Étkezési rendellenességekkel küzdő gyermekek és serdülők fekvőbeteg pszichológiai kezeléseinek eredményei a mentés idején: szisztematikus áttekintés

Absztrakt

Háttér

A gyermekek és serdülők étkezési rendellenességeinek ajánlott első vonalbeli kezelése az ambuláns terápia. Az evészavarral küzdő gyermekek és serdülők jelentős része azonban továbbra is kórházi kezelést igényel betegségének folyamán. A fekvőbeteg-kórházi pszichológiai kezelések hatása a kimenetelre még nem világos. Ez a cikk az evészavarral küzdő gyermekek és serdülők fekvőbeteg pszichológiai kezelése utáni kimenetel eredményeire vonatkozó szakirodalom áttekintésének eredményeit mutatja be.

Főtest

A megállapított tanulmányok többsége megfigyelő és rossz minőségű volt. A fekvőbeteg-kezelés leggyakrabban közölt pozitív eredménye a súlygyarapodás. A tünetek változásával és a motivációval kapcsolatos eredmények tanulmányok szerint változnak. A fekvőbeteg-környezetben jelentős a heterogenitás a kínált kezelések típusaiban, a kezelés céljaiban, a tartózkodás hosszában és a mért kimenetelben.

Következtetés

Továbbra is kevés magas színvonalú tanulmány vizsgálja a gyermekek és serdülők számára fekvőbeteg-környezetben nyújtott pszichológiai kezelések hatását. A vizsgálatok közötti jelentős heterogenitás miatt nem lehet összehasonlítani a vizsgálatokat. A jövőbeni kutatásoknak e hiányosságok megoldására kell törekedniük annak érdekében, hogy jobban meg lehessen határozni azokat a specifikus tényezőket, amelyek hozzájárulnak az étkezési zavarokkal küzdő gyermekek és serdülők fekvőbeteg-kezelésének pozitív eredményéhez.

Sima angol összefoglaló

Az étkezési rendellenességekkel küzdő gyermekek és serdülők esetében a járóbeteg-ellátás az a kezeléstípus, amely a tudományos szakirodalomban a legtöbb támogatást nyújtja, és ennek a legtöbb kezelési tervnek kell alapulnia. Sok gyermeknek és serdülõnek azonban betegségének egy bizonyos pontján fekvõbeteg-kezelésre lesz szüksége. A fekvőbeteg-kezelés hatása az étkezési rendellenesség tüneteire továbbra sem tisztázott. Ennek a cikknek az a célja, hogy áttekintse az étkezési zavarokkal küzdő gyermekek és serdülők számára fekvőbetegekben nyújtott pszichológiai kezelésekről rendelkezésre álló szakirodalmat, hogy megértsék a mai napig ismerteket. Sajnos továbbra is nagyon kevés olyan tanulmány készült, amely megválaszolhatná a kérdést: „Mi a legjobb pszichológiai kezelés az étkezési rendellenességben szenvedő gyermekek és serdülők számára fekvőbetegeknél?”, Valamint a rendelkezésre álló tanulmányok jelentős eltérése miatt, a rendelkezésre álló vizsgálatok egyetlen következetes pozitív eredménye, hogy a fekvőbeteg-kezelés hatékonyan eredményezi a súlygyarapodást. További kutatásokra van szükség a táplálkozási rendellenességekkel küzdő gyermekek és serdülők kezelésének optimalizálásához a fekvőbetegekben.

Háttér

Az étkezési rendellenességek (ED) olyan komplex rendellenességek, amelyek jellemzően gyermekkorban és serdülőkorban jelentkeznek [1]. A jelenlegi ED irányelvek és a szakértői konszenzus támogatják a járóbeteg családalapú kezelést, mivel az első vonalbeli ajánlott kezelés a gyermekek és serdülők számára [2,3,4]. Ezen ajánlás ellenére a potenciálisan életveszélyes súlyos ED-ben szenvedő betegek egy részének magasabb szintű támogatásra lesz szüksége, ideértve a fekvőbeteg-stabilizációt és a kezelést is [5].

Sajnos az ED-kezelés fekvőhelyi ideje (LOS) általában hosszú, összehasonlítva más orvosi és pszichiátriai rendellenességekkel, a német, japán, svájci és skóciai tanulmányok átlagos LOS-értéke 7 hétnél hosszabb [6,7,8, 9]. A serdülőkorú betegek LOS-ját módosító tényezők közé tartozik a mentális egészségről szóló törvény szerinti kezelés és a nasogastricus táplálás, amelyek mindkettő hosszabb LOS-val társulnak [9]. A hosszan tartó LOS aggodalomra ad okot, mivel megzavarhatja a serdülők fejlődését és az iskolai, családi és társadalmi életben való részvételt. Továbbá a fekvőbeteg-kezelés költséges a gazdasági költségek és az intenzív orvosi erőforrás-igény szempontjából [10]. 2013-ban egy átlagos kanadai tartózkodási idővel (37,9 nap (standard deviáció [SD] 19,7 nap)) felvett betegek áttekintése egy kanadai tercier ellátási központba orvosi stabilizáció és kezdeti súlyrehabilitáció céljából AN-val rendelkező serdülőknél megállapította, hogy az átlagos kórházi költség 51 349 USD volt. Kanadai dollár (CAD) (SD $ 26598), átlagos belépési összköltség 54 932 USD (SD 27864 USD) [10]. Hasonló tanulmányok Portugáliából és Németországból hasonló magas költségeket állapítottak meg az étkezési rendellenességek kezelésében, mivel ezekben az országokban az átlagos belépési költség 5202–5883 €, illetve 13 367 € volt [11, 12].

Míg a közelmúltban publikált három tanulmány a különböző kezelési beállítások eredményeit vizsgálja, a legkevésbé intenzív kezelést támogatja az ED-k első vonalbeli kezeléseként [13,14,15], a kórházi kezelést igénylő betegek legjobb gyakorlatát vizsgáló bizonyíték továbbra is kevés. Ennek a felülvizsgálatnak a célja a pszichológiai kezelések körének és előnyeinek további feltárása a kórházi mentesítéskor fekvő kórházi ED-ben szenvedő gyermekek és serdülők számára.

Mód

Minden egyes vizsgálat esetében összefoglalták a vizsgálat típusát (pl. Prospektív vagy randomizált kontroll vizsgálat), az elemzésbe bevont résztvevők számát, a kezelési módszert, az elsődleges eredményváltozó (ka) t és a megfigyelt eredményeket.

A vizsgálatok alacsony színvonala miatt a kvantitatív elemzés nem volt lehetséges. Az összes mellékelt vizsgálat kvalitatív áttekintését elvégeztük, összefoglalva a fekvőbeteg-kezelés végén elért eredményeket. Megkülönböztetjük az eredményeket a különféle kezelési keretek között, valamint azokat a bizonyítékokat, amelyek alátámasztják a kiegészítő terápiák használatát a fekvőbeteg-kezelés részeként.

Két bíráló (LI és JC) függetlenül értékelte a cikkekben az elfogultság kockázatát a GRADE (Ajánlások besorolása, értékelés, fejlesztés és értékelés) rendszer segítségével [17]. A GRADE rendszer magában foglalja az elfogultság kockázatának elemzését a tanulmányok különböző korlátai alapján, ideértve az allokáció elrejtésének hiányát, a vakítást, az összes résztvevő elszámolását és az RCT-k kimenetelének szelektív jelentését, valamint a megfelelő kontrollpopuláció hiányát, a hibás mérést eredmények, a zavaró tényezők megfelelő ellenőrzésének elmulasztása és a megfigyelési tanulmányok hiányos vagy nem megfelelően rövid követése.

Eredmények

Az adatbázis keresése eredetileg biztosított n = 7136 idézet, a PRISMA folyamatábra szerint (1. ábra). További 49 hivatkozás került hozzáadásra a referenciák áttekintésével és az előre történő hivatkozási láncolással. A másolatok eltávolítása után, n = 6426 rekord maradt, ebből n = 5881-et kizártunk, mivel nem feleltek meg a felvételi kritériumoknak. Az 545 teljes szövegű cikk jogosultságát értékelték, n = 479 vizsgálatot kizártunk, mert longitudinális utóvizsgálatok voltak, amelyeknek a kimenetelkor nincs információja az eredményről, elsősorban felnőttek voltak, áttekintő vagy másodlagos elemző tanulmányok, könyvfejezetek vagy irányelvek voltak, vagy nem nyújtottak kellő leírást a kezelésről nyújtott, nem koncentrált a fekvőbeteg-kezelésre, vagy más módon nem felelt meg a felvételi kritériumoknak. Végül, n = 66 vizsgálatot választottak ki ebbe az áttekintésbe (lásd 1. ábra). Az eredmények kvantitatív elemzése nem volt lehetséges a változó kimeneti mértékek, a vizsgálatok alacsony minősége és a vizsgálatok között alkalmazott módszerek magas heterogenitása miatt. Ehelyett az eredmények narratív összefoglalását mutatjuk be alább. Az elfogultság kockázatát, amelyet a GRADE rendszer értékel, az összes vizsgálatban magasnak ítélték meg.

A PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Review and Meta-Analyses) folyamatvázlata a tanulmány kiválasztására

Stacionárius ED programok anorexia nervosa esetén

Elsődleges eredmény - súlygyarapodás

Nem sikerült azonosítanunk egyetlen olyan RCT-t sem, amely kifejezetten a gyermekkori AN-nál végzett kórházi kezelés eredményeit vizsgálta, ideértve az atípusos anorexia nervosát is. Húsz tanulmányt azonosítottunk (összesen n = 1091), amely az AN integratív megközelítésén alapuló fekvőbeteg-kezelést ír le, ideértve a pszichiátriai, orvosi, táplálkozási és farmakológiai kezelést, valamint az egyéni, csoportos és családi terápiát, valamint a szakképzett ápolói támogatást [18,19,20,21,22, 23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37]. Ezen tanulmányok egyike sem tartalmazott kontroll vagy összehasonlító csoportokat. A súlyváltozás különféle mértékeit alkalmazták ezekben a vizsgálatokban. Az átlagos súlyváltozás minden vizsgálatban pozitív volt. Az átlagos LOS a vizsgálatok között széles skálán mozog (1. táblázat).

Három tanulmány (összesen n = 39) családon alapuló megközelítést alkalmazva vizsgálták a fekvőbeteg-kezelést [38,39,40], és három (összesen n = 296) a kórházi kezelésről számoltak be kognitív viselkedési (CBT) megközelítést alkalmazva [41,42,43]. Valamennyi vizsgálatban a betegek a kórházban híztak, bár a súlyváltozásról beszámolt intézkedések, valamint a LOS változtak (1. táblázat).

Tizennégy további vizsgálat számolt be egy viselkedésterápiás megközelítésről (összesen n = 218) [44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,57]. Különböző megközelítéseket alkalmaztak a súlyváltozás jelentésére, és minden tanulmány pozitív súlyváltozást jelentett a kibocsátás felvételétől (1. táblázat). Érdekes, Collins et al. (1983) arról számolt be, hogy a LOS összefüggésben van a felvételi súlygal és az etetési móddal (azaz az orális vs nasogastricus cső (NGT) táplálásával), és arról számolt be, hogy a legmagasabb LOS azokban a 2. táblázatban szerepelt. Gyermekek és serdülők kórházi kezelésének vizsgálata kevert étkezési rendellenességek

Tüneti változás

Rothschild-Yakar et al. (2013) összehasonlította a tünetek változását az integrált fekvőbeteg-kezelési programban a vegyes ED diagnózishoz viszonyítva, az EAT-26 alkalmazásával AN-R és anorexia nervosa binge-purge altípus (AN-BP) vagy bulimia nervosa betegek csoportjában. (BN) [30]. Összességében az EAT-26 pontszámai statisztikailag szignifikáns javulást mutattak a felvétel során (o 3. táblázat: Bulimia nervosa gyermekek és serdülők fekvőbeteg-kezelésének vizsgálata

Fekvőbeteg programok az ARFID számára

Súly

Három esettanulmányt vagy esetsorozatot azonosítottak, amelyek összesen nyolc ARFID-ben szenvedő gyermek fekvőbeteg-kezelését írták le, akiket családalapú, CBT vagy viselkedésterápiás megközelítéssel kezeltek [63,64,65]. Súlygyarapodást két vizsgálatban jelentettek (4. táblázat).

A szájon át történő bevitel változása

Singer és mtsai. (1992) három ARFID-ben szenvedő betegnél kcal/nap kalóriabevitel változásáról számolt be CBT fekvőbeteg-kezelést alkalmazva [64]. Az orális bevitel mindhárom beteg esetében nőtt a felvétel során (4. táblázat).

Pitt és Middleman (2018) két serdülők esetében számoltak be ARFID-ről [65]. A felvétel után nasojejunal (NJ) csöveket helyeztek el az újratáplálás megkezdésére, ha az orális táplálást nem tolerálták. A szerzők arról számoltak be, hogy minden egyes beteg számára egyénre szabott viselkedési terv használata, amely megerősíti az étkezést, kritikus tényező volt, amely segített ezeknek a betegeknek elviselni az orális bevételt hányás nélkül, és lehetővé tette az NJ csövek eltávolítását (4. táblázat).

Kombinált fekvőbeteg és nappali kezelési programok

Súlygyarapodás

Öt tanulmány foglalta össze 264 fekvőbetegként kezelt AN serdülők tapasztalatait, amelyet azonnal nappali kezelés (DTP) követett, vagy integratív, vagy CBT megközelítést alkalmazva [66,67,68,69,70]. Kombinált fekvőbeteg és nappali kezelési programokat biztosító tanulmányok arról számoltak be, hogy a nappali kezelésben való részvételük vége megváltozott a fekvőbeteg-programba való felvétel időpontjától. Ezekben a vizsgálatokban minden beteg közvetlenül fekvőbeteg-kezelésben részesült, amelyet nappali kezelési szolgáltatások követtek. Mind az öt vizsgálat magában foglalta az orvosilag instabil betegek fekvőbeteg kezelését, majd az orvosi stabilitás elérése után a DTP-be történő átvitelt (5. táblázat). A teljes átlagos LOS (azaz a fekvőbeteg és a DTP együttesen) jelentősen változott a vizsgálatok között. A súly minden vizsgálatban nőtt (5. táblázat).

Tüneti változás

A tünetek változásáról különféle skálák segítségével számoltak be két kombinált fekvőbeteg és DTP vizsgálatban [66, 68]. Hillen és mtsai. (2015) nem tudta igazolni az EDI-2 pontszámok jelentős változását. Dalle Grave et al. (2014) az EDE-Q pontszámok jelentős csökkenéséről számolt be a kezelés előtt a globális pontszám és a Shape Concern kivételével az összes alskála esetében. A globális EDE-Q pontszámokkal rendelkező betegek százalékos aránya 6. táblázat Az étkezési zavarokkal küzdő gyermekek és serdülők fekvőbeteg-kezelése mellett végzett kiegészítő kezelések vizsgálata

Három CRT tanulmány az AN kórházi kezeléséhez hozzáadva a tünetek változásáról számolt be (6. táblázat). Asch és mtsai két esetről szóló jelentés. (2014) leírta, hogy az EAT összesített pontszáma az egyik beteg esetében csökkent, a másik beteg esetében emelkedett, és az étkezési magatartás skála (EBRS) pontszámai mindkét beteg esetében kissé csökkentek, 10 hét végére [71]. Harrison és munkatársai egy másik tanulmánya. (2018) 70 kórházi beteget foglalt magában, akik egyéni CRT-ben részesültek, és megjegyezték, hogy az EDE-Q pontszámok nem változtak [73].

Harrison és munkatársai tanulmányában. (2018) szerint a betegek az MSCARED által mért motivációs változásról számoltak be a CRT lefolyása előtt és után [73]. Statisztikailag szignifikáns változás figyelhető meg a motivációban (o 17 a Hamilton Depressziós skálán), akiket felvettek egy CBT-alapú fekvőbeteg-programba, és kiegészítve Bright Light Therapy-vel kezelték [76]. Ebben a vizsgálatban a betegeket randomizálták, hogy napi 30 perc fényes fényterápiát (BLT) + fekvőbeteg-kezelést kapjanak (n = 12) × 6 hét, vagy csak fekvőbeteg-kezelés × 6 hét (n = 12). A 6 hetes vizsgálat során mindkét csoportban a betegek BMI-je jelentősen megváltozott; a súlyváltozás a kiindulási értékhez képest statisztikailag szignifikáns volt a 3. hétre (o = 0,038) a BLT csoportban, de csak a 6. héten (o = 0,048) a TAU csoportban (6. táblázat).

Kiegészítő étkezési támogatás

Három tanulmány vizsgálta az étkeztetés/felügyelet hatását a fekvőbeteg-kezelés részeként vegyes ED-diagnózisú betegek csoportjai számára [77,78,79] (6. táblázat). A súlygyarapodást vizsgáló két vizsgálatban nem volt szignifikáns különbség az étkezéstámogatást kapott kohorszok között (összesen n = 77) és akik nem (összesen n = 78) a napi súlygyarapodás mértékéről, bár az étkezéstámogatásban részesülő csoportban megfigyelhető volt a napi nagyobb súlygyarapodás irányába mutató tendencia [78, 79]. Ebben a két tanulmányban nem dokumentálták az étkezéshez való hozzáállást azoknál a betegeknél, akik nem részesültek étkezési támogatásban. Couturier & Mahmood (2009) külön tanulmánya szerint a nazogasztrikus csövek táplálkozásának aránya jelentősen csökkent a fekvőbeteg-egységben kezelt betegek kohorszában az étkezés állandó támogatása után [77].

Szelektív kontra nem szelektív menük

Leacy & Cane (2012) (n = 22) összehasonlították a súlygyarapodás mértékét és az EDE-Q pontszámokat AN-ban szenvedő betegeknél, akik nem szelektív menüt (azaz dietetikus által választott ételt) vagy szelektív menüt (azaz a beteg által választott étkezéseket dietetikus irányításával) kaptak fekvőbeteg-kezelésük részeként [80]. A nem szelektív menücsoport lényegesen gyorsabban hízott, mint a szelektív menücsoport (o = 0,02) (6. táblázat). Az étkezési aggodalommal kapcsolatos egyik EDE-Q tételnél sem találtak szignifikáns különbséget. Az EDE étkezési aggályainak pontszámainak általános változása ebben a vizsgálatban alacsony volt, - 0,6 és 1,1 között (6. táblázat).

Következtetések

Jelen áttekintés célja a fekvőbetegségben szenvedő gyermekek és serdülők számára nyújtott pszichológiai kezelés körének és előnyeinek azonosítása volt. 66 olyan vizsgálatot azonosítottunk, amelyek jelentős heterogenitást mutattak a nyújtott kezeléstípusokban és a jelentett kimenetelekben. Míg minden vizsgálat a fekvőbeteg-kezelésre összpontosított, egyes tanulmányokban ezt a kezelést gyermekgyógyászati egységen, más tanulmányokban pedig pszichiátriai egységen végezték, vagy kifejezetten ED-s betegek kezelésére tervezték, vagy sem. A nyújtott kezelés az alkalmazott terápiás módok, az intenzív kezelésben eltöltött idő, valamint a kezelés céljainak vagy elvárásainak függvényében is változott.

A jelentős torzítások és a kontrollcsoportok hiánya ellenére az összes speciális ED fekvőbeteg-program és nem szakosodott általános gyermekorvosi osztály sikeresnek bizonyult a korlátozott étkezési rendellenességekkel küzdő, alsúlyú betegek súlygyarapodásának elősegítésében. Ezen a megállapításon túl, tekintettel a leírt módszerek túlnyomó heterogenitására, kevés következtetést lehet levonni a.

Hasonlóképpen lehetetlen levonni következtetéseket arra vonatkozóan, hogy mely kiegészítő kezelések lehetnek a leghasznosabbak, ha kórházban kezelik a fiatalokat AN-val. Míg a kiegészítő kezeléseket, azaz az étkezéstámogatás, a szelektív kontra nem szelektív menük, az erős fényterápia, a CRT és a többcsaládos, illetve többszülős csoportok alkalmazását vizsgálták, a vizsgálatok minősége nem teszi lehetővé, hogy következtetéseket vonjunk le e kezelések hatékonysága. Néhány érdekes kihagyás is van ebben az irodalomban a kiegészítő fekvőbeteg-kezelésekről, köztük olyan tanulmányok, amelyek a kiegészítő jóga, az edzésprogramok, a művészetterápia, a naplóírás, az éberség, a dialektikus viselkedési készségcsoportok, vagy az egyéni vagy csoportos motivációs javító terápia eredményeit vizsgálják. Ezenkívül nincs elegendő tanulmány az AN-n kívüli ED-k fekvőbeteg-kezeléséről, így nem lehet levonni következtetéseket a BN, ARFID vagy BED kezelésére szolgáló fekvőbeteg-programok hatékonyságáról.

A felülvizsgálat korlátai közé tartozik a metaanalízis vagy kvantitatív elemzés befejezésének képtelensége a rendelkezésre álló tanulmányok alacsony színvonalú és magas heterogenitása miatt, a „nem meghatározott táplálkozási és étkezési rendellenességek” keresési kifejezés hiánya, amely további tanulmányokat eredményezhetett volna ebben a témában a konkrét diagnózisokról, köztük az EDNOS-ról, az OSFED-ről vagy az atipikus anorexia nervosáról szóló tanulmányok hiánya, valamint az eredmények alcsoportok szerinti lebontása képtelen, például nem vagy életkor (azaz gyermekek vagy serdülők).

A jövőbeni kutatásoknak e hiányosságok orvoslására kell összpontosítaniuk magas színvonalú kutatási módszereken alapuló tanulmányok felhasználásával, a kezelési változók és eredmények jelentésének szabványosított működtetésével, valamint több helyszíni tervezéssel, hogy nagyobb számú résztvevőre gyűjtsenek adatokat. Figyelembe véve az ezen a területen végzett kutatások kevésségét, a gyakran megfigyelt elhúzódó LOS-t (és a kapcsolódó költségeket), valamint a kezelések végrehajtásának jelentős változékonyságát, kritikus fontosságú, hogy a befogadás és a kezelés alapvető mutatóit egységesítsék és jelentseik annak érdekében, hogy folytassa a mezőny előrehaladását. Csak a továbbfejlesztett kutatási módszerek és jelentések segítségével lehet azonosítani a sikeres fekvőbeteg-kezelés kulcsfontosságú elemeit és javítani az ED-ben szenvedő gyermekek és serdülők eredményeit.

Az adatok és anyagok rendelkezésre állása

Az adatmegosztás nem alkalmazható erre a cikkre, mivel a jelenlegi vizsgálat során nem hoztak létre és nem elemeztek adatkészleteket.