Az epehólyag diszfunkciója: meddig lesz még ellentmondásos?

Steven C. Cunningham, MD, FACS

epehólyag-diszfunkció

Sebészeti Osztály, Szent Ágnes Kórház

900 Caton Avenue, 207. számú postafiók

Baltimore, MD 21229 (USA)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Háttér: Az epefa motilitási rendellenességeit [epe-diszkinézia, beleértve az epehólyag-diszfunkciót (GBD) és az Oddi-záróizom záróizmait] is nehéz diagnosztizálni és kezelni. Összegzés: A szakirodalomban vita folyik, különös tekintettel azokra a kritériumokra, amelyeket a kolecisztektómia (CCY) betegek kiválasztására kell alkalmazni GBD gyanúja esetén. A jelenlegi áttekintés kiterjed a GBD történetére, diagnózisára és kezelésére. Kulcsüzenetek: A GBD-gyanú betegek csak> 85% -ánál jelentkezik a CCY következtében fellépő megkönnyebbülés, ez sokkal alacsonyabb, mint az epekőbetegség CCY-jét követő csaknem 100% -os sikerarány. Sajnos az irodalom hiányzik, és nincsenek általánosan elfogadott kritériumok a műtétre utaló betegek kiválasztásához, bár gyakran alkalmaznak kolecisztokinin (CCK) fokozott hepatobiliaris iminodiacetsav-vizsgálatot, különös tekintettel az abnormálisan alacsony epehólyag-kidobási frakcióra, ill. fájdalom reprodukció a CCK beadásakor. Egyértelmű, hogy nagy, jól megtervezett, határozottabb, prospektív vizsgálatokra van szükség a CCY javallatainak és hatékonyságának jobb azonosításához GBD esetén. i 2014 S. Karger AG, Bázel

Bevezetés

Az epeúti diszkinézia (BD) a biliaris rendszer funkcionális rendellenességeinek ellentmondásos csoportja, amely a Róma III besorolás [1,2] szerint két rendellenességből áll, az epehólyag-diszfunkcióból (GBD) és az Oddi-diszfunkció záróizmából (SOD). Ezeknek a rendellenességeknek az etiológiáját és patogenezisét nemigen értik, a diagnosztikai kritériumok történelmileg ellentmondásosak. A kérdéseket tovább bonyolítja egy következetlen nómenklatúra, amennyiben például az irodalomban a GBD-t krónikus acalcularis cholecystitisnek, epehólyag görcsnek és cisztás ductus szindrómának nevezik [3,4], és még zavarosabban, mint egyszerűen BD [ 5,6,7,8]. Ez utóbbi kifejezést, a BD-t kell fenntartani arra, hogy általában az epe mozgási rendellenességeire utaljon, nevezetesen mind a GBD-re, mind a SOD-ra, összhangban a Róma III besorolással. Ezért ebben a felülvizsgálatban a BD kifejezést el kell kerülni, hacsak nem utalunk mindkét epeúti motilitási rendellenességre.

A kolecisztektómia (CCY) indikációjaként a GBD körülbelül háromszor gyakoribb a nőknél, és az elmúlt évtizedekben meredeken nőtt [9,10,11]. Mivel a széles körben elismert módon a SOD és a GBD tünetei átfedik egymást [2], és mindkét entitást figyelembe kell venni egy olyan páciens értékelésekor, akiről úgy gondolják, hogy egyik vagy másik rendellenessége van, a kettő közötti különbségtétel kihívást jelenthet a klinikus. A SOD-t epe típusú fájdalomként határozzák meg (amelyet a Róma III kritériumok határoznak meg) más nyilvánvaló ok nélkül, és bizonyos laboratóriumi és képalkotási jellemzők megléte vagy hiánya alapján három típusra (I-III. Típusú SOD) oszlik fel [2]. Bár a SOD diagnózisában figyelembe vett betegek általában azok, akiknél a tünetek a korábbi CCY ellenére is fennállnak, vannak bizonyítékok arra vonatkozóan, hogy SOD előfordulhat in situ epehólyagban szenvedő betegeknél [12]. Míg a jelenlegi áttekintés a GBD-re összpontosít, a klinikusnak figyelembe kell vennie a SOD-t minden olyan betegnél, akit GBD szempontjából értékelnek, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a tünetek a CCY ellenére is fennállnak. A GBD és a SOD Róma III diagnosztikai kritériumait az 1. táblázat mutatja.

Asztal 1

Az epeúti diszkinézia (más néven funkcionális epehólyag és az Oddi-rendellenességek záróizma) Róma III kritériumai

Történelmi háttér

2. táblázat

Patogenezis

A GBD pontos patogenezise ismeretlen, de feltételezhetõ, hogy a BD-vel kapcsolatos fájdalom összefüggésben lehet az epehólyagból kifolyó epe funkcionális elzáródásával, lehet, hogy a cisztás csatorna nem kizáró szûkülete miatt következik be. Azonban egy prospektív tanulmányban, amely összehasonlította az epehólyag falán lévő kristályok jelenlétét a BD-ben szenvedő betegek és az epekő betegség miatt CCY-ben szenvedő betegek között, Velanovich [19] nem talált különbséget az epe vagy az epehólyag falában lévő kristályok jelenlétében a két csoport között. és a krónikus kolecisztitisz előfordulása mindkét csoportban hasonló volt.

Az epehólyag simaizomrétegének rendellenességét, amely károsítja az epehólyag kiürülését, javasolta Merg és mtsai. [20], akiknél a krónikus kolecisztitisz gyakorisága nagyobb volt a GBD-s betegeknél, mint a normál alanyokban. Valóban, in vitro vizsgálatok [21] kimutatták, hogy a GBD-ben szenvedő betegeknél gyakoribb volt a spontán kontraktilis aktivitás hiánya, és csökkent a kontraktilis válasz a CCK-ra és az elektromos mező stimulációjára.

A CCY utáni tünetek enyhítéséhez kapcsolódó tényezők

9 cikk metaanalízise, ​​amely azt vizsgálta, hogy a GBEF képes-e előre jelezni a CCY-t követő tünetek enyhülését, azt mutatta, hogy a GBD-re jellemző tünetekkel küzdő betegek nagy része megkönnyebbült a CCY után, függetlenül a GBEF-től: a csökkent GBEF-ben szenvedő betegek 94% -a és 85% normál GBEF esetén; p = 0,56), aminek eredményeként a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a GBEF használatát alátámasztó, epebetegségre utaló hasi fájdalomban szenvedő betegek értékelésében rendelkezésre álló adatok nem elégségesek, azzal az óvatossággal, hogy az adatok minősége alacsony volt [63]. Hasonlóképpen, mások még a normális GBEF-ben szenvedő betegeknél is kedvező eredményeket találtak a CCY után [3,8,60,61,64,65,66]. Például Wybourn és mtsai. [8] retrospektíven 126, GBD-ben szenvedő beteget követett laparoszkópos CCY-vel. A szerzők arról számoltak be, hogy a betegek 78% -a számolt be a fájdalom enyhüléséről a perioperatív periódusban, függetlenül a GBEF-től, de megjegyezték, hogy az elhízott betegeknél nagyobb valószínűséggel vannak tartós fájdalmak a perioperatív periódusban. Hasonlóképpen, egy nemrégiben készült metaanalízis nem talált előnyt az esetleges CCY BD (vagy más epeúti patológiák) megelőzésében a gyomor megkerülésének idején a kóros elhízás szempontjából [67].

Bár a HIDA-vizsgálat során az epefájdalom reprodukcióját a CCK injekció beadása során prediktívnek tekintették, az adatok kevések, csak nagyon kevés tanulmány számolt be a fájdalom HIDA alatti reprodukciójáról. Ezzel szemben Morris-Stiff és mtsai. [68], 42 beteget vizsgáltak, akik CCK-n átesettek a CCK injekción a tünetek reprodukciója alapján