Vénás mellkasi kimeneti szindróma (TOS)

A subclavia vénájának erőkifejtési trombózisa a vénás TOS-ban az axilláris és subclavia vénák elzáródásának köszönhető (amit a venogram könnyen bizonyít), ami a kar duzzadását és kékes elszíneződését eredményezi. A trombolízissel végzett kezelés gyakran megtisztíthatja a subclavia vénáját az alvadékból, felfedve a mögöttes szűkületet az első borda szintjén. Mivel a subclavia vénás szűkület általában a vastag, szilárd hegszövetnek köszönhető, önmagában a ballonos angioplasztika után kevés javulás tapasztalható.

A TOS-ban szenvedő betegek 10-15% -át érinti.

A vénás TOS-t a klavika és az első borda közötti subclavia vénatömörítés jellemzi. A legtöbb vénás TOS-ban szenvedő beteg a következő tünetek közül egyet vagy többet tapasztal:

A teljes kar hirtelen spontán duzzanata
A kar cianotikus (kékes) elszíneződése
A felső végtag nehézsége
Fájdalom a felső végtagon

A hónalj-szubklavia vénájának „erőfeszítési trombózisa” (más néven „Paget-Schroetter” szindróma) a mélyvénás trombózis (DVT) szokatlan formája, amely fiatal, aktív és egyébként egészséges egyéneknél fordul elő, és nincs mögöttes véralvadási rendellenesség. A trombózis a vérrög képződése az erekben. Az erőfeszítések trombózisához vezető események vagy körülmények a subclavia vénájának ismételt összenyomódását jelentik a kar emelkedésével vagy megerőltetésével járó tevékenységek során.

A vénás TOS kezdeti fázisa általában tünetmentes, amely magában foglalja a véna kompressziós sérülését a kulcscsont és az első borda között, a hegszövet képződését, a véna külső része körüli összehúzódást, valamint a fibrózist és a fal megvastagodását a véna falán belül.

Végül vérrög alakul ki a szűkített subclavia vénában, ami trombotikus elzáródáshoz vezet. Az alvadék növekedése és kiterjesztése a szubklaviain és az axilláris vénába a kritikus kollaterális vénák további elzáródását eredményezheti, ami hirtelen tüneteket eredményezhet, amelyek jelentős karduzzanatot és cianotikus (kékes) elszíneződést tartalmaznak. Tüdőembólia is előfordulhat, különösen a kar mozgásával, de ez ritkán fordul elő az alsó végtagok mélyvénás trombózisához vagy DVT-hez képest.

A vénás TOS diagnózisa a kórelőzményen és a klinikai értékelés során jelentkező tüneteken alapul. A képalkotó vizsgálatok, például a mágneses rezonancia angiográfia vagy a katéteren alapuló venogramok, határozottabb információt nyújtanak az axilláris-subclavia vénás trombózis helyéről és mértékéről, mint a vénás Duplex (ultrahang) vizsgálatok. Ezeket a vizsgálatokat nyugodt és emelt karokkal is elvégezhetjük, hogy további információkat nyújtsunk a kar helyzetének subclavia vénára gyakorolt hatásáról. A véralvadási tesztet gyakran végzik felső végtagi DVT-ben szenvedő betegeknél, de ezek a tesztek általában negatívak, és keveset adnak az erőfeszítések trombózisának kezdeti diagnózisához vagy kezeléséhez.

A subclavia vénás erőfeszítések trombózisának konzervatív kezelése hagyományosan krónikus antikoagulációs (antialvadásgátló) terápiákból, időszakos karemelkedésből, a kar aktivitásának hosszú távú korlátozásából és kompressziós hüvelyekből áll. Az alsó végtagi DVT-vel ellentétben a subclavia vénás erőkifejtéses trombózis megfelelő időtartama nem ismert.

Mivel ezt az állapotot a véna ismétlődő mechanikus összenyomódása okozza, nem pedig a véralvadási zavar, anatómia megváltozásának hiányában sok orvos javasolja az egész életen át tartó antikoagulációt.

A további szövődmények (például visszatérő trombózis) és a hosszú távú antikoaguláció szükségességének elkerülése érdekében a vénás TOS jelenlegi megközelítése a következőket hangsúlyozza:

Korai diagnózis kontraszt venográfiával
A katéter alapú trombolitikus terápia mielőbbi alkalmazása a thrombus mennyiségének csökkentése érdekében az axilláris és subclavia vénákon belül
Vénás TOS műtét

Bizonyos esetekben ballonos angioplasztikát lehet alkalmazni a trombolitikus terápiával egyidejűleg, hogy megkíséreljék csökkenteni a szubklavia vénában a szűkület mértékét. Mivel azonban a vénát általában a véna falán található hegszövet akadályozza, valamint a kulcscsont és az első borda közötti külső kompresszió, a ballon angioplasztika gyakran sikertelen, vagy csak rövid ideig tartó javulást eredményez. Az elmúlt évtizedben az is világossá vált, hogy a sztentek elhelyezése a subclavia vénában gyakran rossz eredményhez vezet, és kerülni kell.

A legtöbb betegnél a trombolitikus terápiát azonnali antikoaguláns gyógyszerekkel (heparin), majd változó időközönként műtéti mellkasi kimeneti dekompresszióval kezelik.

A vénás TOS műtét az első borda reszekcióján alapszik. Robert Thompson, MD, TOS sebész, a Barnes-Jewish Hospital Washingtoni Egyetem Thoracic Outlet Syndrome Központjának igazgatója ezt endovaszkuláris kezeléssel (ballon angioplasztika) vagy közvetlen vénás rekonstrukcióval (patch angioplasztika vagy bypass) kíséri bármilyen maradék subclavia vénás stenosis esetén.

Bár ezekről a műtéti megközelítésekről kiváló eredményeket számoltak be, a legjobban publikált eredmények mindig azok a megközelítések voltak, amelyek a subclavia vénájának közvetlen rekonstrukcióját tartalmazzák a dekompressziós műtét idején.

A sikeres műtéten átesett vénás TOS-betegek több hónapon belül képesek visszatérni a tünetektől mentes normál tevékenységekhez, ideértve a verseny atlétikát is, anélkül, hogy hosszú távú antikoagulációra lenne szükség.

A vénás TOS-szal kapcsolatos megoldatlan kérdések a következőkkel kapcsolatosak:

A korai felismerés és a szakorvoshoz irányítás javítása
A thrombolysis időzítése és módszerei
Az optimális, hosszú távú funkcionális eredmények eléréséhez szükséges műtéti kezelés típusa és mértéke
Esetenként szükség van kísérő kezelésekre, például ballon angioplasztikára és krónikus antikoagulációra