Áttekintés: dermatitis herpetiformis *

Fernanda Berti Rocha Mendes

1 Orvosi gyakornok a Presidente Prudente Regionális Kórház Bőrgyógyászati Osztályán - Oeste Paulista Egyetem (HRPP-UNOESTE) - Presidente Prudente (SP), Brazília.

Adaucto Hissa-Elian

2 Professzor asszony - Orvostudományi Kar Bőrgyógyászati Tanszék, Serra dos Órgãos Egyetem - (UNIFESO) - Teresópolis (RJ), Brazília.

Marilda Aparecida Milanez Morgado de Abreu

3 professzor (PhD) - Bőrgyógyászati Tanszék - Iskolai Orvostudomány, a Hospital de Presidente Prudente Kórház dermatológiai rezidenciájának vezetője - Oste Paulista Egyetem (HRPP-UNOESTE) - Presidente Prudente (SP), Brazília.

Virgínica Scaff Gonçalves

1 Orvosi gyakornok a Presidente Prudente Regionális Kórház Bőrgyógyászati Osztályán - Oeste Paulista Egyetem (HRPP-UNOESTE) - Presidente Prudente (SP), Brazília.

Absztrakt

A Dermatitis herpetiformis (DH) vagy a Duhring-Brocq betegség krónikus bullous betegség, amelyet az eritémás papulákban és az urticariális plakkokban fellépő intenzív viszketés és égő érzés, centrifuganövekedésű csoportosított vezikulák és feszült hólyagok jellemeznek. Összefüggés van a HLA DR3, a HLA DQw2 genotípusokkal, amelyet az esetek 80-90% -ában találtak. Ez egy IgA által közvetített bőrbetegség, amelynek immunoglobulin A lerakódása szemcsés formában jelenik meg a dermális papilla tetején az alapmembrán sublamina densa területén, amely az érintett bőrön és az egészséges bőrön egyaránt jelen van. Ugyanez a J-lánccal rendelkező IgA1 fehérje található a vékonybél nyálkahártyájában felnőtt celiakiában szenvedő betegeknél, ami erős kapcsolatra utal a DH-val. A specifikus antitestek, mint például az antiendomysium, az antireticulina, az antigliadin és a közelmúltban azonosított epidermális és szöveti transzglutamináz altípusok, valamint a fokozott zonulin termelés, mindkét állapotban közösek, a gluténérzékeny enteropathia és a DH mellett. Az autoimmun betegségek magasabb prevalenciát mutatnak, mint például a pajzsmirigy (5-11%), a káros anaemia (1-3%), az 1-es típusú cukorbetegség (1-2%) és a kollagén szöveti betegség. A választott kezelés a dapson és a gluténmentes étrend.

Absztrakt

BEVEZETÉS

A bullous betegségek a dermatológia egyik legkülönlegesebb fejezetét jelentik. A pathophysio logikai mechanizmusai a változatos etiológiának alárendelt sokféleség, a klinikai megnyilvánulások széles skálája, gyakran szisztémás betegség bevonásával jól kivitelezett orvosi értékelési módszert igényelnek; ezért meglepő nehézségekké válnak, amelyek speciális kezelést és habilitációt igényelnek a diagnosztikai és terápiás kihívások leküzdésében.

A buborékok kivirágzanak, amelyek plazmából és gyulladásos sejtekből állnak, ami a hámszövet tapadásáért felelős sejtszerkezetek és intercelluláris csomópontok szerkezetének változásából ered. Az 1-4 vezikulák az üreg átmérője 0,5 cm-nél kisebb, és a buborék nagyobb, mint 0,5 cm, intraepidermális, ha az elváltozás a stratum corneum alaprétegében van. 1-2 A hasítási sík patofiziológiájának, a gyulladásos infiltrátum jellemzőinek és különösen a hólyagképződés mechanizmusának ismeretében meg lehet különböztetni a bullous dermatózisokat. 1,2,5

DERMATITIS HERPETIFORMIS

A Dermatitis herpetiformis-t (DH) 1884-ben írta le Louis Duhring bőrgyógyász, aki ugyanabba a klinikai kategóriába sorolta, mint a pemphigus és a pemphigoid, és így alkotta a bullous betegségek osztályát. 2,6,7 1888-ban Brocq hasonló bőrelváltozásokat írt le, amelyeket "polimorf viszkető dermatitiszként" diagnosztizáltak, és miután megvizsgálta Duhring jelentését, beismerte, hogy ugyanaz a patológia. Ezért a Duhring-Brocq-kórt ma a DH szinonimájaként használják. 2

1943-ban a vezikulációs mechanizmus megkülönböztetésével Civatte differenciálta a pemphigus (intraepidermális bullae), a pemphigoid és a DH (az alapmembrán zóna hólyagosodása). 7

A coeliakia, a glutensensitiv enteropathia és a DH összefüggését a hatvanas években Mards és munkatársai, Fry és mtsai. és Shuster és mtsai. 2,7

Epidemiológiailag a DH ritka betegség. 3,8,9,10 Főleg fiatal felnőtteket érint, bár nyolc hónapos csecsemőknél, valamint kilencven éves időseknél diagnosztizálták. 3,6,7,11,12 a férfiak érintettek jobban, arányuk 2: 1, de a 20 év alatti betegeknél ez az arány 12 nő minden 8 férfira. 3,13,14 A DH prevalenciája országonként változó: Németországban évente 1: 1 000 000 új eset, Skóciában 11/100 000; 20-39/100 000 Svédországban és 58,8/100 000/Írország. 7,9,15,16

Az esetek 2,3–10,5% -ában ugyanannak a családnak a többi tagja, akár DH, akár felnőttkori lisztérzékenységről számoltak be. 7,11,14

Az etiopatogenezisnek immunológiai oka van, de nem teljesen ismert. Ismeretes, hogy a HLA DR3, HLA DQw2 genotípusok gyakoribbak a betegek 80-90% -ában, HLA B8 és HLA DQ8 az esetek 1020% -ában, valamint a felnőttkori celiakia. 1-3,8,9,13,16

A bőrelváltozások viszketéssel vagy égő érzéssel kezdődnek az eritemás papulákban és a csalánkiütési plakkokban. Vannak csoportosított hólyagok és feszült hólyagok, centrifugális növekedéssel, amelyek tartalma lehet serózus vagy vérzéses, szimmetrikus eloszlásúak (1., 2., 2. és 3. ábra). 3). 3,6,8,17,18 A bullous elemek megrepednek, és a kiürült bőr és kéreg denudált területein érnek véget. Ezt követően maradék hipopigmentáció vagy hiperpigmentáció következik be. 8,16

Dermatitis herpetiformis: erythemás plakkok, csoportosított vezikulák, exulcerációk és vérkéreg az alsó végtagokban

Dermatitis herpetiformis. A vezikulák kéregekkel és maradék hipopigmentált makulákkal boncolták a térdeket

Dermatitis herpetiformis. Erythematómás papulák és urticariális plakkok, vérzéses tartalmú vezikulák, denuded, exulcerált területek és varasodás, a hát és a felső végtag reziduális hypopigmentációjával

A domborzat általában az extenzor területeket érinti: az alsó végtagok (comb és térd elülső része), a könyök, a fenék és a szakrális régió, bár a váll, a lapocka és a fejbőr is érintett lehet. A szájnyálkahártya 1,8 elváltozása szokatlan. 8,9

A gluténérzékeny enteropathia gyomor-bélrendszeri klinikai megnyilvánulása bármely életkorban előfordulhat, akár gyermekkorban, amikor gabonaféléket visznek be a szájüregi étrendbe, akár felnőttkorban, előzetes étel-intolerancia-reakció nélkül. A tünetek közé tartozik a hasmenés, a steatorrhoea, a felszívódási zavar és a következményes vérszegénység, metabolikus csontbetegség, a fogyás és az alultápláltság. Néhány betegnél azonban egyáltalán nincsenek gyomor-bélrendszeri tünetek vagy tünetek, mivel a DH-betegek többségének tünetmentes, mivel csak 20% -uknál jelentkeznek béltünetek. 19.

A glutén egy amorf fehérje, amely gliadinból és glutenin aminosavakból áll, amelyek megtalálhatók a Grameneas családba tartozó gabonamagokban, például búzában, árpában, zabban, malátában és rozsban. Ezek olyan gabonafélék, amelyek keményítőt, lipideket és fehérjéket (gliadint, glutenint, albumint és globumint) tartalmaznak. A búzafehérje konkrétan 68% gliadint és 32% glutamint tartalmaz, ezért általában búza gluténnak nevezik. Ilyen fehérjét tartalmazó élelmiszertermékek például a liszt, a csokoládé tej, amely malátát, olvasztott sajtot, sört, whiskyt, vodkát, mustárt, ketchupot, majonézt és szalámit tartalmaz. 20,21

A DH-val kapcsolatos tipikus megállapítás az IgA immunglobulin lerakódása szemcsés formában a dermális papilla tetején, az alapmembrán sublamina densa területén, amely mind az érintett bőrterületeken, mind az egészséges bőrön jelen van. 8,9,19 Ezt csak akkor lehet besugározni, ha több évig gluténmentes étrendet alkalmazunk, mert még a gyógyszeres terápia sem változtatja meg ezt a mintát. 2,3

A betegek gluténérzékeny enteropathiát mutatnak be, a villi atrophiával diagnosztizálva a vékonybél biopsziájában, a szérumban található specifikus antitestek mellett, bár legtöbbjük tünetmentes. 8,9,12,22-24

Ugyanez a fehérje, a J-lánccal és a szekréciós komponenssel, amely a vékonybél nyálkahártyájában található meg felnőtt celiakia esetén, szintén jelen van a DH-ban szenvedő betegek bőrében, ami erős összefüggést sugall mindkét betegség között. 1,8 Más antitestek, mint például a specifikus endomysium, antireticulina, gliadin és a közelmúltban azonosított epidermális és szöveti transzglutamináz altípusok, valamint a zonulin túltermelése mindkét állapotban megtalálhatók, valamint a glutén és a DH iránti enteropátiás érzékenység. 25-29 IgM, IgG és C3 is jelen lehet.

Tanulmányok kimutatták, hogy egyes anyagok között keresztreakció lép fel, mivel közös epitópokat mutatnak be, és ezért elismerték, hogy a betegséget kiváltó önantigének. 24.

A magas asszociációjú autoimmun betegségek közé tartozik a pajzsmirigy (5-11%), a káros anaemia (1-3%), az 1-es típusú cukorbetegség (1-2%) és a kollagén szöveti betegség. 8,9,14,16,30 Így Caproni és mtsai. javasolják az autoimmun betegségek szűrését DH-ban szenvedő betegeknél, antiperoxidáz antitestek (az esetek 20% -ában vannak jelen), TSH, T4 és T3, gyomorellenes parietális sejtek (10-25% pozitív), ANF, anti -Ro/SSA meghatározására és a glükóz. 16.

1970-ben Gjone és Nordoy elsőként számoltak be a DH-betegek megnövekedett lymphoma előfordulásáról, amelyet évtizedek óta megerősítettek, különös tekintettel a T-sejtes lymphomára. 14,16,31-3 Lewis és munkatársai azonban egy 2008-ban publikált, 846 betegen végzett tanulmányban ellentmondanak ennek a kapcsolatnak, például nem találtak megnövekedett halálozási kockázatot ezeknél a betegeknél. 30

Bár a DH-ban szenvedő betegek 100% -ában érzékeny a glutén enteropathia iránt, csak egy kisebbségnél jelentkeznek kólika vagy bél felszívódási tünetei, az 1: 5 arányt írják le. 7,10,20 Bizonyíték van arra, hogy a gluténmentes étrend önmagában a bél tüneteinek javulását vagy akár teljes remisszióját, valamint a DH bőrelváltozásainak javulását eredményezi. 7,11,18

A bőrbiopsziának egy új, ép bullából kell származnia. 14 A kórszövettani vizsgálatok kimutatták a neutrofilek és eozinofilek által képzett dermális papilla tetején lévő Piérard mikroabszorpciót, a nem akantolitikus hólyagokat, amelyek kezdetben subepidermális multilokuláris üregeket mutatnak be, amelyek egyesülnek, egyoldali üregeket képeznek, és a perivascularis lymphocytás gyulladásos infiltrátust a felső dermisben. 1,2,3,6 A patológia nem különbözteti meg a DH-t más autoimmun bullous betegségektől, mint például a bullous pemphigoid, a lineáris IgA dermatosis és az epidermolysis bullosa acquisita. 14

Az érintett perilesiós bőr közvetlen immunfluoreszcenciája az arany standard a diagnózis megerősítésére az IgA1 granulátumszerű lerakódásával az alapmembrán zóna lamina lucida-jában (4. ábra). 2,9,34,35 Az esetek kevesebb mint 5% -ában lineáris mintázatú az IgA lerakódása, amelyet meg kell különböztetni a lineáris IgA dermatózistól. 7 Állítólag fibrilláris IgA standard lerakódás található a HD-vel rendelkező japán populáció 50% -ánál, de számos szerző megkérdőjelezte, hogy ez megfelel-e a DH egy változatának, egy másik betegségnek, vagy csak a mikrofibrillák hosszanti és keresztirányú váltakozó mintázatának felel meg., elektronmikroszkóppal szemléltetve, Ko CJ et al. 36 Néha szükség van egy második teszt elvégzésére a diagnózis érdekében, mivel a betegség korai szakaszában előfordulhat, hogy ez a tipikus jellemző nem található meg. Az immunglobulin A lerakódása a dapson alkalmazásakor nem változik, de körülbelül két éves gluténmentes étrend eltörli ezt a megállapítást. 1

Közvetlen immunfluoreszcencia. Fluoreszcencia szemcsés mintázattal a bazális membrán zónában

A közvetett immunfluoreszcencia hasznos lehet az autoantitestek és a keringő anti-endomiális, anti-gliadin és anti-reticulin IgA, valamint az epidermális transzglutamináz antitestek jelenlétének kimutatására. 1,2

A szöveti transzglutamináz antitestek (anti-tTG) ELISA-val mérhetők, több mint 90% -os specificitással és 47-95% -os érzékenységgel. A DH diagnosztizálására és a betegek gluténmentes étrendhez való tapadásának és a bélkárosodásának értékelésére szolgál. Az anti-tTG 64% -ban homológ az anti-epidermális transzglutaminázzal (anti-eTG), amely a DH-ban található specifikus antigén ellen hat. 16,37 Jaskowski és mtsai. arra utal, hogy a betegek 20% -ának anti-tTG negatívja van, de ezek a betegek antieTG pozitívak. Ugyanezek a szerzők az anti-eTG nagyobb érzékenységét találták, ami segítséget nyújthat nehéz diagnózis esetén. Az anti-eTG prevalenciája csökken a gyermekeknél a felnőttekhez képest. 37

A simaizom elleni IgA1 antitestek 100% -os specificitással és 52–100% érzékenységgel rendelkeznek a DH diagnózisában. Gluténmentes étrendben szenvedő betegeknél azonban hiányozhat az anti-tTG. 16.

Tanulmányok azt mutatják, hogy a DH-ban szenvedő betegek 100% -ánál a lisztérzékenység hisztopatológiai változásai mutatkoznak, vagyis villális atrófia jellemzi a sík felületű, kúpos epiteliális sejteket, amelyek elveszítik a bazális mag orientációját, a kriptasejtek fokozott proliferációja hiperpláziát és struktúrájuk elvesztését okozza megnövekedett limfociták és plazmocitasejtek a lamina propriában. Ezek a megállapítások nem patognomonikusak a sprue-nél, de a gluténmentes étrend utáni szövettani minta visszatérése megerősíti a diagnózist. 19.

A vékonybél nyálkahártya biopsziájának villamos atrófiája a DH-ban szenvedő betegek többségénél kevésbé súlyos, mint a lisztérzékenységnél vagy nincs trópusi folyadék. 7-9 Az abszorpciós teszt A D-xilóz az esetek 10-33% -ában megváltozik. A vashiányos vérszegénység vagy a megaloblasztos vérszegénység megtalálása foláthiány és steatorrhoea esetében nem ritka. 2

Bár a D klinikai megnyilvánulásai erősen különböznek az EC-ben, mindkettő jelentősen javul gluténmentes étrenddel. Ez az intézkedés enyhíti a hólyag-eritémás-papula viszketését és égő érzését, amely a bőrön terjesztődik vagy lokalizálódik. Néha a bőr megnyilvánulásainak teljes visszafejlődését okozza. Ez a viselkedés nagyszerűnek tűnik a betegség prognózisában. Azonban hazánkban nehéz és nehéz, mivel a glutén mindenütt jelen lévő anyag, és a piacon nem minden élelmiszer tartalmaz kifejezett információt a glutén jelenlétéről vagy hiányáról. Ezenkívül a gluténérzékeny betegek számára kínált alternatív termékek magas költsége pénzügyi akadályt jelent a legtöbb brazil állampolgár számára. Így nagyon nehéz betartani, és függ az elszántságtól, az útmutatástól és a befektetéstől. 9,38,39 Jód szigorú korlátozásra utal néhány szerző. 13.

A kezelés sikeres a dapsont toleráló betegeknél. 2,3,6 A kezdeti dózis általában 100-200 mg/nap, és a válasz három órán vagy két napon belül jelentkezik, új elváltozások nem jelentkeznek. 2,9 A betegnek a betegség elnyomására elegendő minimális adagot kell bevennie. Néhány beteg heti 25 mg dapsont szed, de másoknak napi 400 mg-ra van szükségük. 2

A gyógyszerek mellékhatásai dózisfüggők. 50 mg dapson némi hemolízist okozhat. A 150 mg-os adagok csökkenthetik a 2 gramm hemoglobin mennyiségét, ami tünetmentes lehet egészséges betegeknél, vagy számos tünetet és jelet válthat ki szív- vagy tüdőbetegségben szenvedő betegeknél, vagy akár idős embereknél is. 2

A methemoglobinemia kémiai anyag által okozott vas-vas (Fe +2) oxidáció hemoglobinból vas-vasvá (Fe +3). Az eritrociták kicsapódásával és hemolízisével halad előre, amelyet Heinz-testek és "megharapott sejtek" jellemeznek. A methemoglobin az oxigén disszociációs görbéjének balra való eltérését okozza, ami elégtelen oxigént eredményez a szövetekben. 19.

A methemoglobinemia általában kevesebb, mint 5%, és DH-ban nem haladja meg a 12% -ot. A jelek és tünetek a methemoglobin 3% -ánál jelentkeznek, amelyet cianózis, szürkés szín, gyengeség, fejfájás, tachycardia, hányinger és hasi fájdalom jellemez. 2

Egyéb káros hatások a perifériás neuropathia (reverzibilis az adag csökkentésével); morbiliform kitörés, nodosum erythema, multiforme erythema, exfoliatív dermatitis, toxikus epidermális nekrolízis, anasarcával járó súlyos hypoalbuminemia, leukopenia, agranulocytosis, amely az első három hónapban végzetes lehet, cholestasis és hepatitis. 2,40 A szulfon-szindróma általában a kezeléstől számított 6 héten belül jelentkezik, az adagolástól függetlenül, és exfoliatív dermatitis, hepatitis, láz, lymphadenopathia, leukocytosis, fejfájás, hányás és haemolysis jellemzi. 41,42

Mind a mellékhatások, mind egyes esetek súlyossága miatt a dapsont szedő betegeket szorosan és folyamatosan ellenőrizni kell. A katasztrofális fejlemények elkerülése érdekében a kezelés megkezdése előtt meg kell vizsgálni a glükóz-6-foszfát-dehidrogenáz enzim hiányát, mivel az súlyos hemolízissel fejlődik ki, mivel a methemoglobin-reduktáz enzim - (NADPH-Metemoglobin-reduktáz) - a NADPH-tól függ. 2,19 Teljes hemogramot kell végezni hetente az első hónapban, kéthetente két hónapon belül, és gyakran a kezelés alatt. Vese- és májvizsgálatokra is szükség van a gyógyszer megkezdése előtt, rendszeres ellenőrzéssel. 2

Azoknak a betegeknek, akik nem tolerálják a dapson alkalmazását, előnyös lehet a szulfapiridin (1–1,5 g/nap, tetraciklin 2 g/nap, napi 1,5 g nikotinamid vagy rezisztens esetek esetén ciklosporin). 2,11,42 Sacchidanand S. et. kielégítő eredményeket tártak fel a dexametazon-ciklofoszfamid pulzus terápiával. 43

Fontos megfigyelés, hogy a gyulladáscsökkentők általában rontják a DH-t. 43

Prognózis tanfolyamok remisszióval és súlyosbodással. 3,44 Egy érzelmi esemény vagy fertőzés a betegség új súlyosbodását idézheti elő. 9.

ZÁRÓ SZEMPONTOK

Rendkívül fontos, hogy a bullous betegségeket a klinikusok felismerjék, hogy megakadályozzák a tünetek súlyosbodását ellenjavallt vagy hatástalan gyógyszerekkel, mivel a bullous betegség sajátos jellemzői nagy kockázatot jelentenek az elektrolit-egyensúlyhiányból eredő súlyos és szisztémás következményekre. 43,44

Lábjegyzetek

Pénzügyi támogatás: Nincs.

Összeférhetetlenség: Nincs.

* A Presidente Prudente Regionális Kórház Bőrgyógyászati Osztályán végzett munka - University of Oeste Paulista (HRPP-UNOESTE) - Presidente Prudente (SP), Brazília.