Transzlációs biomedicina

Irami Araujo Filho 1 *, Amalia Cinthia Meneses Rego 2 és Francisco Irochima Pinheiro 3

1 Sebészeti Osztály, Potiguar Egyetem, Brazília

2 Potiguar Egészségügyi Egyetem, Brazília

3 biotechnológiai diplomás program, Potiguar Egyetem, Brazília

* Levelező szerző: Prof. Dr. Irami Araujo Filho
Sebészeti Klinika, Potiguar Egyetem, Brazília
Tel: (84) 98876-0206/3342-5027
Fax: (84) 3342-5079
Email: [e-mail védett]; [e-mail védett]

Kapott dátum: 2016. április 20 .; Elfogadott dátum: 2016. június 06 .; Közzététel dátuma: 2016. június 09

Idézet: Filho IA, Rego ACM, Pinheiro FI. Emésztőrendszeri sipolyok: A kihívás folytatódik. Translated Biomed. 2016, 7: 2.

Absztrakt

A emésztőrendszeri sipolyok rendellenes kommunikációnak felelnek meg az emésztőrendszer, valamint ennek és a testfelszín között. Az emésztőrendszeri fistulák sok éves tanulmányozás után is kihívást jelentenek a sebészek és a betegek számára, akik vagyonukat fogyasztják kezelésük során, valamint súlyos károkat okoznak az embereknek, ennek oka a magas morbiditás és halálozás. Jelen áttekintés célja a gasztrointesztinális sipoly alany, az etiológiára, a kórélettanra, az osztályozásra, a diagnózisra, az aktuális terápiára és a prognózisra összpontosítva, annak érdekében, hogy újra felismerje egy nagyon fontos témát, és továbbra is segítsen a klinikusoknak, általános sebészeknek és az emésztési az orvosok és a betegek ezen kihívásának leküzdésében.

Kulcsszavak

Emésztőrendszeri sipoly; Bélfistula; Enterocutan fistula; Kóros állapotok; Diagnózis; Terápia

Bevezetés

Az anastomosisok dehiscenciája az emésztőrendszer műtét utáni műtétjének legféltettebb szövődménye [1]. A bélfal szerkezeti hibájából áll, a varrás helye közelében, kommunikációt mutatva az intra és az extraluminalis terek között. Amikor a kiszáradást két szomszédos szerv, illetve a szerv és a külső környezet közötti kommunikáció alakul ki, emésztési fisztulának (DF) nevezzük [2].

Az elmúlt négy évtizedben a gyomor-bélrendszeri sipolyokkal összefüggő mortalitás a betegek 40% -60% -áról körülbelül 15% -20% -ra csökkent. A prognózis ezen javulása a folyadék- és elektrolit/sav-bázis terápia, a vér beadása, a kritikus gondozás, a lélegeztetőgép kezelése, az antibiotikum-kezelések és a táplálkozás-kezelés általános fejlődésének tudható be [3].

Korábban, alultápláltság és elektrolit a betegek többségében az egyensúlyhiány volt a halál oka. A fistulakezelés jelenlegi korszakában a halálozás nagyrészt az ellenőrizetlen szepszisnek és a szepszishez kapcsolódó alultápláltságnak tulajdonítható. A szepszis továbbra is felelős a sipolyos betegek halálának csaknem 80% -áért [4].

Viszonylag ritkán társulhat a megjelenés változatos spektrumával, kezdve a peritonitistől és a szepszistől, csak radiológiai leletekkel, tünetekkel társítva. Részletesebb meghatározás magában foglalja a klinikai eredményeket (fájdalom, hashártyagyulladás, pozitív biokémiai markerek, láz, tachycardia), radiológiai eredményeket, amelyek folyadékgyülemeket mutatnak vagy gázokat tartalmaznak, és intraoperatív leleteket [5].

A fistula kialakulásának mechanizmusa változatos. Szerzett fistulák gyulladásos betegség, hasi trauma, műtéti szövődmények, sugárzás és jóindulatú vagy rosszindulatú daganatok következtében fordulhat elő. A spontán okok a gasztrointesztinális fistulák 15-25% -át teszik ki, és magukban foglalják a sugárzást is; gyulladásos bélbetegség; divertikuláris betegség; vakbélgyulladás; ischaemiás bél; a gyomor- és nyombélfekély perforációja; hasnyálmirigy- és nőgyógyászati rosszindulatú daganatok; és bél aktinomikózis vagy tuberkulózis [2,6]

A gyomor-bélrendszeri fistulák fennmaradó 75–85% -a iatrogén eredetű, és a műtéti beavatkozások technikai szövődményei és a trauma következtében jelentkezik. Ezek közé tartozik az anastomosisok kiszáradása; intraoperatív bél- vagy vérellátási sérülés; erózió a bent lévő csövekből; retenciós varratok vagy protézisháló; és egy varrat helytelen elhelyezése a bélen a hasi záródás során [7,8].

A fistulákat eredményező egyéb technikai szövődmények azok, amelyek a műtét után késő időszakokban jelentkeznek, például intraperitoneális vérzés és tályogképződés varratvonal dehiszcenciájával vagy anélkül. Fisztulák alakulhatnak ki a perkután tályog elvezetése után is, a bél és a hasfal között kapcsolat jön létre [9].

A fistulák befolyásolhatja a gyomor-bél traktus bármely részét, 1% -19% gyakorisággal, a nyelőcső és a végbél anasztomózisában fordul elő leggyakrabban, összehasonlítva más részekkel [10]. A DF magas morbiditással és mortalitással jár, ami hosszabb kórházi tartózkodást és költségeket, valamint az újbóli műtétek és az állandó sztóma kockázatát eredményezi [11]. A cikk célja a szakirodalom áttekintése, különös tekintettel az etiológiára, a kórélettanra, az osztályozásra, a diagnózisra, az előrejelzésre és az aktuális terápiára.

Anyagok és metódusok

A cikk hivatkozásait úgy választottuk ki, hogy adatbázis-helyeken kerestek a Scopus, a PubMed, a Web of Science és a Scielo segítségével a következő kulcsszavakkal: emésztőrendszeri sipoly; bélfistula; enterokután fistula; kóros állapotok; diagnózis; terápiás szerek. Az elmúlt 10 évben megjelent cikkek emésztési fistulákról szóltak, amelyek teljes hozzáférése a teljes szöveghez ingyenes volt. Ezek közül olyan cikkeket választottunk ki, amelyek kitettek a meghatározásra, a kockázati tényezőkre, az osztályozásra, diagnózis és kezelés emésztőrendszeri sipolyok. A más nyelvű és 10 évnél hosszabb időtartamú cikkeket kizártuk.

Etiológia és kockázati tényezők

Az anasztomotikus szivárgás multifaktoriális etiológiájú, összekapcsolja az intrinzik beteg tényezőket és az intraoperatív tényezőket, amelyek magukban foglalják a sebész technikáját és tapasztalatait (Asztal 1). A pácienshez kapcsolódó tényezők közé tartoznak a táplálkozási állapot, a szteroidok használata, az elhízás, a dohányzás, az alkoholizmus, a szív- és érrendszeri betegségek, az American Anesthesia Society (ASA) több mint 3 pontszáma, sürgősségi műtét, férfi nem, idősebb kor, korábbi rektális végbél/anális anasztomózis és az elsődleges betegség emésztőrendszer, mint például a Crohn-kór és a diverticulitis [12-15].

A beteg tényezői	Táplálkozási állapot (alultápláltság/elhízás)
	Szteroidok használata
	Dohányzás alkoholizmus
	Szív-és érrendszeri betegségek
	ASA pontszám> 3
	Sürgősségi műtét
	Férfi
	Kor
	Előzetes sugárzás
	Anasztomotikus végbél/anális
	Az emésztőrendszer elsődleges betegsége (pl. Crohn’s/Diverticulitis)
Intraoperatív tényezők	Hosszan tartó műtét
	Vérveszteség
	Vízelvezetés
	Vazopresszorok
	Közeli eltérések
	Helyi vérellátás
ASA: Amerikai Aneszteziológusok Társasága

Asztal 1: Az anasztomotikus sipoly kockázati tényezői.

Az American College of Surgeons szerint az elhízás a fő kockázati tényező a sebek kiszáradásában. A leendő vizsgálatok azt mutatták, hogy az elhízott betegek 33% -ában anastomotikus dehiscence fordult elő, míg a vastagbél műtétjein az elhízottak 15% -ánál kevesebb, mint 5 cm-re volt az anális szélétől. A dohányzás felelős a mikrovaszkuláris betegségekért, másodlagos ischaemiát okozhat, elősegítve a seb kiszáradását [16].

Az alkohol rontja a táplálkozási állapotot. Az dehidráció többváltozós elemzése 1417 vastagbél-reszekció során azt mutatta, hogy az ASA 3 és 5 közötti, sürgősségi eljárásokkal járó pontszámai kockázati tényezők az előfordulásához. Fontos, hogy az olyan társbetegségek, mint a diabetes mellitus, a magas vérnyomás és a szív- és érrendszeri betegségek, zavarják az ASA-pontszámot és befolyásolják a mikrocirkulációt [1,2].

Az intraoperatív rizikófaktorok között szerepel az elhúzódó operációs idő, a vérveszteség, az vazopresszorok és a drén használata, a proximális eltérítés és a helyi vérellátás. A lefolyók használata évek óta vita tárgyát képezi [16]. Úgy gondolják, hogy fontos szerepet játszanak a peri-anasztomotikus folyadékok elvezetésében, ezáltal csökkentve a tályogok kialakulását, azonban a dehiszcencia magas előfordulási gyakoriságával járnak [17].

A konszenzus általában meghagyja a mérlegelő döntését, hogy a sebész felhasználja-e őket. A vazopresszorok alkalmazásával kapcsolatban az ellenjavallatot az érszűkület kiváltása okozza mikrocirkuláció, befolyásolja a vérellátást. Ezenkívül beszámoltak arról, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentő műtét utáni, egyszerű fájdalomcsillapítókat felváltó alkalmazása ennek a szövődménynek a gyakoribb előfordulásával jár [18]. A legújabb klinikai és állatkísérletek azt mutatják, hogy ezeknek a gyógyszereknek a hatása káros lesz a gyógyulási folyamatra, amelynek gyulladása szükséges és fontos a korai műtét utáni szakaszban. Továbbá ismert, hogy képesek megtámadni a gyomor-bélrendszer nyálkahártyáját és antikoaguláns hatást fejtenek ki [6,19].

Ami a proximális eltérítést illeti, a statisztikailag még nem igazolt adatok azt mutatják, hogy a dehiszcencia kicsi azokhoz a betegekhez képest, akik nem estek át enterostomia eltéréseken [20]. A dehiscence-hez hasonlóan a fistulák is kockázati tényezőként jelennek meg a megjelenése egész tényezőjeként, amely zavarja a szerv vaszkularizációját és megzavarja a normális gyógyulási folyamatot [21].

Osztályozás

A gasztrointesztinális sipolyok anatómiai jellemzőik szerint osztályozhatók, vagy belső, vagy külső (enterokután). Meg kell határozni a sipoly tényleges anatómiai lefolyását. Jellemzően a sipoly neve az érintett és összekapcsolt szervekből vagy struktúrákból származik [1-3].

A bélfisztulák 24 órán át áramolhatók: magas (500 ml-nél nagyobb), közepes (200–500 ml) és alacsony (200 ml-nél kevesebb). Ez a besorolás képes meghatározni a beteg prognózisát és differenciálni a kezelést. Anatómiai elhelyezkedésük és etiológiájuk szerint is osztályozhatók (2. táblázat) [17].