Felső szélsőséges mélyvénás trombózis - Amerikai Kardiológiai Főiskola

  • Akut koszorúér szindrómák
  • Antikoaguláció kezelése
  • Aritmiák és klinikai EP
  • Szívműtét
  • Kardio-onkológia
  • Veleszületett szívbetegség és gyermekkardiológia
  • COVID-19 Hub
  • Cukorbetegség és kardiometabolikus betegség
  • Diszlipidémia
  • Geriátriai kardiológia
  • Szívelégtelenség és kardiomiopátiák
  • Klinikai frissítések és felfedezések
  • Érdekképesség és politika
  • Távlatok és elemzések
  • Találkozó lefedettsége
  • ACC tagkiadványok
  • ACC Podcastok
  • Az összes kardiológiai frissítés megtekintése
  • Együttműködési karbantartási út (CMP)
  • COVID-19 oktatási sorozat
  • Erőforrások
  • Iránymutató oktatás
  • A MOC megértése
  • Kép és Diagaléria
  • Találkozók
    • Éves tudományos ülés és a kapcsolódó események
    • Fejezet Találkozók
    • Élő találkozók
    • Élő találkozók - Nemzetközi
    • Webes szemináriumok - Élő
    • Webes szemináriumok - OnDemand
  • Érdekképviselet az ACC-nél
  • Kardiológus karrier
  • Klinikai eszközkészletek
  • Klinikus jólét portál
  • Sokszínűség és befogadás
  • Szakértői konszenzusos döntési utak
  • Infographics
  • Mobil és webalkalmazások
  • Minőségi programok

Szakértői elemzés

A felső végtagi mélyvénás trombózis (UEDVT) az összes DVT-eset körülbelül 5-10% -át teszi ki, az incidencia növekszik az intravénás katéter nagyobb gyakorisága miatt. 1 A "mélynek" tekintett vénáknak megfelelő nevű artériája van. A felső végtagban a mélyvénák magukban foglalják a páros radiális vénákat, a páros ulnaris vénákat, a páros brachialis vénákat, az axilláris vénákat és a subclavia vénákat. Az UEDVT leggyakoribb helye a hónalj és a subclavia vénái; azonban a disztálisabb brachialis véna is érintett lehet. Ezenkívül sokan úgy vélik, hogy a belső nyaki vénák a mélyvénák közé tartoznak, tekintettel a központi vénás rendszer közelségére. Az UEDVT előfordulhat primer és szekunder formában, a tünetek súlyossága és kezelési lehetőségei a két típus között változhatnak.

amerikai

Az elsődleges UEDVT ritkábban fordul elő, mint a másodlagos UEDVT, és tipikusan erőfeszítések által indukált, Paget-Schroetter szindróma (PSS) néven ismert. 2 A PSS a mellkasi kimeneti szindróma (vTOS) vénás formája, amely klasszikusan a fiatal sportolók domináns karjában fordul elő. A patofiziológia magában foglalja a mellkasi kimenetből kilépő neurovaszkuláris köteg összenyomását. A kompressziót a felső végtag ismétlődő mozgása okozza, amely anatómiai rendellenességek, például hipertrófiás skalénizmok, a nyaki bordák és a subclavius ​​szalagok veleszületett jelenléte esetén az UEDVT-nek nagyobb a kockázata. A subclavia vénája az első borda melletti anatómiai elhelyezkedése miatt fordul elő leggyakrabban, ami gyakran összenyomódást okoz. Az ismétlődő mozgás vénás mikrotraumát és azt követő perivenos fibrózist is eredményez, amely a koagulációs kaszkád aktiválásához vezet. Krónikus esetekben vénás szövedékek alakulhatnak ki.

A másodlagos UEDVT trombózis következtében következik be olyan lakóeszközök, mint a központi vénás katéterek (CVC), a pacemaker- vagy defibrillátorvezetékek és az alagútos központi hozzáférési vezetékek következtében. A katéterrel társított UEDVT a leggyakoribb etiológia, amely az összes UEDVT 93% -át tartalmazza 373 beteg egy retrospektív elemzése során, CVC jelenléte esetén akár 14-szeresére növelve az UEDVT kialakulásának kockázatát. 3-4 A katéterrel társított UEDVT előfordulása növekvőnek tűnik, valószínűleg a fokozott tudatosság és detektálás eredményeként, a CVC-ben szenvedőknél az összesített arány 14-18%; azonban a pacemaker ólom beültetése után rutinszűrésen átesők száma eléri a 23% -ot. 5-6 intravénás katéter endotheliális traumát okoz, amely gyulladáscsökkentő és pro-trombotikus választ vált ki, amely alvadékképződést eredményez. Ezenkívül a sok központi vénás katéter felépítéséhez használt szintetikus anyag fibrinhüvely képződést indukálhat a katéter külső lumenén, amely a behelyezéstől számított 24 órán belül bekövetkezhet. 7 Egyéb tényezők, beleértve az öröklött vagy szerzett trombofíliát és a rosszindulatú daganatot, tovább növelik az UEDVT kialakulásának kockázatát az intravaszkuláris eszközök hátterében. 8.

Az UEDVT tüneteinek súlyossága párhuzamos a vénás elzáródás mértékével. A gyakori tünetek közé tartozik az egyoldalú felső végtagi fájdalom, duzzanat és a kar fáradtsága. Ha a proximális felső vena cava (SVC) érintett, akkor az arc rengeteg és a mellkasfal ödéma figyelhető meg. Kiemelkedő felszínes kollaterális vénák jelenhetnek meg a vállon és a mellkas elülső falán, Urschel jeleként. A vénás kiáramlás fokozódó obstrukciójával artériás kompromisszum léphet fel, ami végtagokat fenyegető flegmázia cerulea dolenshez vezethet.

Az UEDVT diagnózisát az egyéni kórtörténet és a tipikus klinikai eredmények és a megfelelő radiográfiai képalkotás összefüggésével állítják össze. Az UEDVT diagnózisában leggyakrabban a képalkotó módot alkalmazzák a vénás duplex ultrahangvizsgálattal. A duplex ultrahang jellemzően a véna összenyomhatóságának csökkenését és a Doppler színáramlásának hiányát mutatja a vénás lumenben. A spektrális analízis a proximális obstrukcióra utaló csökkent vagy hiányos légzési fázisosságot mutathat. Noha a kulcscsontból árnyékolás miatt a proximális subclavia vénájának közvetlen vizualizálása nehéz lehet, a duplex ultrahang érzékenysége és specifikussága megközelíti a 100% -ot. 9 A számítógépes tomográfia (CT) és a mágneses rezonancia képalkotás (MRI) hasznos lehet, ha a Duplex ultrahangvizsgálat határozatlan, azonban a vénás fázis képalkotásához kifejezetten protokollozni kell. Ezenkívül a CT vagy az MRI hasznos lehet az anatómia képalkotásában a DVT proximális kiterjedésének és az érstruktúrák kompressziójának lehetőségének felmérésére.

Az UEDVT számos klinikailag releváns szövődményt okozhat. Az alsó végtagi DVT-hez képest az UEDVT-nek kisebb az embolia kockázata a pulmonalis érrendszerben. Klinikailag nyilvánvaló tüdőembólia (PE) az UEDVT-ben szenvedő betegek 5-8% -ában fordul elő 0,7% -os halálozással. 1,10 A szubklinikai PE sokkal gyakoribb a betegek 36% -ánál. 11 A poszt-trombotikus szindrómát, amely ötvözi a végtagi fájdalmat és a duzzanatot, a betegek 13% -ánál tapasztalták. 12 A központi vénás katéterrel rendelkezőknél az UEDVT azt eredményezheti, hogy képtelen a katéterből szívni vagy infúzióba kerülni, valamint a vénás akadálymentesség elvesztésének fontos, hosszú távú szövődménye lehet, amely kihatással lehet a kezelési lehetőségekre.

Katéterrel társított UEDVT esetén az ACCP ajánlásai szerint a vétkes katétert csak akkor távolítsa el, ha a katéterre már nincs szükség, vagy ha már nem működik. A trombózissal járó katéter eltávolítását megelőző terápiás antikoaguláció átfedését az irodalom nem igazolta, bár gyakran támogatják. Ezt legalább 3 hónapos antikoagulációnak kell követnie. Ha a CVC-t nem távolítják el, akkor az antikoagulációnak addig kell folytatódnia, amíg a CVC a helyén marad, és annak eltávolítását követően 3 hónapig kell folytatódnia. A CDT megfontolandó azoknál, akiknél súlyos tünetek jelentkeznek, és a CVC folyamatos használatát igénylik.

A vena cava superior szűrők használatát csak ritkán kell megfontolni azoknál a betegeknél, akiknek antikoaguláns és tüdőembólia ellenjavallata van. Tekintettel a klinikailag jelentős tüdőembólia lényegesen alacsonyabb kockázatára, amint azt fentebb tárgyaltuk, a lehetséges előnynek felül kell mérnie a szűrő elhelyezésének jelentős kockázatát, ideértve a szűrő elmozdulását és a felső vena cava szindróma kialakulását a szűrő thrombus elzáródása miatt. A 21 publikációt tartalmazó szakirodalom áttekintése, amely 209 esetet tartalmaz, 2% -os perikardiális tamponád és 1% -os aorta perforáció kockázata volt a felső vena cava szűrő elhelyezése után. 10.

Összefoglalva, úgy tűnik, hogy az UEDVT előfordulása növekszik, ha nagyobb a tudatosság és a szubklinikai DVT-vel rendelkező központi vénás katéterek használata, amelyek valószínűleg gyakoribbak, mint korábban megértették. A tünetek a tünetek teljes hiányától a végtagokat fenyegető flegmasia cerulea dolensig terjedhetnek. Klinikai gyanú merül fel azoknál, akiknél egyoldalú ödéma vagy fájdalom jelentkezik, különösen fiatal sportolóknál, vagy akiknél központi vénás katéter van. Ellenjavallatok hiányában az antikoagulációt a katéter által irányított trombolízis figyelembevételével kell megkezdeni súlyos tünetekkel küzdőknél vagy vénás mellkasi kivezetési szindrómában szenvedőknél a műtéti dekompresszió kiértékelése előtt. A katéterrel társított UEDVT nem igényli a központi vénás katéter eltávolítását, ha továbbra is megfelelően működik, és még mindig szükség van rá. Az antikoagulációt addig kell kezdeni, amíg a katéter a helyén van, és az eltávolítást követően 3 hónapig folytatni kell. A superior vena cava szűrők alig alkalmazhatók az UEDVT terápiájában, az esetek többségében a kockázat meghaladja a hasznot.

Hivatkozások

Kulcsszavak: Heparin, alacsony molekulatömegű, Antikoagulánsok, Hónalji véna, Szubklavia véna, Középvénás katéterek, Superior Vena Cava-szindróma, Vena Cava, Superior, Kulcscsont, Mellkasfal, Fibrin, Szív tamponálás, Várható élettartam, Sportolók, Tüdőembólia, Postthromboticus szindróma, Mellkasi Outlet Szindróma, Thrombectomia, Angioplasztika, Tomográfia, röntgenszámítással, Pacemaker, mesterséges, Thrombophilia, Alsó szélsőség, Mágneses rezonancia képalkotás, Stentek, Neoplazmák, Defibrillátorok, Dekompresszió, sebészeti, Tomográfia, Szalagok, K-vitamin