Felső végtagi DVT - esettanulmány

Készítette: Dr. Nonye Agomo, 2017. május 30

A felső végtag trombózisának esete, bemutatva a tüneteket, a kockázati tényezőket, beleértve az IV infúziókat, a kezelést, a szövődményeket és a nyomon követést.

Esettanulmány

Egy 29 éves nőnél nemrégiben jelentkezett a jobb kar duzzanata és fájdalma. A kórház késői terhességében több IV infúziót adott anamnézisben. Nem volt mellkasi fájdalom. Kilenc nappal korábban megszülte második gyermekét.

Vizsgálat

Vizsgálatakor rosszul nézett ki, kétoldali pedálödémával. Hőmérséklete 36,8 ° C volt, a vérnyomás 135/97 Hgmm, 141/97 Hgmm volt, és nem volt tachycardia. BMI-je 37 éves volt.

Korábban kórtörténetében epekövek és latexallergia okozta anafilaxiás sokk volt.

Soha nem szedett kombinált orális fogamzásgátló tablettát.

A jobb (domináns) kar meleg, duzzadt és gyengéd volt, de nem piros, mellei vörösek és oedemásak voltak. Javasoltam, hogy menjen kórházba vizsgálat céljából. Aznap helyi anyasági osztályában értékelték, de normál pre-eclampsia vér után elengedték.

Nem sikerült javulnia, 10 nappal később háziorvosa felülvizsgálta. Ultrahangot kértek, miután megállapították, hogy a vére normális. A CRP 3, WCC 6,7 (normál tartomány 4-11x109/L) és vérlemezkék 374 (normális tartomány 150-400x109/L).

Diagnózis

A következő napokban négyszer mutatkozott be az A&E-nek, köztük egy nap kétszer.

A vérvizsgálatok kimutatták a megemelkedett D-dimert, és a Doppler ultrahangvizsgálat megerősítette a könyök alatti bazilikus véna DVT-t. Ez a véna hajlamos a vérrögképződésre, és közvetlenül az axilláris vénába folyik.

Felvették és warfarin-kezelést kezdtek, mivel nem szoptatott, hematológiai nyomon követéssel.

Vita

Ez nem mindennapi előadás volt, és az ismételt konzultációk ellenére az elsődleges és a másodlagos ellátás szinte hiányzott. A beteget a tüdőembólia kockázata nagy volt a DVT miatt.

A felső végtagi DVT (UEDVT) esete növekszik, a központi vénás vonalak kemoterápiához, dialízishez és parenterális táplálkozáshoz, valamint a műtétet követő betegek kezeléséhez való nagyobb mértékű alkalmazása miatt.

Az UEDVT bármely felső végtagi véna trombózisára utalhat, de leggyakrabban az axilláris vagy subclavia vénákban fordul elő, és lehet primer vagy szekunder.

Az elsődleges trombózis ritka (100 000-ből kettő), általában idiopátiás vagy erőfeszítési trombózis (Paget-Schroetter-szindróma) eredménye. Fiatal, fitt, sportos betegek domináns kezénél tapasztalható, ahol a megerőltető tevékenység, mint például az evezés vagy a birkózás, ismételt mikrotraumát okoz az intima intimában, ami potenciálisan jelentős trombózissal indítja el a koagulációs kaszkádot. A helyzet tovább romlik, ha a vénákon is mechanikai kompresszió lép fel, amint az a mellkasi kimeneti szindrómában előfordul.

Az idiopátiás esetek (amint a neve is mutatja) nyilvánvaló ok nélkül jelentkeznek. Ugyanakkor az okkult rákot javasolták kiváltó okként néhány látszólag idiopátiás esetben. Egy tanulmányban a betegek egynegyedénél tüdőrákot és limfómát találtak egy évvel a követés után. 1 Az idiopátiás trombózis egyes esetei hiperkoagulálható állapotokhoz kapcsolódnak, amint azt a korábbi DVT-ben, antifoszfolipid antitestekben, V faktor Leiden thrombophiliában vagy protein C és S hiányokban szenvedő betegeknél tapasztalták.

A másodlagos trombózis felelős az UEDVT legtöbb esetéért, és azoknál fordul elő, akiknél helytelenül vannak elhelyezve a központi vénás katéterek, a pacemakerek vagy a rákos betegek.

A katéter hegyének helyes elhelyezése megakadályozza az érfal károsodását és az azt követő trombózist. A katéter akadályozhatja a vénán keresztüli véráramlást is.

Klinikai előadás

Hónalj vagy subclavia elzáródása:

Időnként tünetmentes
A legtöbb betegnek homályos a váll vagy a kar kellemetlensége
Kar ödéma
A vena cava felső elzáródásának tünetei, például arc és kar ödéma, vertigo, fejteltség, homályos látás vagy dyspnoe
Tágult bőrvénák/nyaki vénás duzzanat
Rendkívüli cianózis
Alacsony fokú láz (trombózisnak tulajdonítható)
Sinus tachycardia, különösen a felső vena cava-ban

Mellkasi kimenet elzáródása:

Az alkaron át a negyedik és ötödik számig sugárzó fájdalom
Kézgyengeség
Gyengédség a supraclavicularis fossa tapintása során
Pozitív Adson-teszt (a radiális pulzus gyengülése, amikor a vizsgáló kinyújtja az érintett karját a beteg nyakával, és elfordítja a fejet az érintett oldal felé)

Fontos megjegyezni, hogy az UEDVT klinikai jellemzői nem specifikusak. A különbségek közé tartozik a lymphoedema, az erek neoplasztikus összenyomódása, az izomkárosodás és a felszínes thrombophlebitis. A diagnózist a következő tesztekkel kell megerősíteni.

Vizsgálatok

A duplex ultrahang azért előnyösebb, mert nem invazív és könnyen elérhető, de előfordulhat, hogy nem észleli a kulcscsontnál alacsonyabb vérrögöt. A CT-vizsgálat hasznos, de festéket tartalmaz, és nincs teljesen validálva.

A kontraszt venográfia akkor hasznos, ha a normál ultrahang ellenére is magas a gyanúindex. A katéter által irányított thrombolysis előtt és után szükséges a kezelés előrehaladásának nyomon követése.

A mágneses rezonancia pontos és nem invazív, és lehetőséget nyújt a kollaterális erek és az kontralaterális véráramlás felmérésére.

Kezelés

A kezelés antikoagulációt foglal magában, általában három-hat hónapig. Egyéb intézkedések közé tartozik a végtag emelkedése, a kompressziós kar hüvelyének használata, a katéter által irányított trombolízis, a szívó trombectomia vagy a műtéti kezelés a véna kompressziójának felszámolására a trombolízis után, különösen primer UEDVT-ben szenvedő betegeknél.

Bonyodalmak

Tüdőembólia az esetek legfeljebb egyharmadában 1
Tartós felső végtagi fájdalom és duzzanat
Az erek hozzáférésének elvesztése
Post-thromboticus szindróma 20% -ban fogyatékosságot okoz
A tünetek kiújulása
Halandóság rosszabb, mint az alsó végtag DVT-jében a 6. és 12. hónapban 2

Profilaxis

Néhány onkológus 1 mg warfarint ad, amíg a betegek kemoterápiát kapnak - bár a dózis nem elegendő az INR emeléséhez, megelőzheti a trombózist. Nem alkalmas májbetegségben szenvedőknek, hosszú ideig tartó antibiotikumok szedésére vagy rossz táplálkozásra.

Az alacsony dózisú heparin 2500 dl dalteparinnal napi két órával a katéter behelyezése előtt hatékonynak bizonyult az UEDVT kockázatának csökkentésében. 3

Dr. Nonye Agomo háziorvos Hertfordshire-ben

Tegyen egy tesztet erről a cikkről, és igényelje tanúsítványát a MIMS Learning szolgáltatásra

Ez egy cikk frissített változata, amelyet először 2015 decemberében tettek közzé