Anorexia nervosa és dialízis: Nincs időnk, amikor a test ennyire károsodna!

Absztrakt

Az anorexia nervosa kezelése továbbra is kihívást jelent, és nehéz megelőzni. Az érintett személyek közel 5% -a hal meg ebben a betegségben, és 20% -uk krónikus étkezési rendellenességet okoz. Az anorexia nervosa számos, különböző súlyosságú orvosi komplikációval járhat, ideértve a veserendszer diszfunkcióját is. Annak ellenére, hogy veseelégtelenségről számoltak be anorexia nervosa-ban, kevés jelentés áll rendelkezésre azokról a betegekről, akik fenntartó dialízist igényeltek. Hosszan tartó kezeletlen anorexia nervosa-mértéktelen étkezési/öblítési típusú páciens esetéről számolunk be, aki életveszélyes helyzetben (dialízist igénylő veseelégtelenség), pszichiátriai kezelést kezdett, sikertelen testsúly-helyreállítással dialízis alatt, és szeptikémiában halt meg. Áttekintjük azokat a mechanizmusokat, amelyek szerepet játszanak a végstádiumú vesebetegségek kialakulásában ebben a betegben, valamint a kezelésével kapcsolatos kihívásokat. Az anorexia nervosában szenvedő betegeket gondosan ellenőrizni kell a korai veseelégtelenség finom megnyilvánulásainak felfedezése érdekében.

Háttér

Az étkezési rendellenességek, beleértve az anorexia nervosát is, továbbra is kihívást jelentenek a kezelésükben és nehezen megelőzhetők. Az anorexia nervosa prevalenciája a tizenéves lányok között a legmagasabb (legfeljebb 0,7%). 1 Az érintett személyek közel 5% -a hal meg ebben a betegségben, és 20% -uk krónikus étkezési rendellenességet okoz. 1

Az anorexia nervosa számos, különböző súlyosságú orvosi komplikációval társulhat, beleértve az endokrin, metabolikus, gyomor-bélrendszeri és veseműködési rendellenességeket. 2

Súlyos elektrolit-változások (hipokalaemia és hypophosphataemia) és a vízhomeosztázis rendellenességei (hyponatraemia és ödéma) fordulhatnak elő anorexia nervosa-ban szenvedő betegeknél, különösen azoknál, akiknek tisztító viselkedése van. 3 A hipokalaemia és a krónikus dehidráció veseelégtelenséghez, néha végstádiumú vesebetegséghez (ESRD) vezethet. 3 Éppen ellenkezőleg, a krónikus veseelégtelenséget gyógyszerek, például nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok) okozhatják, különösen olyan személyeknél, akiknek korábban veseműködési zavara volt. 4

Bemutatunk egy eseti jelentést egy olyan betegről, akinek hosszan tartó kezeletlen anorexia nervosa-mértéktelen étkezési/öblítési típusa és ESRD-je volt, aki dialízis közben halt meg, és megvitatjuk azokat a mechanizmusokat, amelyek látszólag részt vesznek az ESRD kialakulásában. Ezzel a cikkel a pszichiátriai kezeléssel járó kihívásokat is le kívánjuk írni ebben a betegben.

Eset bemutatása

A beteg egyedülálló 41 éves nő volt, aki mindig a szüleivel élt (volt egy 10 évvel idősebb testvére, házas gyermekei voltak, akik távol éltek tőle és szüleitől). Kilencedik osztályig tanult, és nem okozott problémát a tanulás. Úgy döntött, hogy otthagyja az egyetemet, mert nem szerette a tanulást, és segíteni akart szüleinek. Segített szüleinek családi vállalkozásukban, kevés autonómiát tanúsítva velük szemben. Szabadidejében mindig szeretett főzni. Mivel a fő szakács a nagy családi partikon, sokféle ételt főzne. Soha nem vett részt komoly kapcsolatban.

A kórtörténete negatív volt veleszületett betegség, neurológiai betegség, fejlődési késés, cukorbetegség, szív- és érrendszeri megbetegedések vagy más betegség esetén.

21 éves kórtörténete volt kezeletlen anorexia nervosa, mértéktelen evés/öblítés típusú. 18 éves korában korlátozó étrendet kezdett, ekkor 66 kg-os testtömeggel (testtömeg-index (BMI) 29 kg/m 2), a valaha elért maximális tömeggel, ezt követően pedig fokozatos fogyással. Körülbelül egy évvel később elkezdődött a kényszeres táplálékbevitel epizódjai, az ezzel járó kompenzációs, önindukált hányással. 20 éves kora óta amenorrhoea-ban szenvedett. 22–30 éves koráig fenntartotta a kényszeres táplálékfelvétel és a kompenzációs magatartás epizódjait, például az önindukált hányást és a hashajtó bántalmazást, progresszív fogyással (BMI 11,39 kg/m 2). Ugyancsak függősége alakult ki nem szteroid gyulladáscsökkentők (napi 20 db 400 mg ibuprofen tabletta, 1 évig) miatt súlyos köszvényesete miatt.

32 éves korában a vérvizsgálatok krónikus veseelégtelenséget tártak fel, és hosszan tartó polidipsziát és nokturiat találtak. Abban az időben több mint 1 évig vett részt nephrológiai konzultációkon, szabálytalan betartással. Tekintettel a veseciszták és a hyperuricaemia jelenlétére, feltételezték a medulláris cisztás betegség diagnózisát, de előrehaladott veseelégtelensége miatt vesebiopsziát nem végeztek. Utókövetési konzultáció során a vérelemzés hipokalaemiát mutatott ki, és az elsődleges aldoszteronizmust kizárták. Ekkor megkezdte az eritropoietinnel történő kezelést. 32–39 éves korától számos kórházi kezelést kapott súlyosbodott krónikus veseelégtelenség miatt.

2009 szeptemberében egy hétre kórházba került rhabdomyolysis (fokozott kreatin-kináz aktivitás) miatt, krónikus veseelégtelenség akut súlyosbodásával. Az irodalomban beszámoltak anorexia nervosa serdülők és felnőttek rabdomiolíziséről és a vele járó veseelégtelenségről. 5 A kórházi kezelés ideje alatt nem volt együttműködő, és nem volt hajlandó elkezdeni a dialízist az ESRD miatt. Ezután áthelyezték a Centro Hospitalar de São João-Porto pszichiátriai osztályára, hogy képzett megfigyelést kapjon étkezési rendellenességeiről. A felvételkor 12,5 kg/m 2 BMI-t mutatott be. Noha kezdetben nem működött együtt a kezeléssel, fokozatosan együttműködővé vált a kezelési folyamatban. A kórházi kezelés elsődleges prioritása az orvosi gyógyulás volt - a beteg ideiglenesen nyugalomban maradt, hogy súlygyarapodására koncentrálhasson. A laboratóriumi eredmények krónikus veseelégtelenséget és vérszegénységet mutattak, amelyeket eritropoietinnel és ismételt vérátömlesztéssel kezeltek. Pszichotrop gyógyszerekkel is kezelték, nevezetesen napi 2,5 mg olanzapinnal. 13,2 kg/m 2 BMI-vel bocsátották ki .

Kórházba kerülve információkat kapott a vesefunkció alternatív technikáiról (vérvizsgálata krónikus vesebetegséget mutatott ki - 5. stádium, kreatin-clearance 11 ml/perc), de elutasította a dialízisre való felkészülést. 2010 februárjában elfogadta a dialízis szükségességét, feltárva a peritonealis dialízis előnyben részesítését. Négy hónappal később megkezdte a peritonealis dialízis kezelését.

A kirakás után a páciens pszichiátriai konzultációkra orientálódott, ahol kognitív-viselkedési pszichoterápiás beavatkozáson esett át, és ugyanazt a fekvőbeteg pszichotrop gyógyszert írták elő neki.

Eredmény és nyomon követés

Leginkább szabálytalanul vett részt a pszichiátriai konzultációkon, soha nem vett részt túlzottan a pszichoterápiás munkában, és rosszul ragaszkodott a pszichotrop gyógyszerekhez.

2011 augusztusában peritonitis miatt kórházba került. Mivel a bevezetett antibiotikum-terápiával nem javult, a peritonealis katétert a gyulladásos markerek progresszív csökkenésével eltávolították, és hetente háromszor kezdett hemodialízist. Szigorúan betartotta a hemodialízis foglalkozásokat, azonban a pszichiátriai konzultációkon való részvétele továbbra is gyenge volt, 11,67 kg/m 2 BMI-vel. Mindig nagy aggodalmat tanúsított személyes megjelenése miatt, gondosan megfeleltetve ruházatának színeit, mindig bemutatta a rendezett hajat és a festett körmöket; sok tartozékot szeretett használni, köztük nyakláncokat, fülbevalókat és karkötőket. Körülbelül néhány héttel később megkezdte a hashártya-dialízist, majd röviddel azután, hogy újból felvették szeptikémiára és meghalt.

Vita

Beszámolunk arról az ESRD esetről, amely kezeletlen hosszú távú anorexia nervosa, purgatív típusú betegben alakult ki. Ez a beteg súlyos táplálékkorlátozásba kezdett túlsúlyos állapotban (BMI 29 kg/m 2), ami nem a legáltalánosabb.

Annak ellenére, hogy anorexia nervosa betegeknél veseelégtelenségről számoltak be, kevés jelentés áll rendelkezésre azokról a betegekről, akik fenntartó dialízist igényeltek. 6 7 Ennek oka lehet, hogy az anorexia nervosában szenvedő betegek orvosi szövődmények miatt halnak meg, mielőtt az ESRD-be lépnének. 6.

Ebben az esetben megvitatjuk azokat a mechanizmusokat, amelyek látszólag részt vesznek az ESRD fejlesztésében. Először is, bár vesebiopsziát nem végeztek, a medulláris cisztás betegség hipotetikus diagnózisát nem lehet kizárni (a hiperurikaemia kórelőzménye alapján és a veseszonográfiával feltárt veseciszták jelenlétében). Másodszor, a feltételezések szerint a hypokalaemia (hányás és hashajtó bántalmazás miatt) fontos szerepet játszik a veseelégtelenség hosszú távú előrehaladásában. A hipokalaemiás nephropathiával kapcsolatos korábbi kutatások interstitialis nephritisről számoltak be olyan betegeknél, akiknél biopsziát végeztek. A dehidráció mellett a rabdomiolízist a krónikus hypokalaemia is kiválthatta. Harmadszor, a veseelégtelenséget az intravaszkuláris térfogat kimerülése okozhatta, ennek a táplálkozási rendellenességnek a következménye a súlyos energiakorlátozás, a hashajtó bántalmazás és a hányás. 8 Végül, de nem utolsósorban úgy gondoljuk, hogy a nem szteroid gyulladáscsökkentők túlzott bevitele hozzájárulhat további vesekárosodáshoz.

Ezek a betegek klinikailag nagyon bonyolultá válnak. Ebben az esetben az anorexia nervosa megfelelő kezelése elsősorban újratáplálást jelent, de az étrendi korlátozás és a peritonealis dialízisben rejlő teltségérzet bonyolítja a kezelési folyamatot.

Ez a sürgős orvosi kezelést igénylő súlyos szerves szövődményekben szenvedő beteg úgy döntött, hogy életmentő és pszichiátriai kezelést kezd, amikor a test súlyosan megsérült. Beszámolunk arról, hogy a betegség elutasítása és a pszichiátriai konzultációkon való részvétel 21 éven át történő megtagadásával hozzájárult az anorexia nervosa szerves következményeinek súlyosbodásához és az ellenálláshoz, amelyet a pszichiátriai kezelés során éreztünk. Tisztában voltunk azzal a nagy nehézséggel, amely a kezünkben van: egy krónikusan tisztító anorektikus nőt pszichiátriai kezelésre motiválni, amikor az orvosi kezelés prioritást élvez. Úgy gondoltuk, hogy értékes lehet pszichiátriai konzultációkat végezni a nephrológiai osztályon, kihasználva a beteg jelenlétét a hemodialíziseken. A beteg beleegyezett abba, hogy konzultációkat folytasson a nephrológiai osztályon, de sajnos egy második kórházi kezelésnek vetette alá magát a vérmérgezés miatt, megmutatva, hogy bár hosszú évekig súlyos betegségben szenvedett, a testnek vannak határai

Tanulási pontok

A veserendszer diszfunkciója súlyos orvosi szövődmény lehet az anorexia nervosa betegeknél.

A pszichiátriai megbélyegzés és a fogyatékosság fizikai tüneteinek hiánya akadályozhatja a kezelést.

Az anorexia nervosában szenvedő betegeket gondosan ellenőrizni kell a korai veseelégtelenség finom megnyilvánulásainak felfedezése érdekében. A klinikusoknak szem előtt kell tartaniuk a hosszú távú tisztítás következményeit.

Lábjegyzetek

Versenyző érdeklődési körök: Egyik sem.

Beteg beleegyezése: Megkapta.

Származás és szakértői értékelés: Nem lett megbízva; külső szakértői vélemény.