Folytassuk-e a Cockcroft-Gault képlet használatát?

Dr. Rafik Helou, orvos

fulltext

Belgyógyászati ​​Klinika, Bertinot Juel Kórház

34 bis rue Pierre Budin

FR – 60240 Chaumont en Vexin (Franciaország)

Fax: +33 344 495 456, e-mail: [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

Az Országos vesebetegségek oktatási programja és más tudományos közösségek javasolják az étrend módosítását a vesebetegségben (MDRD) [1,2], hogy a vesefunkciót közelítsék a glomeruláris szűrési sebességen (GFR) keresztül. A legtöbb gyógyszeradagolási javaslat azonban a Cockcroft-Gault (CG) [3] képleten alapul, amely a kreatinin clearance-t (CrCl) becsli. Ezenkívül a CG továbbra is széles körben alkalmazott a klinikai gyakorlatban, és a legújabb cikkek és áttekintések továbbra is támogatják annak alkalmazását [4,5,6,45,47,63].

Cockcroft és Gault 236 kórházba került férfi populációból származtatták egyenletüket, akiknek 2 CrCl-meghatározása volt, amelyek 2-vel különböztek; bár néha precíziós mértéknek tekintik, R 2 egyszerűen a korrelációs együttható négyzete az egyszerű lineáris regresszióban.

A CG-vel becsült CrCl, valamint a mért és becsült GFR-értékeket a testfelülethez igazítottuk, és ml/perc/1,73 m 2 -ben fejeztük ki, kivéve 4 cikk kivételével, minden cikkben [4,5,13,26]. A statisztikai táblázatokban egy üres cella azt jelzi, hogy az információt nem jelentették. Az MDRD-t használó eredmények félkövéren vagy dőlt betűvel vannak feltüntetve (2., 3., 4., 5., 6., 7. táblázat), ha túlteljesítik vagy alulteljesítik a CG-t használókat.

2. táblázat

a A CG és MDRD képleteket összehasonlító vizsgálatok általános jellemzői CKD betegeknél.b A CG és MDRD formulákat összehasonlító vizsgálatok statisztikai jellemzői CKD betegeknél

3. táblázat

a A cukorbetegek CG és MDRD formuláit összehasonlító vizsgálatok általános jellemzői. b A CG és MDRD formulákat összehasonlító vizsgálatok statisztikai jellemzői cukorbetegeknél

4. táblázat

a A CG és MDRD formulákat összehasonlító vizsgálatok általános jellemzői egészséges és normális SCr alanyokban. b A CG és MDRD képleteket egészséges és normális SCr alanyokban összehasonlító vizsgálatok statisztikai jellemzői

5. táblázat

a Az idős betegek CG és MDRD formuláit összehasonlító vizsgálatok általános jellemzői. b Az idős betegek CG és MDRD formuláit összehasonlító vizsgálatok statisztikai jellemzői

6. táblázat

a Alacsony BMI-s betegek CG- és MDRD-formuláit összehasonlító vizsgálatok általános és statisztikai jellemzői. b Az elhízott betegek CG és MDRD formuláit összehasonlító vizsgálatok általános és statisztikai jellemzői

7. táblázat

a A CG és MDRD képleteket összehasonlító vizsgálatok általános jellemzői nem osztályozott populációkban. b A CG és MDRD képleteket összehasonlító vizsgálatok statisztikai jellemzői nem osztályozott populációkban

Az SCr mérési módszereket az alábbiakba soroltuk: alkalikus pikrát módszerek (Jaffé módszerek), beleértve a módosított módszereket, enzimatikus módszereket és izotóppal hígított tömegspektrometriás módszereket (IDMS).

A teljesítménymérések meghatározása

Becslés torzítás, szisztematikus hibának is nevezik, olyan becslési módszerre utal, amelynél az ismételt becslések átlaga eltér a valódi értéktől [19]. Pontosságegy becslési eljárás statisztikai szórásának mértéke [19]. Az elfogultságtól eltérően a pontosság véletlenszerű hiba, és nincs iránya [20]. Elfogulatlan, de pontatlan becslések akkor merülhetnek fel, ha maga a mérés pontatlan, vagy ha a legfontosabb elemek hiányoznak. A hiányzó elemek nem vezethetnek általános elfogultsághoz, de relevánsak lehetnek egy alcsoport számára [21]. Pontosság a mérési eredmény és a valós érték közötti egyezés szorossága [20,22]. Az elfogultsági mérésekhez hasonlóan a pontossági mérések általában a becsült és a valós érték közötti különbséget veszik figyelembe, de nem a különbség irányát.

A hibák (különbségek) meghatározása

A számtani hiba a becsült és a mért GFR értékek (becsült GFR - mért GFR 1) közötti különbség. A százalékos hiba vagy relatív hiba meghatározása a mért GFR-hez (becsült GFR - mért GFR)/mért GFR-hez viszonyított aritmetikai hiba, százalékban kifejezve [21]. A abszolút hiba 2 és abszolút százalékos hiba a számtani hiba abszolút értéke, illetve a százalékos hiba.

Teljesítménymérők

• Az átlagos hiba (ME) az összes aritmetikai hiba átlaga [20].

• A medián hiba az összes számtani hiba mediánja; több cikkben felváltja az ME-t.

• Az átlagos százalékos hiba (MPE) az összes százalékos hiba átlaga.

• A medián százalékos hiba az összes százalékos hiba mediánja; több cikkben helyettesíti az MPE-t.

• Aritmetikai, százalékos, abszolút vagy abszolút százalékos hibák szórása (SD) 3 [21].

• Interkvartilis hibatartomány, amelyet a 25. és a 75. percentilis szélességeként határozunk meg.

• A százalékos abszolút hiba 90. percentilise (3 vizsgálatban használták) [2,12,15].

• A Bland-Altman [17,18] ábrázolási módszer egyetértésének korlátai 4 .

Becslés pontossági intézkedések

• Átlagos abszolút hiba (MAE) [20] vagy medián abszolút hiba (mAE).

• Az átlagos abszolút százalékos hiba vagy a medián abszolút százalékos hiba.

• Lin együtthatója, más néven a konkordancia együtthatója [24], a pontosságot (az adatok redukált főtengelyének közelsége a tökéletes konkordancia vonalához) és a pontosságot (az adatok szorossága a csökkentett főtengely körül) méri. Lin együtthatója 2 és 60 ml/perc/1,73 m 2. A pontossági mérések között szerepelt az érzékenység, a specificitás, a görbe alatti terület (AUC) és a rosszul besorolt ​​betegek száma.

Elfogadhatóság vagy biztonsági korlátok

Az áttekintett cikkek egyetlen paraméterhez sem javasoltak elfogadhatósági küszöböt. Ezért a felülvizsgálat céljából kidolgoztunk egy biztonsági eszközt. Lehetőség szerint kiszámítottuk az ME és 2 SD abszolút értékét: ∣ME ± 2 SD∣. Azoknál a betegeknél, akiknek elfogadhatósági küszöbértéke> 30 ml/perc/1,73 m 2 (a CKD 2. vagy 3. stádiumának szélessége), fennáll annak a veszélye, hogy 2 osztályba sorolják őket (további magyarázatokat lásd a 2. függelékben). Az ilyen értékeket ezért a ∅ szimbólum jelölte meg.

Eredmények

Vese betegség csoport

Az MDRD pontosabb, biztonságosabb és pontosabb volt, mint a CG a GFR előrejelzésében CKD-ben, 2 figyelemre méltó kivételtől eltekintve. Normál SCr-s CKD-s betegeknél a CG egyértelműen jobb volt [36]; és előrehaladott veseelégtelenség esetén (GFR 2. Ennek az ajánlásnak két problémája van. Először is, bár a fenti küszöbérték hasznos a CKD meghatározásához, nem jelenti a normális GFR-tartomány alsó határát [46]. Másodszor, a A CKD szempontjából veszélyeztetett egyén GFR-je (cukorbetegség, gyógyszerek, magas vérnyomás, életkor stb. Miatt) harmadával csökkenhet (pl. 90-ről 60 ml/perc/1,73 m 2 -re) anélkül, hogy az MDRD észlelné. Mivel a farmakokinetikai és klinikai vizsgálatokat általában először egészséges populációban végzik, a gyógyszeres vizsgálatokban még mindig túl korai lehet a CG-ra becsült CrCl-értékeket MDRD-re becsült GFR-értékekkel helyettesíteni [52].

Geriatriumi Csoport

Három cikket találtunk [4,13,14], amelyek összehasonlították az MDRD és a CG becsléseit az idős népességben alkalmazott arany standarddal. Ezenkívül egy> 65 évnél idősebb alcsoportot extraháltunk Froissart és mtsai. [23] (5. táblázat). Fehrman-Ekholm és mtsai. [14] a korreláció és a determináció együtthatóin kívül nem közölt statisztikai eszközt. Burkhardt és mtsai. [13] nem magyarázta megfelelően az MDRD és a CG alkalmazásával kapott ME nagyon nagy SD-jét (amely a legnagyobb volt a felülvizsgálatunkban). Ez a nagy érték arra késztetett bennünket, hogy megkérdőjelezzük tanulmányukban az aranystandard pontosságát; ez volt az egyetlen olyan vizsgálat, amelyben az inulin egy lövését alkalmazták, nem pedig állandó perfúziót. Az egylövéses inulin-módszert gyermekeknél igazolták [43], de idős betegeknél nem. Ugyanezen szerzők korábbi cikke szintén hasonlóan nagy ME-értéket jelentett [42]. Ezenkívül az átlagos mért GFR konfidencia intervalluma 96 ± 39 ml/perc/1,73 m 2 volt. Így a mérsékelt és előrehaladott CKD nem volt kellőképpen képviseltetve az idős minta populációban.

A Froissart et al. [23] tanulmány megállapította, hogy egyik formula sem alkalmazható biztonságosan idős (65 év feletti) férfiaknál, akiknek magas a GFR-je. Kedvezőbb lett volna azonban, ha a mintát 75 évtől kezdve rétegezték volna. A nyugati országokban a „régi” beteg fogalma eltér az Egészségügyi Világszervezet definíciójától. Franciaországban az idős emberek átlagéletkora 85 év, és az Egészségügyi Minisztérium a geriátriai osztályt a 75 évnél idősebb betegek osztályaként határozza meg.

Bárány és mtsai. [4] az SCr mérések (IDMS) arany standardját és az EDTA-t használta GFR referenciamódszerként. Átlagos életkoruk 80 ± 5 év volt, az átlagos GFR pedig 54 ± 17 ml/perc/1,73 m 2 volt. Amíg nem végeznek nagyobb vizsgálatokat, ez a cikk az idősek számára a legrelevánsabb. Megállapította, hogy a CG ebben a populációban biztonságosabb és kevésbé elfogult, mint az MDRD.

A CG és az MDRD megfelelősége idős populációkban nagyon gyenge (ĸ együttható 0,44), és ezek a képletek nem használhatók felcserélhetően a vesefunkció mérésére ebben a populációban [51]. Ezen okok miatt javasoljuk, hogy csak CG-t alkalmazzanak idős betegeknél.

Táplálkozási zavarok csoport

A testtömeg-index (BMI) alcsoportokat 2 tanulmányban megfelelően tanulmányozták [23,39] (6. táblázat), és ezeknek a vizsgálatoknak az eredményei azt mutatták, hogy az MDRD biztonságosabb és kevésbé elfogult, ha magas BMI-s betegeknél alkalmazzák. Egyik formula sem alkalmazható biztonságosan alacsony BMI-vel rendelkező betegeknél.

Egyéb csoportok

Más vizsgált, de a fentiekbe nem besorolt ​​populációk eredményeit a 7. táblázat mutatja. A vizsgált populációs célpontok közé tartoztak rheumatoid arthritisben, előrehaladott májbetegségben, krónikus szívelégtelenségben szenvedő betegek, magas vérnyomásban és vesebetegségben szenvedő afrikai-amerikaiak, kórházi betegek, szívátültetés recipiensek és volt vesedonorok. Kivéve az előrehaladott májbetegség eseteit, ahol a CG inkább elfogult, de valamivel biztonságosabb, pontosabb és pontosabb, az összes többi populációban az MDRD érvényesült. Egyik tápszer sem volt biztonságos a szívátültetett betegeknél, korábbi vesedonoroknál vagy előrehaladott májbetegségben szenvedő betegeknél. Kórházi betegeknél nem tudtuk kiszámítani a biztonsági intézkedést; mindazonáltal, ha a medián abszolút százalékos hiba 71 és 53% a CG és MDRD esetében, egyik képlet sem lenne biztonságos.

Vita

Minden alkalommal, amikor a minta átlagos mért GFR-értéke> 90 ml/perc/1,73 m 2 [12,27,36,38,40,48] volt, a CG jobban teljesített, mint az MDRD, kivéve egy vizsgálatot [41]. Úgy gondoljuk, hogy a CG továbbra is releváns azokban a betegpopulációkban, akiknél általában normális SCr van.

A fő érv a CG használata ellen az, hogy az nem fejezhető ki újra az IDMS nyomon követhető SCr értékeire. Ezenkívül a képlet kidolgozásához használt SCr-módszert már nem használják, és a vizsgálatból nem állnak rendelkezésre minták [62]. A CG sikere azonban nem magának az eredeti CG-tanulmánynak köszönhető (mivel a tanulmány számos gyengeséget tartalmazott), hanem annak, hogy több későbbi vizsgálatban érvényesítette mind a mért CrCl-értékeket, mind a referencia-GFR-mérési módszereket [7,55,56, 57,58,59,60,61]. Ezek a tanulmányok különböző SCr módszereket használtak; úgy gondoljuk, hogy legalább egyet újra lehet expresszálni IDMS-követhető SCr assay-vel.

Stevens és munkatársai tanulmánya. [64] kimutatta, hogy az MDRD minden tesztelt alcsoport esetében nagyobb volt az ajánlott gyógyszeradagolás mért GFR-jével, mint a CG, míg a CG-ra becsült CrCl átlaga közel az összes alcsoportban közelebb állt a mért GFR-hez, mint az MDRD-re becsült értékek, valamint az egész lakosság körében. Sajnálatos módon az egyes képletek ME ± SD-értékét nem jelentették. Azon túl, hogy szimuláció volt, és nem farmakokinetikai vizsgálat, az 1-es adagolási szintet meghaladó diszkordanciát nem számolták. Valójában a 15 vizsgált gyógyszer közül 12-nél többnél több adagolás történt. Ha több mint 1 szint hiányzik, a toxicitás magas kockázatát tükrözi, és a képlet pontatlanságának következménye lehet.

Vizsgálatunk legfőbb korlátja, hogy bár áttekintésünk az eddigi legnagyobb a CG és az MDRD összehasonlítására, még mindig nem teljes.

A CG képlet továbbra is érdekes a csökkent vesefunkció szűrésében a normál SCr-ben szenvedő, kockázatnak kitett alanyokban, beleértve a cukorbetegeket, az 1. vagy 2. stádiumú CKD-s betegeket és a farmakokinetikai vizsgálatokba vagy klinikai vizsgálatokba bevont egészséges alanyokat. Idős embereknél a CG marad a legpontosabb képlet. Egyik tápszer sem volt biztonságos egyes populációkban, beleértve a cukorbetegeket, alacsony BMI-t, előrehaladott májbetegséget vagy krónikus szívelégtelenséget szenvedő betegeket és kórházi betegeket. Amikor a képleteket ezekben a populációkban alkalmazták, jelentős volt a veszélye annak, hogy a betegeket két szakasz szerint tévesen osztályozták. A CG megkövetelheti, hogy az újonnan létrehozott vizsgálati eljárásokkal mért SCr-értékek alkalmazásával alkalmazzanak egy korrekciós tényezőt, ahogy az MDRD-képlettel történt.

1. függelék

Minőségértékelés a diagnosztikai pontossági vizsgálatok kérdőívéhez [8] az eredeti MDRD és CG vizsgálatokhoz.

2. függelék

Biztonsági feltételünket úgy határoztuk meg, hogy ∣ME ± 2 SD∣ 2. A következő 4 példában (A – D. Ábra), amelyek a jelenlegi áttekintésben vizsgált 2 cikkből származnak, grafikusan megmutatjuk, hogy minden egyes alkalommal, amikor ezt a küszöböt túllépték, jelentős kockázatot jelentett az adott CKD pereméhez közeli betegek rossz osztályozása szakasz két szakaszonként.

A. ábra. Az ismételt CG-becsült GFR normális eloszlása ​​59 ml/perc/1,73 m 2 (3. stádiumú CKD) mért GFR esetén 19,9 ± 13,8 ml/perc/1,73 m 2 ME ± SD alkalmazásával [29-től] . A szürke (online piros) olyan becsléseket jelez, amelyek két szakasz szerint tévesen osztályozzák a beteget, és szintén az eloszlás 95% -os konfidenciaintervallumához tartoznak.

B. ábra. Az ismételt MDRD-becsült GFR normális eloszlása ​​ugyanarra a betegre, mint az A ábra, 12 ± 8,5 ml/perc/1,73 m 2 ME ± SD alkalmazása után [29-ből]. Szürke nem jelenik meg, mert nincs olyan becslés, amely két szakasz szerint tévesen osztályozza a diagnózist, és az eloszlás 95% -os konfidenciaintervallumához is tartozik.

C. ábra. Az ismételt CG-becsült GFR normális eloszlása ​​59 ml/perc/1,73 m 2 (3. stádiumú CKD) mért GFR esetén 1,9 ± 15,4 ml/perc/1,73 m 2 ME ± SD alkalmazása után [23-ból] . A szürke (online piros) olyan becsléseket jelez, amelyek két szakasz szerint tévesen osztályozzák a beteget, és szintén az eloszlás 95% -os konfidenciaintervallumához tartoznak.

D ábra. Az ismételt MDRD-becsült GFR normális eloszlása ​​olyan betegeknél, akiknek mért GFR-értéke 61 ml/perc/1,73 m 2 (2. stádiumú CKD), miután ME ± SD-t ± 1 ± 13,7 ml/perc/1,73 m 2 -et alkalmazunk [23-tól ]. Szürke nem jelenik meg, mert egyetlen becslés sem osztályozza rosszul a diagnózist két szakasz szerint, és az eloszlás 95% -os konfidenciaintervallumához is tartozik. A görbe az előfeszítéssel megegyező irányban jön létre (pl. Negatív).

Lábjegyzetek

A bemutatott sorrendet azért választottuk, mert 3 kivételével minden tanulmány használta [1, 12, 13], amelyek ennek az egyenletnek az ellenkező sorrendjét használták (mért GFR - becsült GFR). E 3 vizsgálat eredményének előjelét csak áttekintésünk céljából változtattuk meg.

Egyes szerzők a számtani hibát inkább „abszolút elfogultságnak” nevezték, például Froissart és munkatársai 6. táblázatában. [23]. Az abszolút hibának azonban nem lehet előjele, és nem az elfogultság, hanem a pontosság mérőszáma.

Egyes szerzők az átlag standard hibáját (SEM) adták meg SD helyett [13, 16]. Kiszámítottuk ezekre az eredményekre az SD-t: SD = SEM × √ N, ahol N a betegek száma.

Bland-Altman-diagramok, amelyek az eltérések egyenletességét tesztelik az értékek teljes tartományán belül, 15 vizsgálatban voltak elérhetőek. Az egyetértés határait (ME ± 2 SD) csak 12 vizsgálatban adták meg [13, 16, 23, 26, 27, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34]. Azokban a cikkekben, amelyek nem szolgáltatták őket, a ME és az MPE SD-t a Bland-Altman-cselekmény megállapodási határai közötti távolságból vonták ki [26, 27, 28, 29].