A fogyás, a fogyás és a 9 éves halálozás próbálkozása a túlsúlyos, cukorbetegségben szenvedő amerikai felnőtteknél

Absztrakt

CÉLKITŰZÉS- A tanulmány célja a fogyás szándéka, a tényleges fogyás és a cukorbeteg túlsúlyos egyének minden okból bekövetkező halálozásának összefüggéseinek vizsgálata volt.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK- Prospektív elemzést végeztünk 1401 túlsúlyos, ≥35 éves, diabéteszes felnőtt között, akik mintát vettek a Nemzeti Egészségügyi Interjú Felmérésben. Az előző évi fogyás és súlyváltozás szándékát önértékeléssel értékelték. A kilencéves halálozási arányokat a fogyás és a fogyás szándéka szerint vizsgálták, amelyeket az életkor, a nem, az iskolai végzettség, az etnikum, a dohányzás, a kezdeti testsúly és a cukorbetegség szövődményei alapján állítottak be.

EREDMÉNYEK—Fogyni próbáló magánszemélyek halálozási aránya 23% -kal alacsonyabb volt (kockázati arány arány [HRR] 0,77, 95% CI 0,61–0,99), mint azoknál, akik azt jelentették, hogy nem próbálnak fogyni. Ez az összefüggés ugyanolyan erős volt azok számára, akiknek nem sikerült lefogyniuk (0,72, 0,55–0,96), mint azoknál, akiknek sikerült lefogyniuk (0,83, 0,63–1,08). A fogyás megkísérlése a túlsúlyos (BMI 25–30 kg/m 2) egyének számára volt előnyös (0,62, 0,46–0,83), de az elhízott (BMI> 30) egyének számára (1,17, 0,72–1,92). A teljes fogyás, a szándéktól függetlenül, a halálozási arány 22% -os (1,22, 0,99–1,50) növekedésével járt. Ez a növekedés nagyrészt a nem szándékos súlycsökkenéssel magyarázható, amely 58% -kal (1,58, 1,08–2,31) magasabb halálozási rátával járt.

KÖVETKEZTETÉSEK—Túlsúlyos cukorbeteg felnőttek, akik fogyni próbálnak, csökkentik a minden okból fakadó halálozás kockázatát, függetlenül attól, hogy fogynak-e. A tényleges fogyás csak akkor jár együtt a megnövekedett halálozással, ha a fogyás nem szándékos.

A súlycsökkenést kulcsfontosságú stratégiának tekintik a 2-es típusú cukorbetegség kezelésében, mert a szerény súlycsökkenés is javuló vérnyomáshoz, lipidkoncentrációhoz, inzulinérzékenységhez és glikémiás kontrollhoz társul (1,2). Ezen kockázati tényezők csökkentésével a súlycsökkenés csökkentheti az érrendszeri szövődmények és a halálozás kockázatát a cukorbetegek körében (3). A fogyás fiziológiai előnyeit azonban elsősorban rövid távú vizsgálatok során figyelték meg, és kevés bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy ezek az előnyök a 2-es típusú cukorbetegségben szenvedők megnövekedett élettartamát jelentik. Még aggasztóbb, hogy azok a tanulmányok, amelyek a súlyváltozás és a későbbi halálozás összefüggését vizsgálták, anélkül, hogy értékelték volna a súlycsökkenési szándékot, általában azt találták, hogy a fogyás inkább a megnövekedett, mint a csökkent halálozási kockázattal jár (4–11).

A súlyváltozással és a mortalitással kapcsolatos megfigyelési irodalom elsődleges korlátja a fogyás szándékával kapcsolatos információk hiánya (10,11). A súlycsökkentő populáció magában foglalja a szándékosan fogyó és a véletlenül fogyók egyének keverékét. A nem szándékos fogyás gyakran összefügg az egészségi állapottal. Így a legtöbb fogyásról szóló tanulmányból nehéz következtetni arra, hogy a túlsúlyos, cukorbeteg felnőttek csökkentik-e a halálozási kockázatukat azáltal, hogy súlycsökkentő programokat indítanak. Az egyetlen prospektív vizsgálatban, amely a cukorbetegek körében végzett szándékos súlycsökkenést értékelte, a ~ 20 font szándékos elvesztése 25% -kal alacsonyabb összes okból és szív- és érrendszeri betegségből eredő halálozással társult (12). Nemrégiben azt tapasztaltuk az általános populációban, hogy a szándékos súlycsökkenés a csökkent halálozással társult, és hogy a súlycsökkentési kísérlet a tényleges súlyváltozástól függetlenül csökkent halálozással társult (13). Az általános populációban végzett három másik vizsgálat azonban egyértelmű összefüggéseket talált a szándékos fogyás és a halálozás között (14–16).

1989-ben a National Health Interview Survey (NHIS) speciális kérdőív modulja a fogyás gyakorlatát és a közelmúltbeli súlyváltozást vizsgálta a cukorbetegek országos reprezentatív mintájában (17). Az egészségi állapotot 1997-ig követték (18), lehetőséget adva a súlyváltozás és a halálozási arány összefüggésének vizsgálatára, miközben a súlycsökkenési szándék alapján rétegezték.

KUTATÁSI TERVEZÉS ÉS MÓDSZEREK

Az NHIS egy folyamatos országos felmérés az Egyesült Államok nem intézményesített lakosságának egészségi állapotáról, állapotáról és viselkedéséről (17). Az NHIS mag többlépcsős valószínűségi mintavételezéssel évente 45 000 háztartást és 120 000 személyt választ ki. Az 1989-es kiegészítés adatait használtuk fel, amelyben 2531 ≥18 éves személyt kérdeztek meg az orvos által diagnosztizált cukorbetegségről a fogyásról és a cukorbetegséggel kapcsolatos egyéb viselkedésről és szolgáltatásokról. A felmérés válaszadási aránya 95% volt. A 2531 válaszadó közül 1997-ig (9 év) 2 459-et tudtunk összekapcsolni a Nemzeti Halálindexszel (18). Az Országos Egészségügyi Statisztikai Központ által biztosított algoritmust használtuk annak meghatározására, hogy mely egyezéseket kell halálokként besorolni.

Kizártunk 852 olyan személyt, akiknek a BMI a súlycsökkenés előtt 2 volt, mert a súlycsökkenés ilyen egyéneknél általában nem javallt. Kizártuk továbbá a 2 éves korú 55 egyént, az inzulinhasználatot, a cukorbetegség időtartamát és minden érrendszeri betegséget (szív- és érrendszeri betegség, stroke, retinopathia vagy neuropathia tünetei). Az elemzéseket a SUDAAN (Research Triangle Institute, Research Triangle Park, NC) segítségével súlyoztuk, hogy a tanulmányi becslések statisztikailag reprezentálják az Egyesült Államok cukorbetegségben szenvedő, nem intézményesült felnőtt túlsúlyos populációját.

EREDMÉNYEK

Becsléseink szerint a túlsúlyos, cukorbetegek 46% -a nem számolt be súlyváltozásról, 45% -a súlycsökkenésről és 9% -a súlygyarapodásról (1. táblázat). A súlyváltozást nem jelentő egyénekhez képest a fogyókúra fiatalabb volt, magasabb volt a BMI, nagyobb valószínűséggel nők voltak, nagyobb valószínűséggel kerültek kórházba az elmúlt évben, cukorbetegséget diagnosztizáltak újabban, kevésbé valószínű, hogy inzulint (és nagyobb valószínűséggel szájon át szedett gyógyszereket szed), és nagyobb valószínűséggel számoltak be magas vérnyomásról és neuropathiáról (P 20-lb súlygyarapodás. Halálozásuk 77% -kal magasabb volt, mint a stabil testsúlyúaké (1,77, 0,97–3,23). a mortalitást ebben a csoportban teljesen korrigált elemzésekben csillapították (1,48, 0,82–2,68) .A konfidencia intervallumok szélesek voltak ezekhez az összehasonlításokhoz a halálozások kis száma miatt.

Fogyási szándék és halálozás

Azokhoz képest, akik nem próbáltak lefogyni, és akiknek stabil a súlyuk vagy a súlygyarapodásuk, a nem szándékosan fogyó személyek halálozási aránya 58% -kal magasabb volt (HRR 1,58, 95% CI 1,08–2,31) (3. táblázat). Azok közül az egyének közül, akik nem próbálnak fogyni, minden 10 font súlycsökkenés a halálozási arány 22% -os növekedésével járt (az adatokat nem közöljük).

A fogyni próbáló egyének halálozási aránya 23% -kal alacsonyabb (HRR 0,77, 95% CI 0,61–0,99), mint azoknál, akik nem próbálnak fogyni (stabil súlyokkal vagy súlygyarapodással) (3. táblázat). A fogyni próbálók között azonban maga a súlyváltozás nem volt összefüggésben a halálozással. Más szavakkal, a fogyás megkísérlésével járó alacsonyabb halálozási arány ugyanolyan nagy volt azok számára, akiknek nem sikerült lefogyniuk (0,72, 0,55–0,96), mint azoknak, akiknek sikerült lefogyniuk (0,83, 0,63–1,08).

Amikor kizártuk azokat a személyeket, akik a nyomon követés első 2 évében haltak meg (n = 84), hasonló összefüggéseket találtunk a fogyás szándéka és a halálozás között, bár ezen elemzések CI-i szélesebb körűek voltak az elemzésben szereplő kisebb halálozások miatt. Megjegyzendő azonban, hogy a nem szándékos fogyás és mortalitás összefüggése tovább gyengült (HRR 1,28, 95% CI 0,84–1,94). Hasonlóképpen, amikor kizártuk a különösen nagy testsúlycsökkenésű egyéneket (> 20% testtömeg, n = 68), a halálozás aránya alig változott a fogyni próbálók körében, de a nem szándékos fogyáshoz kapcsolódó túlzott halálozási arány gyengült (1,35, 0,91–2,00) az elsődleges elemzésünkhöz képest. Azok a személyek kizárása, akik nagyobb valószínűséggel szenvednek 1-es típusú cukorbetegségben, és amelyek a diagnózis óta inzulint kapnak, nem változtatta meg eredményeinket.

Nem találtunk szignifikáns (P> 0,05) interakciókat az életkor, a nem, az elhízás állapota, a cukorbetegség időtartama, az inzulinfogyasztás vagy az érrendszeri betegségek között a súlycsökkenés-halálozás összefüggésekben. Megállapítottuk azonban, hogy a súlycsökkenés és a halálozás összefüggései általában különböznek a túlsúlyos (BMI 25–29 kg/m 2) és az elhízott (BMI ≥30 kg/m 2) egyedek között (az adatokat nem közöljük). Konkrétan, a referens csoporthoz képest (nem próbált fogyni stabil testsúly vagy súlygyarapodás mellett), a nem szándékos súlycsökkenés magasabb relatív halálozási arányhoz társult az elhízott (BMI ≥30 kg/m 2) egyének között (HRR 3,29, 95% CI 1,55–6,98), mint a túlsúlyos (BMI 25–29 kg/m 2) egyedek (1,20, 0,80–1,81). A fogyás megkísérlése alacsonyabb halálozási rátával társult a túlsúlyos személyek körében (0,62, 0,46–0,83), de nem volt összefüggésben az elhízott egyének halálozásával (1,17, 0,72–1,92). A túlsúlyos személyek közötti összefüggés fennállt a fogyás megkísérlése és az alacsonyabb halálozás között azok számára, akiknek sikerült (0,58, 0,43–0,84), valamint azoknak, akiknek nem sikerült lefogyniuk (0,64, 0,42–0,97).

KÖVETKEZTETÉSEK

A túlsúlyos és elhízott, cukorbetegségben szenvedő felnőttek országos mintájának felhasználásával nagy különbséget találtunk a halálozási arányban a nem szándékos testsúlycsökkenést szenvedő (a halálozási arány 58% -os növekedése) és a szándékos súlycsökkenést szenvedő személyek között (nem jelentős 17% -os csökkenés). Eredményeink azt sugallják, hogy a szándékos fogyás nem káros a cukorbetegek körében, és a tömeges fogyás és a megnövekedett halálozás (4–11) összefüggő kutatások nagy részét a szándéktalan fogyás is hamisan befolyásolhatja.

Vizsgálatunk váratlan megállapítása az volt, hogy a fogyás szándéka a csökkent halálozással társult, függetlenül attól, hogy történt-e fogyás. Azoknál a személyeknél, akik fogyáspróbálkozásról számoltak be, 23% -kal alacsonyabb a halálozási arány, mint azoknak, akik nem próbálnak fogyni, és ez az előny ugyanolyan nagy volt azok számára, akiknek nem sikerült lefogyniuk, mint azoknak, akiknek sikerült. Ennek a megállapításnak számos magyarázata lehet. Először is, a fogyás megpróbálhatja az egészséges magatartást jelölni, például fizikailag aktívabbak vagy egészségesebb ételeket fogyasztanak, és ezek az életmódbeli magatartások fontosabb meghatározói lehetnek az egészségi állapotnak, mint a fogyás önmagában. Sajnos kevés információnk volt arról, hogy az emberek hogyan fogynak ebben a populációban, de a fizikai aktivitással, az alacsonyabb zsírbevitel és a magasabb rostbevitelre vonatkozó korábbi megállapítások az egészség javításához támogatják ezt az elképzelést (19–21).

A második lehetőség az, hogy azok az emberek, akik „fogyni próbálnak”, nagyobb valószínűséggel vesznek részt a testsúlytól független pozitív egészségügyi magatartásban (pl. Biztonsági övek használata, nem dohányzás), vagy gyakrabban lépnek kapcsolatba az egészségügyi szolgáltatókkal és a megelőző gondozási gyakorlatokkal., például a betegség korábbi szűrése és kezelése. Bár elemzéseink a dohányzást, az egészségi állapotot és az egészségügyi ellátást, valamint a cukorbetegséggel kapcsolatos oktatást és táplálkozási tanácsadást vizsgálták, más olyan alapvető különbségek is lehetnek, akik nem próbálják észlelni a fogyást.

Megállapításunk, hogy a súlycsökkenés önmagában nem volt összefüggésben a halálozás csökkenésével azokhoz képest, akiknek nem sikerült lefogyniuk, a rossz hosszú távú fogyás hatékonyságának tükrözője lehet. Más szavakkal, egy ilyen megfigyelési, populációalapú vizsgálatban a súlycsökkentési kísérletek valószínűleg heterogének, és nem tükrözhetik, mit lehetne elérni strukturált, klinikai súlycsökkentő programokkal. Vizsgálatunk csak egy időpontban értékelte az elmúlt év súlycsökkenését, és így nem tudtuk összehasonlítani azokat az embereket, akiknek sikerült a hosszú távú testsúly fenntartása, és azokat, akik a következő évben visszanyerték súlyukat. Ennek ellenére megállapításunk azt mutatja, hogy fontolóra kell venni a fogyás szándékát, és folytatnunk kell annak feltárását, hogy az életmódváltás fontosabb klinikai és közegészségügyi üzenet lehet, mint maga a fogyás.

Szoros összefüggést találtunk a fogyás próbálkozása és a túlsúlyos (BMI 25–29,9 kg/m 2) egyedek alacsonyabb halálozási aránya között, de meglepő módon nincs összefüggés az elhízott (BMI ≥30 kg/m 2) egyedek halálozásával. Gyanítjuk, hogy mivel az elhízott felnőtteknél nagyobb a kockázati tényező a kardiovaszkuláris vagy más korai mortalitáshoz, mint a túlsúlyos egyéneknek, a tipikus súlycsökkentési kísérletek nem lehetnek elég erősek ahhoz, hogy befolyásolják a halálozást ebben a csoportban. Alternatív megoldásként az elhízott egyének nagyobb valószínűséggel kapnak más típusú gyógykezeléseket, amelyek felülmúlják az életmódon alapuló súlycsökkentési kísérletek hatásait. Ennek alátámasztására azonban nincsenek ismereteink, és a Diabétesz Megelőzési Program (22) legújabb megállapításai szerint az életmód okozta fogyás előnyei a cukorbetegség megelőzésében nem különböznek az elhízás alapállapota szerint. Így a súlyállapot szerinti differenciális hatások megállapításait más vizsgálatokban kell megvizsgálni.

Kevés tanulmány vizsgálta a szándékos fogyás és a halálozás összefüggését. Az étrendi tanácsadásban részesülő cukorbetegek súlycsökkenésének és halálozásának első epidemiológiai vizsgálatában Lean és mtsai. (23) megállapította, hogy a nagyobb súlycsökkenés az alacsonyabb mortalitással jár. A diabéteszes felnőttek egy későbbi tanulmánya az I. rákmegelőzési tanulmányban a mérsékelt szándékos fogyást alacsonyabb mortalitással hozta összefüggésbe (12). Hasonlóképpen, nemrégiben publikáltuk az Egyesült Államok általános népességének megállapításait (13), amelyekben a fogyás megkísérlése a súlyvesztéstől függetlenül alacsonyabb halálozáshoz is társult, és a halálozási arány a legkevésbé mérsékelt súlycsökkenésű egyéneknél volt (19 font). Számos más tanulmány azonban a szándékos fogyás kedvezőtlen vagy semmilyen összefüggését találta (14–16). Korábbi tanulmányok azonban nem vizsgálták a súlycsökkentési szándék független összefüggését, és lehetséges, hogy az ilyen személyek és a fogyni nem próbáló személyek csoportosításával a súlycsökkenés előnyeit alábecsülték.

Vizsgálatunknak számos korlátja van. A testtömeg és a fogyás egyaránt önértékelésen alapult, amelyről ismert, hogy túlbecsüli a magasságot, és alulbecsüli a súlyt (és a BMI-t) a fizikai mérésekhez képest. Korábbi tanulmányok azonban megbízhatónak és pontosnak találták a testsúly változásáról és a szándékos fogyásról szóló önjelentéseket (24,25). Ezenkívül nem ismerünk olyan adatokat, amelyek arra utalnának, hogy a testtömeg téves osztályozása súlycsökkenési szándékkal járna. Ha a visszahívási hiba sem a fogyás szándékával, sem a halálozással nem járna együtt, akkor ennek vagy nincs hatása, vagy torzító eredményei lesznek a nullára vonatkozóan, ami esetleg a szándékos fogyás halálozásra gyakorolt előnyeinek alábecsüléséhez vezetne.

A megfigyeléses vizsgálatoknak sajátos korlátai vannak. A kiinduláskor kontrolláltuk az egészségi állapotot és az egészségügyi ellátás felhasználását, és megpróbáltunk elszámolni az alapbetegséggel azáltal, hogy kizártuk azokat a személyeket, akik a nyomon követés első éveiben haltak meg, vagy akiknek jelentős súlycsökkenésük volt. Azonban továbbra sem zárhatjuk ki a szelekciós torzítást vagy a fennmaradó zavarokat az alapul szolgáló egészségi állapot helytelen vagy nem megfelelő értékelése miatt. Ha jelen van, ez alulbecsülheti mind a szándékos fogyás előnyeit, mind a nem szándékos fogyáshoz kapcsolódó halálozási kockázatot. Tekintettel arra, hogy a cukorbetegek körében a szív- és érrendszeri betegségek a leggyakoribb halálokok, sajnálatos, hogy nem végeztek megfelelően kontrollált randomizált, kontrollált vizsgálatokat (RCT), amelyek megvizsgálták volna a súlycsökkenés hatásait a szív- és érrendszeri betegségek kimenetelére és a halálozásra. A hormonpótló terápia hosszú távú hatásaival kapcsolatos nemrégiben felmerült vita (26, 27) emlékeztet arra, hogy az RCT-k fontosak a széles körben alkalmazott közegészségügyi beavatkozások értékének megerősítésében.