseket tegyen ezen erőforrások rendelkezésre bocsátásának biztosítása érdekében. Ez az arányos univerzalizmus egy olyan típusa, amely tágabb, mint csak a beavatkozás azon aspektusainak figyelembevétele, amelyek közvetlenül kapcsolódnak az egészséghez, vagy amelyeket az egészségügyi szektor ellenőriz. Ez a megközelítés végső soron multidiszciplináris csapatok létrehozását és szektorok közötti elérését követeli meg, hogy a közösség elkötelezettségének alapjaira épülő egész közösségi megközelítéseket hozzon létre.

Bár ezt a részvényorientált keretrendszert még nem kell alkalmazni a gyakorlatban, különféle megközelítéseket lehet elképzelni annak használatához egy adott demográfiai csoportnál, vagy egy érdeklődő földrajzi területen vagy virtuális közösségen belül, hogy eldöntsék, hogyan tovább.

A keretrendszer alkalmazásának másik módja az lenne, ha konkrét elhízás-megelőzési stratégiákra vonatkozó javaslatokkal indulnánk, amelyeknek nyilvános támogatottsága és politikai vonzereje van, és elemezzük azokat annak azonosítása és megfontolása érdekében, hogy milyen egyéb beavatkozások, erőforrások vagy kapacitás javíthatná azok hatékonyságát. Az ezt követő folyamat hasonlóan alakulhat, mint a fent említett megközelítés, amely szerint más ágazatokhoz fordulunk, koalíciót alakítunk vagy csatlakozunk hozzájuk, és továbbhaladunk a résztvevő partnerek közötti kiegészítő jellegre és társelőnyökre irányuló cselekvési tervvel.

Esettanulmányok

Az egészséges élelmiszerek finanszírozására irányuló kezdeményezések (HFFI-k) a philadelphiai tapasztalatok egyik fő szempontját képezték, és azóta országosan is elfogadták őket, mint módszereket az egészséges táplálkozás javítására azokban a közösségekben, amelyek nem rendelkeznek szupermarketekhez való hozzáféréssel vagy más jó egészséges táplálékforrásokkal, megfizethető áron. A HFFI-k egy általánosabb példát mutatnak be a keretrendszer különböző kategóriáiból származó beavatkozások kombinálásának lehetőségére. Ezek a kezdeményezések eredendően multiszektorálisak, mivel az adókedvezmények és a közösségfejlesztés területén különféle fiskális és egyéb politikákra támaszkodnak, hogy az élelmiszer-kiskereskedelem révén növeljék a tőkét (Chrisinger, 2016). Egészséges bolti kiskereskedelmi vagy promóciós gyakorlatok révén teremtenek helyet a pozitív üzenetküldésnek és tapasztalatoknak, beleértve az ízléses teszteket és az étel bemutatókat (kapacitás). A HFFI-k magukban foglalhatják az SNAP, a WIC vagy más táplálkozási és élelmiszer-segítő programok égisze alatt felajánlott egészséges élelmiszer-támogatási programokat, például a friss gyümölcsök és zöldségek vásárlásához kapcsolódó kuponokat vagy árengedményeket.

A munkahelyteremtés a HFFI-k egyik legegyértelműbben dokumentált közösségi előnye (Chrisinger, 2016). Azok a beszámolók azonban, amelyek szerint ezek a kezdeményezések nem eredményezhetnek jobb étkezési szokásokat vagy súlyt, kétségbe vonják e hatékonyságukat e fontos közegészségügyi eredmények szempontjából (Cummins et al., 2014). Ez arra utal, hogy fontolóra kell venni a beavatkozások feltételezett egészségügyi hatásainak alapját képező feltételezéseket és mechanizmusokat. Például a fogyasztói kapacitásépítési kezdeményezések, beleértve a jól összpontosított bolti kiskereskedelmi kezdeményezéseket, valamint az élelmiszer- és táplálkozási ismereteket, elengedhetetlenek lehetnek a sikerhez. Más típusú szolgáltatások, például a banki és az egészségügyi ellátás ugyanazon a helyen (források) való ösztönzése ösztönözheti az embereket, hogy rendszeresen vásároljanak ezekben az üzletekben.

Záró megjegyzések

Ezt az APOP keretrendszerre épülő méltányosság-orientált elhízás-megelőzési cselekvési keretet azért hozták létre, hogy elősegítse az elhízás megoldását, mint fő közösségi egészségügyi problémát azon populációk, alcsoportok és közösségek számára, amelyek az egészséges testsúly elérésében és fenntartásában a legnagyobb kihívásokkal néznek szembe. Hozzáteszi, hogy egy emberorientált lencse, ahol a hatás az egészségügyi lehetőségek, a gazdasági és egyéb erőforrások javításához, a közösségi kapacitás kiépítéséhez és az egészséges viselkedés elrettentő tényezőinek csökkentéséhez kapcsolódó erőfeszítések beépítésétől és integrációjától függ szisztematikus társadalmi hátrányok esetén.

A társadalmi struktúrák és folyamatok közötti egyenlőtlenségek jelentik az elhízás gyakoriságában a népesség szintjén mutatkozó egyenlőtlenségek fő mozgatórugóit, és ezeknek a tényezőknek a kezelése kritikus fontosságú az egyenlőség szempontjából az egészséges testsúly elérésében. Az itt javasolt keretrendszer használata várhatóan elősegíti az egészségi egyenlőséget és a jó közérzetet a testsúlyra gyakorolt hatásokon felül is, mert az ebből adódó megoldások várhatóan egyidejűleg olyan előnyökkel járnak, amelyek az élelmiszer és a fizikai területek sajátos területein kívülre is kiterjednek. tevékenység. Ez a keretrendszer más ilyen keretrendszerekkel együtt használható, ideértve az Egészségügy minden politikában (APHA, n.d.), a Kollektív hatás (Kania és Kramer, 2011), valamint a Robert Wood Johnson Alapítvány egészségkultúrájú cselekvési modelljét (2015). Mindezek a népesség egészségi állapotának javítására szolgáló keretek motiválják és irányítják a több ágazatot átfogó, átfogó, rendszerszemléletű megközelítéseket a közösségi egészség előmozdításához.

Összegzésként elmondható, hogy a megoldások négy kiegészítő kategóriájának azonosításával és integrációjának felhívásával ez a keret olyan stratégia-fejlesztést támogat, amely az elhízás megelőzésére irányuló additív vagy szinergikus hatások felé törekszik. Összhangban áll az egész közösségi beavatkozások fontosságára vonatkozó elvekkel, folyamatokkal és a jelenlegi bizonyítékokkal, és szándékosan az igazságosságra összpontosítva az elhízás megelőzésére irányuló stratégiák kidolgozása és végrehajtása során az Egyesült Államokban és külföldön.