Felső végtagi mélyvénás trombózis

A bemutatás, a szövődmények, a diagnózis és a kezelés a témák között szerepel.

végtagi

Eset bemutatása

Egy 73 éves férfi jobb felső végtagi duzzanattal jelentkezett a sürgősségi osztályon. Kezdetben diffúz izomfájdalmai voltak a jobb vállán, amelyet vírusos szindrómának tulajdonított. Orvosi története magas vérnyomásból, köszvényből és jóindulatú prosztata hiperpláziából állt. Anamnézisében nem volt vénás tromboembólia, és családjában nem volt trombofília. A beteg naprakész volt a rákszűréseken. Nem dohányzott és ritkán fogyasztott alkoholt. A járóbeteg-kezelések közé tartozott az allopurinol, a doxazosin, a lizinopril és a hidroklorotiazid.

A fizikai vizsga jól fejlett férfit mutatott, akut szorongás nélkül. Lázas volt normális életjelekkel. A fizikai vizsga figyelemre méltó volt a duzzadt jobb felső végtagon erythemával és enyhe indurációval a végtag legközelebbi régiójában. A vizsga hátralévő része normális volt. A felvételi laboratóriumok 12,8 g/dl hemoglobinszintet, 8000 sejt/mm 3 fehérvérsejtszámot és 161 000 sejt/mm 3 vérlemezkeszámot mutattak ki. Minden kémia normális volt. Jobb felső végtagjának ultrahangja okkluzív vagy közel okkluzív trombust mutatott ki a jobb axilláris, subclavia és bazilikus vénákban.

A beteget IV heparinra helyeztük. A mellkasán, a hasán és a medencéjén CT-vizsgálatot végeztek, amely a trombuson kívül semmilyen rendellenességet nem tárt fel. Orális rivaroxabanra váltott, és 2 nappal később hazaengedték. Összesen 6 hónapig kapott antikoagulációt.

Háttér

A felső végtagi mélyvénás trombózis (DVT) a belső jugularis, brachiocephalicus, brachialis, subclavia és/vagy axilláris vénák trombózisára utal (1, 2). A trombotikus folyamat általában több mint 1 vénás szegmenst foglal magában, a subclavia vénát érinti a leggyakrabban (3). A belső jugularis véna, a brachiocephalicus véna és a bazilicus véna ezen betegek 20-30% -ában is részt vesz (1, 4). A felső végtagi DVT jóval ritkábban fordul elő, mint az alsó végtagi DVT, de ennek ellenére a DVT-k akár 10% -át is elszámolhatja. A felső végtagi DVT éves előfordulása 0,4–1 eset 10 000 emberre (5), de előfordulhat, hogy a bent lévő központi vénás katéterek, valamint a szívritmus-szabályozók és a defibrillátorok használata miatt gyakoribbá válhat. Az alsó végtagi DVT-vel összehasonlítva a felső végtagi DVT betegek általában fiatalabbak, vékonyabbak, nagyobb valószínűséggel diagnosztizálják a rákot, és kevésbé valószínű, hogy trombofíliásak (1). A rák a felső végtagi DVT-ben szenvedő betegek legfeljebb 40% -ában található meg (6).

Bemutatás

Ez az állapot a kar duzzanattal, fájdalommal és funkcionális károsodással járhat; tünetmentes esetekről azonban beszámoltak. Egyéb klinikai jellemzők, például a vállövnél látható kollaterális vénák vagy a nyaki duzzanat ritkábban fordulnak elő (1). A tüneti betegek kevesebb, mint 50% -a objektíven igazolta a felső végtagi DVT-t.

Bonyodalmak

A lehetséges szövődmények közé tartozik a tüdőembólia, amely a felső végtagi DVT-ben szenvedő betegek körülbelül 6% -ában fordul elő, és a posztrombotikus szindróma, amely a betegek körülbelül 5% -ában fordul elő. Mindkét szövődmény gyakoribb az alsó végtagi DVT-ben, az ilyen betegek 15-32% -ában, illetve 16-29% -ában fordul elő (5). A katéterrel társult DVT-ben szenvedő betegeknél kisebb a poszt-trombotikus szindróma kockázata, mint az elsődleges eseteknél (7). Ugyanakkor nagyobb a tüdőembólia kockázata, különösen azokhoz a betegekhez képest, akiknek a DVT erőfeszítéssel függ össze (8). A hónaljban vagy a subclaviais vénákban kialakuló vérrög és a 6 hónapos reziduális trombózis a poszt-trombotikus szindróma kockázata. A 12 hónapos visszatérés kockázata alacsonyabb a felső végtagi DVT esetén, különösen a katéterhez társítva, mint az alsó végtagi DVT esetén (1).

Etiológia

A felső végtagi DVT eseteinek 20 százaléka elsődleges etiológiájú. Ez általában a subclavia vénájának és a környező struktúráknak az ismételt mikrotraumát vonja maga után a costoclavicularis csomópont anatómiai rendellenességei miatt, amelyek gyulladást, vénás intim hiperpláziát és fibrózist eredményezhetnek - a vénás mellkasi kimeneti szindróma néven (.

Az elsődleges felső végtagi DVT-ben szenvedő betegek körülbelül kétharmada olyan erőteljes tevékenységről számol be, amely a domináns kar erővel vagy elrablásával jár, például evezés, súlyemelés vagy teniszezés az alvadék kialakulása előtt. Ezt Paget-Schroetter szindrómának nevezik. A fő kockázat a neurovaszkuláris köteg külső kompressziója a mellkasi kivezetésnél (9).

Az elsődleges felső végtagi DVT legtöbb esetben az etiológiát úgy érzik, hogy a subclavia vénája összenyomódik a kulcscsont, az első borda, a subclavia izom-ín és a costoclavicularis szalag által határolt tér veleszületett szűkülete miatt. A nyaki bordákat nem tekintjük relevánsnak (1, 9).

A felső végtagi DVT esetek másik 80% -a másodlagos, amelynek oka katéterek is vannak; rák; műtét, trauma vagy immobilizálás gipszkötéssel; terhesség; szájon át szedhető fogamzásgátló; és ösztrogén. A legfontosabb kockázati tényező a bent lévő központi vénás katéter jelenléte (2, 6). A felső végtagi DVT-betegek körülbelül 50% -ánál van központi katéter (10). A bent lévő katéteres rákos betegek különösen fokozott kockázatnak vannak kitéve (11). A tartós pacemaker-vezetékek beültetésével és örökletes trombofil rendellenességekkel rendelkező betegeknél a katéterrel összefüggő trombózis kockázata is fokozottabb (12). A másodlagos felső végtagi DVT másik fő kockázati tényezője a rosszindulatú daganat. A mechanizmusok közé tartozik az immobilizáció miatti vénás pangás, a daganat által a véna által történő közvetlen kompresszió és a rák által kiváltott protrombotikus faktorok (1). A kockázat megnő a távoli áttétben szenvedő betegeknél (6). A petefészek-karcinóma és a tüdő-adenokarcinóma nagyobb kockázatot jelent a felső végtagi DVT számára, különösen bent lévő katéterek jelenlétében (13).

Diagnózis

A felső végtagi DVT klinikai tünetei és tünetei nem specifikusak. A klinikai elővizsgálat valószínűségét és a D-dimert alkalmazó diagnosztikai algoritmusokat a felső végtagi DVT esetében nem validálták, mint az alsó végtagi DVT esetében, ezért képalkotásra van szükség (1). A kompressziós ultrahangvizsgálat a választott képalkotó teszt, de a proximális subclavia és a brachiocephalicus vénák nehezen vizualizálhatók a fedő csontos szerkezetek miatt (5 A trombózist az érintett vénás szegmens hiányos összenyomhatósága jellemzi. Az MR-vizsgálatot és a CT-vizsgálatot kiegészítő vizsgálatoknak kell tekinteni azokban az esetekben, amikor egyértelmű vagy negatív ultrahang van a magas klinikai gyanú ellenére (5).

Nincs bizonyíték a thrombophilia általános szűrésének ajánlására felső végtagi DVT-ben szenvedő betegeknél (14). Azonban a megmagyarázhatatlan felső végtagi DVT-ben szenvedő betegeknek át kell esniük a rákszűrésen, az alsó végtagi DVT-ben szenvedőknek szóló ajánlásoknak megfelelően (15).

Kezelés

Az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolája januárban új irányelveket adott ki a felső végtagi DVT kezeléséről (16):

  • Akut felső végtagi DVT-ben szenvedő betegeknél, amelyek axilláris vagy több proximális vénát érintenek, kizárólag antikoaguláns terápiát javasolunk a trombolízis helyett (2C fokozat).
  • Thrombolysisen átesett felső végtagi DVT-ben szenvedő betegeknél ugyanolyan intenzitású és időtartamú antikoaguláns terápiát javasolunk, mint azoknál a felső végtagi DVT-ben szenvedő betegeknél, akik nem szenvednek thrombolysisen (1B fokozat).

Az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolájának korábbi, 2012-es irányelvei további részleteket kínáltak (17):

  • Akut felső végtagi DVT esetén axilláris vagy több proximális vénában parenterális antikoaguláció (alacsony molekulatömegű heparin [LMWH], fondaparinux vagy IV vagy szubkután nem frakcionált heparin [UFH]) ajánlott akut kezelés nélkül (1B fokozat). LMWH vagy fondaparinux javasolt az IV UFH (2C fokozat) és a szubkután UFH (2B fokozat) felett.
  • A központi vénás katéterrel társított felső végtagi DVT-ben szenvedő betegek esetében azt javasoljuk, hogy a katétert ne távolítsák el, ha működőképes, és folyamatosan szükség van rá (2C fokozat). Ha a katétert nem távolítják el, akkor ajánlott az antikoagulációt addig folytatni, amíg a katéter megmarad a rákos betegeknél (1C fokozat), és ugyanez javasolt a rák nélküli betegeknél (2C fokozat). Ha a katétert eltávolítják, 3 hónapos antikoagulációt javasolnak hosszabb kezelés alatt rák nélküli betegeknél (1B fokozat), és javasolják rákos betegeknél (2C fokozat).
  • Ha a felső végtagi DVT nem jár katéterrel vagy rákkal, akkor a kezelés hosszabb időtartama alatt 3 hónapos antikoagulációt javasolnak (1B fokozat).

A felső végtagi DVT esetében nincsenek randomizált vizsgálatok a thrombolysisről, és súlyos postthromboticus szindróma általában nem tapasztalható, ezért a thrombolysis általában nem ajánlott (4). Megfontolandó olyan betegeknél, akiknél a kar vénáinak akut trombózisa és a felkar kiterjedt duzzanata súlyos tünetekkel jár és alacsony a vérzés kockázata (1, 17). Mechanikus katéteres beavatkozások (aspiráció, fragmentáció, thrombectomia, ballon angioplasztika vagy stentelés) megfontolhatók tartósan súlyos tünetekkel rendelkező betegeknél (18).

A műtéti kezelés a vénás mellkasi kivezetés dekompressziójával jár. Ez magában foglalja a kulcscsont és az első borda reszekcióját, amelyet a kerületi venolízis és a scalenectomia kiszorít (1, 2). Az eljárást azoknak kell fenntartani, akiknek antikoaguláció és trombolitikus terápia ellenére is tartósan súlyos tünetei vannak (1, 17).

Dr. Cohen a Lankenau Orvosi Központ belgyógyász és a Philadelphiai Thomas Jefferson Egyetem orvostudományának klinikai professzora.

Hivatkozások

1. Czihal M, Hoffmann U. Felső végtagi mélyvénás trombózis. Vasc Med. 2011; 16: 191-202. [PMID: 21343260] doi: 10.1177/1358863X10395657

2. Joffe HV, Kucher N, Tapson VF, Goldhaber SZ; Mélyvénás trombózis (DVT) INGYENES Irányító Bizottság. Felső végtagi mélyvénás trombózis: 592 beteg prospektív nyilvántartása. Keringés. 2004; 110: 1605-11. [PMID: 15353493]

3. Prandoni P, Polistena P, Bernardi E, Cogo A, Casara D, Verlato F és mtsai. Felső végtagi mélyvénás trombózis. Kockázati tényezők, diagnózis és szövődmények. Arch Intern Med. 1997; 157: 57-62. [PMID: 8996041]

4. Persson LM, Arnhjort T, Lärfars G, Rosfors S. Antikoagulációval kezelt primer felső végtagi mélyvénás trombózisok következményeinek hemodinamikai és morfológiai értékelése. J Vasc Surg. 2006; 43: 1230-5; vita 1235. [PMID: 16765245]

5. Kucher N. Klinikai gyakorlat. A felső végtagok mélyvénás trombózisa. N Engl J Med. 2011; 364: 861-9. [PMID: 21366477] doi: 10.1056/NEJMcp1008740

6. Blom JW, Doggen CJ, Osanto S, Rosendaal FR. Régi és új kockázati tényezők a felső végtag mélyvénás trombózisához. J Thromb Haemost. 2005; 3: 2471-8. [PMID: 16241945].

7. Elman EE, Kahn SR. A felső végtagi mélyvénás trombózis utáni trombotikus szindróma felnőtteknél: szisztematikus áttekintés. Thromb Res. 2006; 117: 609-14. [PMID: 16002126]

8. Kooij JD, van der Zant FM, van Beek EJ, Reekers JA. Tüdőembólia a felső végtag mélyvénás trombózisában: gyakrabban katéterrel kapcsolatos trombózisban. Neth J Med. 1997; 50: 238-42. [PMID: 9232088]

9. Illig KA, Doyle AJ. A Paget-Schroetter-szindróma átfogó áttekintése. J Vasc Surg. 2010; 51: 1538-47. [PMID: 20304578] doi: 10.1016/j.jvs.2009.12.022

10. Joffe HV, Goldhaber SZ. Felső végtagi mélyvénás trombózis. Keringés. 2002; 106: 1874-80. [PMID: 12356644]

11. Verso M, Agnelli G, Kamphuisen PW, Ageno W, Bazzan M, Lazzaro A és mtsai. A felső végtag mélyvénás trombózisának kockázati tényezői, amelyek a központi véna katéter rákos betegeknél történő alkalmazásához kapcsolódnak. Gyakornok Sürgősségi Med. 2008; 3: 117-22. [PMID: 18317868] doi: 10.1007/s11739-008-0125-3

12. Van Rooden CJ, Rosendaal FR, Meinders AE, Van Oostayen JA, Van Der Meer FJ, Huisman MV. A V faktor Leiden és a protrombin G20210A mutációjának hozzájárulása a központi vénás katéterrel kapcsolatos trombózis kockázatához. Haematologica. 2004; 89: 201-6. [PMID: 15003896]

13. Shivakumar SP, Anderson DR, Couban S. Katéterrel összefüggő trombózis malignus betegeknél. J Clin Oncol. 2009; 27: 4858-64. [PMID: 19738117] doi: 10.1200/JCO.2009.22.6126

14. Hoffmann U, Spannagl M. A felső végtag mélyvénás trombózisa: releváns klinikai kérdés a trombofília? [Szerkesztőségi]. Thromb Haemost. 2008; 100: 369-70. [PMID: 18766248]

15. Girolami A, Prandoni P, Zanon E, Bagatella P, Girolami B. A felső végtagok vénás trombózisai gyakrabban társulnak okkult rákhoz, mint az alsó végtagok. Vér koagul fibrinolízis. 1999; 10: 455-7. [PMID: 10636455]

16. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Blaivas A, Jimenez D, Bounameaux H és mtsai. Antitrombotikus terápia VTE betegség esetén: Mellkasi útmutató, Mellkas. 2016 [sajtóban]. doi: 10.1016/j.chest.2015.11.026.

17. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, Prandoni P, Bounameaux H, Goldhaber SZ és munkatársai; Amerikai Mellkas Orvosok Főiskolája. Antitrombotikus terápia VTE betegség esetén: Antitrombotikus terápia és a trombózis megelőzése, 9. kiadás: Amerikai mellkasi orvosok főiskolája, bizonyítékokon alapuló klinikai gyakorlati irányelvek. Mellkas. 2012; 141: e419S-94S. [PMID: 22315268] doi: 10.1378/mellkas.11-2301

18. Thomas IH, Zierler BK. Az akut elsődleges felső végtagi mélyvénás trombózisban szenvedő betegek eredményeinek integratív áttekintése antikoagulációval, trombolízissel vagy műtéti algoritmusokkal végzett kezelés nélküli kezelés után. Vasc endovascularis sebészet. 2005; 39: 163-74. [PMID: 15806278]

Útmutató sarok: VTE

Az Amerikai Mellkasorvosok Főiskolája nemrég kiadott egy frissített iránymutatást a vénás tromboembólia (VTE) antitrombotikus terápiájáról.

Az útmutató 12 témára vonatkozó ajánlásokat frissített az előző, 2012-ben megjelent iránymutatásról, és 3 új témát vizsgált meg. Az iránymutatást egy 15 tagú testület dolgozta ki, amelynek tagjai általános belgyógyászok, trombózis szakorvosok, tüdőgyógyászok, hematológusok és módszertanosok voltak. Az ajánlásokat erősnek (1. fokozat) vagy gyengének (2. fokozat) osztályozták a magas, közepes és alacsony minőségű bizonyítékok alapján (A, B és C fokozat).

Az ajánlások a következőket tartalmazzák:

A frissített irányelvet a februári CHEST-ben tették közzé.