Érzéstelenítés kezelése perforációs peritonitisben szenvedő betegeknél

Kiran Sharma

Aneszteziológiai és Kritikus Gondozási Osztály, Kalpana Chawla Medical College Karnal, Újdelhi, India

Mritunjay Kumar

1 Govind Ballabh Pant Kórház, Újdelhi, India

Upma Bhatia Batra

1 Govind Ballabh Pant Kórház, Újdelhi, India

Absztrakt

A perforációs peritonitis gyakori műtéti vészhelyzet. A perforációs peritonitisben szenvedő betegek érzéstelenítése kihívást jelenthet. A késedelmes prezentációk, az időskor, a hemodinamikai instabilitás, a szepszis jelenléte és a szervi diszfunkció jelzik a rossz kimenetelt az ilyen betegeknél. A műtét előtti optimalizálás csökkentheti az intraoperatív és a műtét utáni morbiditást és mortalitást, de a műtétet nem szabad feleslegesen késleltetni. Elengedhetetlen lehet az intenzív ellátás kritikus gondozási körülmények között.

Bevezetés

A perforációs peritonitis gyakran előforduló műtéti vészhelyzet olyan trópusi országokban, mint India, leggyakrabban a fiatal férfiakat érinti életkorukban. [1,2,3,4] A sebészeti technikák, az antimikrobiális terápia és az intenzív terápia terén elért eredmények ellenére a peritonitis kezelése továbbra is nagyon igényes, nehéz és összetett. A betegek többsége későn, szeptikémiában jelentkezik, ezáltal növelve a morbiditás és a mortalitás előfordulását, ezáltal bonyolítva az aneszteziológus feladatát a perioperatív időszakban.

A perforáció epidemiológiája

Beszámoltak arról, hogy előfordulásának közös kora 45-60 év, [3] a medián életkor 40,5 év az ázsiai közösségben. [5] A betegek többsége férfi, a férfi: nő aránya 3: 1. Míg a keleti országokban, például Indiában és Pakisztánban, a gyomor-bél traktus (GIT) proximális részének perforációja gyakoribb, addig a nyugati populációban a disztális bélperforáció gyakoribb. Összességében a duodenum a perforáció leggyakoribb helye. [6]

A perforációs peritonitis teljes halálozási aránya 6 és 36% között mozog, a perforáció helyétől és okától függően. [3] A jelentett mortalitási arányok a következők: Gyomor perforációja 36%, enterális perforáció 17,7% és kolorektális perforáció 17,5%. A műtét utáni morbiditás fő okai ilyen betegeknél a légzőszervi szövődmények, például tüdőgyulladás, atelactasis, pleurális folyadékgyülem; sebfertőzés, septicemia és dyselectrolytemia. [3]

Etiológia

A bél bármely részének perforációja a hasüregben peritonitishez és intraabdominális szepszishez vezet. A perforált peptikus fekély mellett további fontos perforációk közé tartozik az appendikuláris perforáció, a divertikuláris perforáció, a vékonybél perforációja enterális lázban és a tuberculáris fekély perforációja. [1. táblázat] A kortikoszteroidok, a nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) a GIT bármely részében perforációt indukálhatnak. [7] Gyulladásos bélbetegség esetén esetenként előfordulhat perforáció lokalizált vagy generalizált peritonitisszel. A belang fojtása és elzáródása, illetve a mesenterialis vaszkuláris ischaemia vagy elzáródás okozta gangrén a peritonitis fontos oka. Az epehólyag empiemájának vagy a gangrenosus kolecisztitisznek a repedése generalizált peritonitist is okoz.

Asztal 1

A perforáció peritonitisének gyakori okai

peritonitisben

A medencében található akut gyulladásos betegség kezdetben kismedencei peritonitist okoz, amely generalizált peritonitiszsé válhat. Az indiai nőknél a szeptikus abortusz és a puerperalis szepszis a peritonitis fontos okai. Az acalculous cholecystitis és az akut pancreatitis megnehezítheti a kritikus betegség lefolyását, és a kritikus betegek rossz perfúziójának köszönhető.

Kórélettan

A peritonitis szisztémás, valamint hasi megnyilvánulásait a citokinek, mint tumor nekrózis faktor (TNF), interleukin-1, interferon és mások közvetítik. A citokinek a betegek szisztémás keringésében, és sokkal nagyobb mértékben a peritoneális váladékban jelennek meg. A citokineket makrofágok és más gazdasejtek termelik baktériumok vagy baktériumtermékek, például endotoxin hatására. [7,8,9]

A peritonitisben a következő változások figyelhetők meg:

A hashártya helyi gyulladása

Változások más szervrendszerekben

A hormonális és anyagcsere-változások elsősorban a fertőzés azonnali és akut stresszéhez kapcsolódnak

A szepszis szindróma alakulása.

Helyi hashártyagyulladás

A peritoneális sértésre adott helyi választ a peritoneum hyperemia jellemzi vaszkuláris torlódással, ödémával és az extracelluláris intersticiális rekeszből a hasüregbe történő folyadék transzudációjával. Ezt a transzudációt a polimorfonukleáris leukociták diapedézise kíséri. Ezt követi egy nagy mennyiségű fibrint és más plazmafehérjét tartalmazó fehérjében gazdag exudátum kiválasztása. Ennek a fehérjében gazdag váladéknak az alvadása azt eredményezi, hogy a bélhurok a gyulladás területén a zsigerekhez és a pariákhoz tapad. [7,9]

Adynamic ileus

Kezdetben a bél hipermotilitása rövid ideig tart, a motilitást ezután lenyomják, és teljes adinamikus ileus követi. A bél kitágul, folyadékkal és lenyelt levegővel van tele. A bélbe jutó folyadék szekréciója jelentősen megnő, miközben a folyadék felszívódása a bélből jelentősen romlik. Ezért nagy mennyiségű folyadék szekventálódik a bél lumenén belül. [9]

Hypovolemia

Jelentős lehet a bélben és a hasüregben a folyadék elvesztése és megkötése, ami az intersticiális szövettér térfogatának csökkenését eredményezheti. A folyadék ödémaként is csapdába esett a zsigeri peritonealis bélések mesotheliuma alatt, és ezáltal a víz térfogatához elektrolitokat és fehérjéket ad át a „harmadik térbe”. Az elválasztott folyadék térfogata 24 óra alatt akár 4-6 liter is lehet. [9]

Más szervrendszerek másodlagos változásai

Szívreakció

A keringési térfogat csökkenése miatt csökkent vénás visszatérés a szívteljesítmény csökkenéséhez, hipotenzióhoz, az oxigénszállítás csökkenéséhez és a szövetek gyenge oxigénellátásához vezet. Ez elősegíti a metabolikus acidózist, ami viszont tovább csökkenti a szívműködést. [10,11,12]

Veseelváltozások

Ezek másodlagosak a hipovolumia miatt, a szívteljesítmény csökkenése és az anti diuretikus hormon és az aldoszteron fokozott szekréciójának hatása. A vese perfúziója szenved, és csökken a glomeruláris szűrési sebesség. A veseelégtelenség kialakítja és fokozza a metabolikus acidózist. [13,14,15]

Légzési elváltozások

Az ileus miatti hasi feszülés, valamint a fájdalom miatti rekeszizom- és bordaközti mozgások korlátozása az árapály térfogatának csökkenését eredményezi. Ez hajlamosít az atelektázisra, ami viszont a szellőzés perfúziójának nem megfelelő illeszkedését és az oxigén (PaO2) parciális nyomásának csökkenését eredményezi a vérben. [16,17]

Hormonális és anyagcsere-változások

A hashártyagyulladás szinte azonnali választ vált ki a mellékveséből. Az epinefrin és a noradrenalin (NE) kiárad a vérbe, ami érszűkületet, tachycardiát és izzadást eredményez. A peritonealis sértést követően az első 2-3 napban fokozódik az adrenokortikális hormonok szekréciója. Az antidiuretikus hormon és az aldoszteron szekréciója is fokozódik, ami a nátrium és a víz megőrzésével csökkenti a vizeletmennyiséget. A vízvisszatartás meghaladhatja a nátrium-visszatartást, ami hyponatremiához vezet. [18,19]

Az anyagcsere sebessége általában megnő a szövetek oxigénigényének megfelelő növekedésével. A kardio-pulmonáris rendszer nem képes elérni az oxigént a szövetekbe, ami szöveti hipoxémiát és tejsavas acidózist eredményez. A fehérje katabolizmus szintén fokozódik és fokozatosan súlyosabbá válik. A sovány testtömeg 25-30% -ának csökkenése figyelhető meg, ha a peritonitis továbbra is fennáll. A szérum albumin szintje fokozatosan csökken, amikor az albumin felhalmozódik a hashártya üregében, és elveszik az általános keringésben.

Érzéstelenítés kezelése

Operáció előtti értékelés

Történelem

A hashártyagyulladás akut hasként jelentkezik. A hasi fájdalom a generalizált peritonitis legfontosabb tünete. A fájdalom a gyulladás kezdeti helyénél maximális; ezután folytatja az egész has bevonását, mint generalizált gyulladás-szupervén. A fájdalom időtartama szintén fontos, mivel a hosszan tartó fájdalom (2. táblázat) Cohen [22] és Møller et al. [23] 60 év feletti személyek magas halálozási kockázatáról számoltak be, egyidejűleg megelőző többszörös kóros folyamatok miatt. Jhobta et al. és Afridi és mtsai. hangsúlyozták, hogy a kórházba történő késleltetett bemutatás jelentős halálozást jelent. [3,5] Hasonlóképpen Kocer és mtsai azt találták, hogy a 24 óra után felvett betegek 3,4-szer nagyobb morbiditási kockázattal rendelkeznek, mint a 24 óra előtt felvett betegek [24] A mannheimi peritonitis index (MPI) [25] [3. Táblázat] a peritonitis időtartamát is figyelembe veszi. 4. Táblázat]. állítólag alacsony mortalitás (0-23%) a pontszámmal rendelkezőkhöz képest az 5. táblázat] azt javasolja, hogy a dobutamin legyen az első vonalbeli inotróp terápia, amelyet szeptikus betegeknél kell adni a vazopresszorokhoz szívizom diszfunkció és a hypoperfúzió folyamatban lévő jeleinek jelenlétében. [ 48] Az újraélesztési erőfeszítéseket addig kell folytatni, amíg a hemodinamikai javulás kíséri.

5. táblázat

A túlélő szepszis kampány nemzetközi irányelvei 2012

Javítani kell az elektrolit-egyensúly és a sav-bázis egyensúly rendellenességeit. A hemoglobint pakolt sejtinfúzióval kell megemelni, és 11 g/dl közelében kell tartani. Az eltérõ koagulációs profilt frissen fagyasztott plazma infúzióval kell korrigálni. A bemeneti/kimeneti diagramokat gondosan karbantartani kell.

A kiegészítő oxigénterápia akkor is értékes a súlyos szeptikus betegeknél, ha nincsenek légzési zavarok jelei.

Antibiotikum terápia

Az empirikus terápiát azonnal meg kell kezdeni, miután a megfelelő kultúrákat elküldték. Soha nem szabad megvárni a kultúra eredményeit, mivel ez értékes időt pazarolna. [49] Az intraabdominális fertőzésben szenvedő betegek számára ajánlott antimikrobiális kezelési módot a Surgical Infection Society vázolta prospektív randomizált klinikai vizsgálatok alapján [6. táblázat]. [50] Az összes ajánlott program hatékony a gram-negatív enterális aerob és anaerob mikroorganizmusok ellen. [51] A gyomor-bélrendszeri eredetű másodlagos peritonitis antibiotikum-kezelésének prospektív randomizált vizsgálatainak nemrégiben készült áttekintése a Cochrane vastagbélrák csoportból származó felnőtteknél arra a következtetésre jutott, hogy 16 antibiotikum-kezelés hasonló arányú klinikai sikert mutat. [52] E kezelési módok között nem volt különbség a mortalitásban. A megfelelő empirikus antimikrobiális kezelés alkalmazását a különféle klinikai körülmények között javuló túléléshez társították. Baré és mtsai tanulmánya. bebizonyította, hogy a Surgical Infection Society által ajánlott megfelelő kezelési rend kiválasztása a sikeres kezelés jelentős és jelentős javulásával járt [53].

6. táblázat

Ajánlott antimikrobiális kezelés intraabdominális fertőzésben szenvedő betegek számára

Végleges sebészeti kezelés

Önmagában a műtéti terápia elegendő lehet az egyébként egészséges fiatal betegek gyógyításához, akiknek nincsenek súlyos szepszis jelei, ezért soha nem szabad feleslegesen késleltetni őket. [54] Bár a műtét kockázata magas, az idő múlása csak növeli a kockázatot. A műtéti eljárás a probléma jellegétől, mértékétől és időtartamától függ.

Intraoperatív menedzsment

Az aneszteziológus elsődleges célja az intraoperatív időszakban a biztonságos és optimális ellátás biztosítása. Az általános érzéstelenítés endotracheális intubációval és ellenőrzött lélegeztetéssel a választott technika. Szinte az összes laparotómiát vészhelyzetben végzik. Gyors és alapos légúti felmérést kell végezni a potenciális nehézségek azonosítása érdekében. Biztosítani kell, hogy a műtőben megfelelő segítség álljon rendelkezésre. A szokásos intraoperatív monitorozás mellett az invazív hemodinamikai monitorozást is fontolóra kell venni a hemodinamikailag instabil betegeknél. Különös gondot kell fordítani a normotermia és a folyadék, elektrolitok és savbázis egyensúly fenntartására. Az előrehaladott életkor, a társbetegségek, a késleltetett megjelenés, a szepszis vagy a szervi diszfunkció jellemzőinek jelenléte egyike azoknak a jóslatoknak, amelyek arra utalnak, hogy a betegnek műtét után szüksége lesz intenzív kezelésre.

Anesztézia kiváltása

Az érzéstelenítés kiváltása előtt meg kell fontolni a tüdő nitrogénmentesítését, az arcmaszkon keresztül 100% -os oxigén belélegzését. Szükség lehet a szekvencia gyors indukciójára és intubálására szukcinilkolin alkalmazásával a légcső intubálásának megkönnyítésére. Ha a páciens hiperkalémiában szenved, vagy bármilyen más ellenjavallata van a szukcinilkolinnak, rokurónium alkalmazható a neuromuszkuláris relaxáció megkönnyítésére. [55]

Az opioidok alkalmazása a légutak manipulációjára gyakorolt ​​nyomásmegelőzés és a gyengéd maszkventiláció (belégzési nyomás> 20 cm H2O) megelőzésére a légcső intubációja előtt elhízott, gyermekkori, terhes és súlyos betegeknél az új kialakuló konszenzus. [56]

Az indukciós gyógyszerek lehetőségei közé tartozik a ketamin, az etomidát, a propofol lassú adagolása vagy a tiopenton-nátrium titrált dózisa. A legtöbb intravénás vagy inhalációs érzéstelenítő szer értágulatot vagy a kamrai kontraktilitás csökkenését okozza, ezért az anesztézia indukciójának lépésenkénti folyamatnak kell lennie, a klinikai válaszhoz titrált kis növekményes dózisok alkalmazásával. A ketamin vagy a midazolam alkalmazható hemodinamikailag sérült vagy súlyos betegeknél. Rövid hatású opioidok, például fentanil, alfentanil vagy remifentanil lehetővé teszik az érzéstelenítő indukciós szer dózisának csökkentését. A folyamatos térfogat újraélesztés és a vazopresszor infúziók segítenek ellensúlyozni az érzéstelenítő szer hipotenzív hatását és a pozitív nyomású szellőzést. [54]

Anesztézia fenntartása

Az aneszteziológusnak azt a technikát kell választania, amely véleményük szerint illeszkedik az egyes betegek kockázati tényezőinek és társbetegségeinek értékeléséhez, valamint saját tapasztalatukhoz és szakértelmükhöz. Akár inhalációs, akár intravénás szerek alkalmazhatók opioidokkal együtt. Az inhalációs érzéstelenítők minimális alveoláris koncentrációja (MAC) csökken a súlyos szepszisben. [57] A műtét során a hemodinamikai állapotot tovább bonyolíthatja a vérveszteség vagy a baktériumok és endotoxinok szisztémás felszabadulása. Az intravaszkuláris térfogat újraélesztését a műtéti eljárás során folytatni kell. Az intraoperatív CVP-értékeket megemelheti az emelt mellkasi és intraabdominális nyomás. A sebészeti beavatkozás során a szív- és érrendszeri paramétereket (szívfrekvencia, szívteljesítmény-nyomás, inotrop állapot, szisztémás artériás nyomás) lehet beállítani a szövet oxigénellátásának optimalizálása érdekében. Ha a betegnek intraoperatív hipoxémiája van, akkor az az inspirált oxigénkoncentráció növelésével kezelhető. A belélegzett oxigénkoncentráció addig növelhető, amíg az oxigéntelítettség (SaO2) legalább 90% nem lesz, és fontolóra lehet venni a PEEP alkalmazását. Kerülni kell az intraoperatív hipotermiát, mivel kiderült, hogy a vérlemezke és a koagulációs faktor diszfunkciójával jár együtt. [58]

Opioidok, NSAID-ok, tramadol stb. Alkalmazhatók fájdalomcsillapításra, a beteg vese- és májfunkciói által megengedett titrált dózisokban. A helyi érzéstelenítés funkcióit megzavarhatja a szepszis, a helyi fertőzés vagy az acidózis.

A neuraxiális blokád szerepe

A szepszist a regionális neuraxiális blokád relatív ellenjavallatának tekintik. Óvatosan kell eljárni; mivel ezeknek a technikáknak a szepszis hátterében kialakuló hemodinamikai hatása kardiovaszkuláris kompromisszumokat indukálhat, amelyeket nehéz visszafordítani. [59] Legutóbbi vérvizsgálatok szükségesek, amelyek megerősítik a normális koagulációt.

Embu és mtsai. beszámoltak arról, hogy az afrikai vidéki kórházban spinalis érzéstelenítést alkalmaztak tífuszperforáció műtétjére [60]. Az érintett aneszteziológus képzettsége és erőforrásai korlátozottak voltak. Megállapították, hogy a T6 szenzoros szintje megfelelő a feltáró laparotómiához, bár néha szedatív dózisú ketaminra volt szükség ahhoz, hogy az eljárás jobban elviselhető legyen a beteg számára. Epidurális blokádot is alkalmaztak ezeknél a betegeknél, de jobb kiegészítő gyógyszerként használni, mint egyedüli érzéstelenítő. Ez technikailag sokkal megterhelőbb, és nem biztos, hogy alkalmas vidéki kórházak számára, különösen ott, ahol katétert kell behelyezni. A legújabb bizonyítékok szerint a mellkasi epidurális blokád előnyös lehet a szepszis során a bél perfúziójának javításával. [61] Spackman és mtsai. azt is kimutatták, hogy az epidurális fájdalomcsillapítás javította a gyomor nyálkahártya perfúzióját és a vékonybél ultrahang megjelenését. [62]

Míg a hámsejteknél nagyon alacsony a tartós neurológiai következmények kockázata, a súlyos szeptikus betegeknél ennek és más szövődményeknek nagyobb a kockázata. [63]

Operáció utáni menedzsment

Valamennyi kritikus állapotú betegnél a fájdalomcsillapítás, a szedáció és a mechanikus lélegeztetés megmarad a műtét végén. Biztosítani kell a páciens biztonságos szállítását az intenzív osztályra és a bonyolult átadást is.