Bél ischaemia és nekrózis anorexia nervosa esetében: Esettanulmány és az irodalom áttekintése

Vlagyimir Neychev

endokrin onkológiai részleg, NIH-Nemzeti Rákkutató Intézet, Bethesda, MD 20892, USA

John Borruso

b Sebészeti Osztály, Danbury Kórház, Danbury CT 06810, USA

Absztrakt

Bevezetés

A bél ischaemia és nekrózis az anorexia nervosa (AN) nem gyakori szövődménye, amely jelentős diagnosztikai és terápiás kihívásokat jelenthet. A meglévő irodalom áttekintése azt mutatja, hogy ennek az állapotnak a halálozási aránya eléri a 80% -ot.

Bemutatunk egy 30 éves nőt, akinek régóta fennálló AN-ja van, amelyet a teljes vékonybél és a jobb hemicolon ischaemia, nekrózisa bonyolít.

Következtetés

A bél ischaemia gyanújának magas indexére van szükség, ha AN-val rendelkező betegeknél hasi tünetek jelentkeznek. Az időben történő diagnózis és kezelés megakadályozhatja a bél nekrózisát és halálát.

1. Bemutatkozás

Az anorexia nervosa (AN) egyre gyakoribb és potenciálisan életveszélyes pszichiátriai rendellenesség, amelynek súlyos súlyvesztés és alultápláltság számos szövődménye van [1], [2], [3]. Az AN túlnyomórészt serdülő nőket érint, nők és férfiak aránya 20: 1 [4] .

A krónikus éhezés minden szervrendszert érint, és számtalan pszichológiai és szomatikus tünetet okoz. Néhány szövődmény, beleértve az endokrin egyensúlyhiányt, a hipotermiát, a bradycardia és az amenorrhoát, terjed, és szükség lehet az AN diagnosztizálására. Egyéb szövődmények nem gyakoriak, és jelentős diagnosztikai és terápiás kihívásokat jelenthetnek.

A bél ischaemia az AN nem gyakori szövődménye, amely bélinfarktushoz (nekrózishoz) és halálhoz vezethet. Ennek az állapotnak az irodalma ritkasága miatt kevés, és kizárólag esettanulmányokkal foglalkozik. Csak 4 esetet írtak le a múltban [5], [6], [7], [8] .

Beszámolunk a teljes vékonybél és a jobb hemicolon ischaemia és nekrózisának esetéről, és felvázoljuk a lehetséges diagnosztikai és kezelési lehetőségeket.

2. Eset

Egy 30 éves nő, hosszú ideje fennálló AN és 11 kg/m 2 testtömeg-index (BMI) mellett, több napos kórtörténetében hányinger, hányás, hasmenés, súlyosbodó hasi fájdalom volt a sürgősségi osztályon. Korábban kórházi kezelésben részesült súlyos gyengeség, valamint az elektrolit-egyensúlyhiány és vérszegénység korrekciója miatt.

Ezen a felvételen lesoványodott és kiszáradt a kitágult haszal és a generalizált peritonitis jeleivel. Hipovolémiás sokkban volt, pulzusszáma 92/perc és vérnyomása 70/30 Hgmm. Hipotermikus 34,3 ° C volt, tachypneikus 30/percig, 98% oxigéntelítettséggel 2 liter orrkanülön. A laboratóriumi értékelés során feltárták a metabolikus acidózist (pH 7,21, PaCO2 30 Hgmm, bázishiány 19 mEq/L) és az elektrolitcsökkenést 116 mmol/l nátriummal, 3,9 mmol káliummal, 85 mmol/l kloriddal, 10 mmol/l bikarbonáttal, vért karbamid-nitrogén 94 mg/dl, anionrés 21 mmol/l és kreatinin 3,01 mg/dl. Mikrocita vérszegénységben szenvedett, fehérvérsejtszám 14 200/mm 3, hemoglobin 10,7 g/dl, hematokrit 31%, átlagos korpuszkuláris térfogat 73 fL és vérlemezkék 546 000/mm 3. A hasi röntgen (AXR) és a számítógépes tomográfia (CT) vizsgálat (1. ábra A – C) kiterjedt portális vénás gáz- és bélfal-pneumatosist mutatott ki.

(A) Axiális CT kiterjedt portális vénás gázt mutat (fehér nyíl); (B) bélpneumatosist mutató koronális CT (fehér nyíl); (C) hasi röntgen portális vénás gázt mutat (fekete nyíl).

A kezdeti kezelés magában foglalta az agresszív újraélesztést intravénás kristályoidokkal, nátrium-hidrogén-karbonát infúziót, nasogastricus cső (NGT) elhelyezését a gyomor dekompressziója érdekében, széles spektrumú szisztémás antibiotikumokat és felvételt az intenzív osztályra (ICU) szoros ellenőrzés céljából.

Annak ellenére, hogy a következő három órában a folyamatos folyadék bolusokra adott válasz közepes volt, a páciens hemodinamikai állapota instabil maradt, ezért vazoaktív szereket kellett hozzáadni a kezelési rendhez. Ezen a ponton úgy érezték, hogy a bél ischaemiája és a kontrollálatlan szepszis forrása miatt bekövetkező páciensromlás nem valószínű, hogy önmagában nem operatív intézkedésekkel megfordulna. Az operatív és a nem operatív kezelési alternatívák lehetséges kockázatait és előnyeit részletesen megvitattuk a pácienssel és a beteg családjával. A végső döntés az volt, hogy a beteget műtőbe vitték feltáró laparotómiára, esetleges bélrezekcióra és a szepszis forrásának ellenőrzésére. A has feltárása az egész vékonybél és a jobb hemikolon nekrózisát tárta fel, amelyet összeférhetetlennek ítéltek a túléléssel. A beteg a műtét után hamarosan lejárt.

3. Megbeszélés

A gasztrointesztinális (GI) szövődményeket jól felismerték AN-ban szenvedő betegeknél [9], [10]. Sok AN-beteg (legfeljebb 60%) valamikor orvoshoz fordult GI panaszok miatt, beleértve a hasi fájdalmat, émelygést, hányást vagy puffadást. Ezen nem specifikus tünetek többsége általában a gyakran tapasztalt nem fatális GI szövődmények egy részét képviseli, például késleltetett gyomorürülés, késleltetett vékonybél átmeneti idő vagy székrekedés [9]. Ezért ezeket a panaszokat inkább zavarónak, mint veszélyesnek lehet tekinteni. Másrészt ugyanazok a tünetek lehetnek a kevésbé gyakori, de potenciálisan életveszélyes GI-szövődmények, mint például a gyomor spontán megrepedése, hasnyálmirigy-gyulladás vagy a bél ischaemia és nekrózis korai megnyilvánulása.

A bél ischaemia és nekrózis az AN ritka szövődménye, az irodalomban nagyon kevés esetet írtak le [5], [6], [7], [8]. Mind az öt beteg, beleértve a mi esetünket is, fiatal nők voltak, akik súlyosan csökkentek (átlagos BMI 11 ± 1 kg/m 2), és súlyosbodott az AN, és több kórházi kezelést igényeltek.

A korai megjelenés és a tünetek, beleértve a hasi fájdalmat, émelygést, hányást és puffadást, nem voltak specifikusak és alattomos módon alakultak ki több nap alatt. Ezért nehéz azt állítani, hogy a lehetséges ischaemia és a gyakran előforduló GI szövődmények megkülönböztetése ebben a korai szakaszban rendkívüli kihívást jelenthet. A bél ischaemia klinikai gyanúja sokkal nagyobbá vált, amikor a peritonitis, a test hasmenése, a szepszis és a keringési összeomlás jelei alakultak ki, a bél pneumatosis és a portális vénás gáz jellegzetes radiológiai jellemzőivel, amelyek az AXR és a CT vizsgálat során nyilvánvalóak voltak. Ebben a tekintetben nem meglepő, hogy a bél ischaemia diagnózisa öt betegből négynél (80%) késett, a GI tünetek megjelenésétől a diagnózis felállításáig és a kezelés kb. 3 napig tartó átlagos időtartamával (1–4 tartomány) ). Az ötödik beteget a GI tüneteinek kialakulásától számított 12 órán belül diagnosztizálták kórházban a táplálkozási állapot romlásának kezelésére [7]. Annak ellenére, hogy ennek a betegnek nem alakult ki peritonitis, az AXR-n a bélpneumatosis és a portális vénás gáz patognomonikus radiográfiai eredményei voltak.

Valamennyi beteget kezdetben szoros megfigyelés alatt tartották, agresszív újraélesztéssel, NGT-vel, intravénás antibiotikumokkal és bélpihenéssel kezelték őket.

Mind a négy, későn megjelenő és generalizált peritonitisben szenvedő beteg exploratív laparotómián esett át. Azt a beteget, akinek nem volt peritonitis jele, és akit az első 12 órában diagnosztizáltak, operáció nélkül kezelték.

A kóros intraoperatív megállapítások között szerepelt a jobb oldali hemicolon necrosisának egy esete [6], a terminalus ileum és a cecum necrosisának egy esete [8], valamint az ischaemia és a teljes vastagbél nekrózisa [5]. Betegünknek a teljes vékonybél és a jobb hemikolon nekrózisa volt. Meghalt mind a négy beteg, akinek generalizált peritonitis miatt laparotómiát hajtottak végre. A hasüreggyulladásra utaló beteg, akit nem operáltak, túlélte. Az összes halálozási arány 80% volt.

Az akut mesenterialis ischaemia oka lehet az artériás vagy vénás véráramlás elzáródása vagy nem okklúziója. Az okkluzív artériás elzáródás leggyakrabban a mesenterialis artériák embóliája vagy trombózisa, míg az okklúziós vénás elzáródás a trombózis vagy a szegmentális fojtás miatt következik be. A nem okkluzív artériás hipoperfúzió leggyakrabban az alacsony áramlású mesenterialis keringés miatt másodlagos splanchnikus vazokonstrikciónak köszönhető. A bél ischaemia patofiziológiája az AN-ban nem teljesen tisztázott. A jelentett esetek áttekintése azonban azt mutatta, hogy minden betegnél úgy tűnik, hogy a bél ischaemia nem okkluzív formája alakul ki, ami valószínűleg az AN számos orvosi szövődményével függ össze. A lehetséges kiváltó okok között szerepelhet a krónikus alultápláltság, majd az elektrolitcsökkenés és az etetés során bekövetkező jelentős folyadékeltolódás, strukturális kardiovaszkuláris rendellenességek, amelyek alacsony áramlású mesenterialis keringéshez vezetnek, valamint a bélfeszülés súlyos székrekedés vagy gyomor-bélrendszeri parézis következtében.

4. Következtetés

A gyors diagnózis elengedhetetlen a bélinfarktushoz kapcsolódó katasztrofális események megelőzéséhez. A bél ischaemia gyanújának magas indexére van szükség, ha AN-val rendelkező betegeknél hasi tünetek jelentkeznek. Amint azt a szakirodalomban leírt néhány eset áttekinti, a bél ischaemia megfelelő és időben történő diagnosztizálása és kezelése az előadás első 24 órájában döntő fontosságú a bél nekrózisának és halálának megelőzésében.