Fournier’s Gangrene: Irodalmi áttekintés és klinikai esetek

Prof. M.A. Ufimtseva

review

Urali Állami Orvostudományi Egyetem

Sverdlovskaya oblast, ul. Repina. 3

Jekatyerinburg 620028 (Oroszország)

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

  • Facebook
  • Twitter
  • LinkedIn
  • Email

Absztrakt

Bevezetés

A viszonylagos ritkaság ellenére a Fournier-gangréna félelmetes betegség volt, és továbbra is súlyos szövődményekkel és magas mortalitással rendelkezik.

A Fournier gangréna a necrotizáló fasciitis speciális formája, amely a külső nemi szerveken, valamint a perianalis régióban lokalizálódik, az etető artériák trombózisa kíséri, ami a bőr és a bőr alatti szövet gangrénájához vezet, súlyos mérgezés és többszörös megnyilvánulásokkal. szervi elégtelenség [1].

A betegség ritkasága ellenére a betegséggel kapcsolatos kedvezőtlen prognózis nagyban függ az orvosi ellátás időzítésétől. A kezelés késleltetése magas letalitással jár, elérve a 90% -ot, a szeptikus sokk kialakulása és az azzal járó szövődmények miatt [2].

Keresési módszerek

Ez a cikk tartalmazza az irodalmi kutatásokat és az Urali Állami Orvostudományi Egyetem sebészeti osztályának klinikai eseteit. Az irodalmi kutatást olyan adatbázisok segítségével végezték, mint a MEDLINE a Pubmed-ben és az eLibrary. A kereséshez használt MeSH kifejezések a „Fournier gangrene” és a „necrotizing fasciitis” voltak 2016. december folyamán. Az angol és orosz nyelvű cikkeket megválasztottuk és áttekintettük. A közelmúltbeli tanulmányokban tanulmányozták a Fournier-féle gangréna kezelésének differenciáldiagnosztikai és terápiás módszereit is.

A Jekatyerinburgi 1. számú gennyes sebészeti osztályon 2007 és 2016 között 7 férfit kezeltek Fournier gangrénájával. A betegek súlyos állapotba léptek a betegség kezdetétől számított 3-5 napos időszakban. Valamennyi beteg megalapozott beleegyezését adta a kutatásban való részvételhez. A vizsgálatot az Urali Állami Orvostudományi Egyetem helyi etikai bizottsága hagyta jóvá (2. protokoll 2018. február 16-tól).

Minden lázzal járó eset; a betegek vérvizsgálatában a leukocytosis fiatal formákra való áttéréssel volt jelölve. Az általános érzéstelenítésben szenvedő betegeket a következő kezelési módszerekkel kezelték: boncolás, a nekrózis gócainak elvezetése széles bemetszésekkel a pénisz, a herezacskó, a perineum, az inguinalis régió, a hasfal oldalsó felületei és a necrectomia területén, szakaszos necrectomiával. jelzések szerint.

A betegek a kezdeti harmadik generációs cefalosporinokkal részesültek a nitroimidazol csoport készítményeivel, majd figyelembe vették a tenyésztési módszer adatait, az antibakteriális gyógyszerekkel szembeni érzékenység meghatározását.

Később minden betegnél autodermoplasztikát vagy a másodlagos varratok átfedését hajtották végre. A korai posztoperatív időszak komplikációk nélkül zajlott.

Epidemiológiai helyzet

A betegség a híres francia venereológus nevét viseli - Jean Alfred Fournier. 1883-ban a tudós jelentést készített egy fiatal férfi nemi szervén lévő gangréna esetéről. E témában tartott előadása széles körben ismertté vált. J.A. Fournier a nemi szervek traumáját tartotta a betegségre hajlamosító tényezők egyikének, és leírta azt a gangrént, amely a nemi szervek lekötése miatt keletkezett az éjszakai enurézis megelőzése vagy a fogamzásgátlás céljából [2].

A Fournier gangréna rendkívül ritka betegség, amely évente 100 000 férfira 1,6 esetben fordul elő, ami a műtéti kórházba történő teljes befogadás 0,02–0,09% -át teszi ki. A betegek átlagos életkora 50,9 év, a férfiak és a nők aránya 10: 1 [3]. A szezonális ingadozások nem jellemzőek a Fournier-gangréna előfordulására; az endemikus régiókat nem írják le.

Patogenezis

A baktérium a kiindulási láncszemnek tekinthető a fascia nekrózisának kialakulásában, amely elindítja a citokin-kaszkádot, ami az endothelium károsodásához vezet, amely viszont tromboplasztin, egy koagulációs kaszkád révén aktiválódik a fibrinolízis gátlásával és a a fasciát tápláló erek disszeminált mikrotrombózisa. Ezenkívül az endothelium károsodása a vér folyékony részének extravazációjához, a szövetek duzzadásához, leukocita infiltrációhoz vezet, amelyek mind a fascia ischaemiás nekrózisához vezetnek [2].

A Fournier-kór klinikailag a mérgezés markáns tüneteivel jár. A helyi megnyilvánulások közé tartozik a fekély kialakulása a balanusban, a prepuciban, a pénisz bőrében vagy a herezacskóban. Néhány órán belül megnő a nemi szervek hiperémiája, és szöveti nekrózis lép fel. A vizelés fájdalmassá és nehézzé válik. A betegség 5-8 napig tart [2]. A tüneteket a bőr, a bőr alatti szövetek, az izmok gyakori nekrózisa jellemzi, amelyhez szepszis, több szervi elégtelenség kialakulása társul, ami halálhoz vezet. A diagnózis időben felállítható számos ok miatt, ideértve a beteg elhízását, a beteg nemi szervek fájdalmára vonatkozó panaszainak eltitkolását.

A kedvező prognózis a szövetek kilökődésének végéhez kapcsolódik, reparatív jelenségek figyelhetők meg, amelyek után hegek keletkeznek a szakadt szövetek helyén, ami a nemi szervek deformációjához vezet.

A laboratóriumi vizsgálat során az általános vérvizsgálat során általános leukocitózis vagy leukopenia, a fiatal formák megjelenése, a neutrofilek toxikus szemcsézete, vérszegénység és lymphopenia figyelhető meg. Park és mtsai. [12] a nekrotizáló lágyrész-fertőzések okozta halálozással összefüggő tényezők elemzésében megállapította, hogy a magas testtömeg-indexű vagy abnormális leukocita-, C-reaktív fehérje- és trombocitaszámú betegek, amelyek tükrözik a fertőző folyamat súlyosságát vagy károsodott vesefunkciót, kedvezőtlen eredmény.

Doluoğlu és mtsai. [13] 39 Fournier gangrénában szenvedő beteg kimenetelének vizsgálatában megállapította, hogy a kedvezőtlen prognózis szignifikánsan gyakoribb az emelkedett karbamidszintű, alacsony albuminszintű és hematokritos betegeknél. Sen és mtsai. [14] jelzi a glikált hemoglobin meghatározásának szükségességét a betegség kimenetelének előrejelzése érdekében, mivel a vizsgálatban ennek a mutatónak magas szinttel rendelkező betegeknél sokkal gyakrabban volt kedvezőtlen kimenetel.

Félkvantitatív módszer a nekrotikus fertőzés kialakulásának kockázatának felmérésére (laboratóriumi kockázati mutató a nekrotizáló fasciitis számára - LRINEC) 6 laboratóriumi paraméter kiértékelésén alapul, beleértve a leukociták számát és a hemoglobin, nátrium, glükóz, szérum kreatinin értékeket, és C-reaktív fehérje. A Fournier-gangréna kialakulásának küszöbértékeként 6-os pontszámot jegyeztek fel. Kincius és mtsai. [4] kimutatta, hogy a betegség kedvező kimenetelű betegeknél az LRINEC mediánja 5 volt, míg halálos kimenetelű betegeknél 10 volt.

Diagnózis

A Fournier-gangréna diagnózisában alkalmazott módszerek a röntgenfelvétel, az ultrahang, a számítógépes tomográfia és a mágneses rezonancia képalkotás.

Az érintett terület röntgenfelvételén gáz észlelhető a lágy szövetek mélységében, ami abszolút indikáció a műtéti beavatkozáshoz, valamint idegen test, amely elősegíti a betegség kialakulását. Gáz és folyadék keresésére mélyen, a tapintási szövetekhez hozzáférhetetlen helyen ultrahangot használnak, amely szintén segíti a véráramlás és a herék állapotának felmérését. Meg kell jegyezni, hogy az urológiai betegségek többségével ellentétben a heréket nem érinti a Fournier-gangréna, amely vérellátásuk autonómiájának köszönhető, valamint független a herezacskó és a pénisz vérellátásától [2].

A szövettani vizsgálat feltárja a felszíni és a mély fascia nekrózisát, a fibrinoid koagulációt az erek lumenében, a szövetek polimorf sejtes beszivárgását és nekrotikus detritust. A patognomonikus az adott lokalizációjú szöveteket tápláló erek trombózisa. A mély szövetekben jelentős patomorfológiai változások esetén azonban a bőr hosszú ideig érintetlen marad.

Kezelés

A Fournier gangrénában szenvedő betegeket sürgősségi kórházi kezelésnek vetik alá egy műtéti kórházban. A betegség prognózisa komoly, a letalitás eléri a 90% -ot. Sorensen és mtsai. [15] a racionálisabb kezelés és ellátás miatt alacsonyabb halálozási arányt talált a Fournier gangrénában szenvedő betegek számára a speciális egészségügyi intézményekben. Egy retrospektív kohorszos vizsgálatban Jerraya et al. [16] a Fournier-gangréna kedvezőtlen prognózisának következő prognosztikai tényezőit tárta fel: a perineumon túli szövetkárosodás, súlyos szepszis és/vagy szeptikus sokk, percenként 90 feletti pulzus, 20 × 10 9/l-nél nagyobb leukociták és karbamidszint 7 mmol/l.

A Fournier-gangréna terápiájának alapja egy sürgősségi műtéti beavatkozás antibakteriális és méregtelenítő terápiával kombinálva.

Figyelembe véve a polimikrobiális (aerob és anaerob) kórokozó mikroflórát, a Fournier-gangréna antibakteriális terápiájára választott gyógyszerek a nitroimidazol, fluorokinolonok, aminoglikozidok csoportjának antibiotikumaival rendelkező II – III generációs cefalosporinok. A betegség súlyos formáiban a karbapenemek osztályába tartozó antibiotikumok bekerülnek az antibakteriális terápia komplex folyamataiba [1].

Rekonstruktív műtéti kezelést végeznek a granulációs szövet képződése után; magában foglalja a helyi szövetek bőrplasztikáját, osztott autodermoplasztikát, izomplasztikát, szárplasztikát és kombinált módszereket. Minden esetben rehabilitációs kezelésre és rekonstruktív beavatkozásra van szükség.

Yoshino és mtsai. [17] a végbélrákban szenvedő beteg Fournier-gangrénájának klinikai esetét ismertette, amelyben transzferosztómiát állapítottak meg, és a perineális és perianalis szövetek nekrotómiáját hajtották végre. Ötven nappal később a páciens radikális teljes kismedencei extenzión esett át szakrális reszekcióval. A lágyrészhiba helyreállítását a rectus izom, a gluteus izom és a combizom segítségével végeztük. A műtét utáni szövődményeket nem rögzítették, a beteget pedig elengedték. A kutatók megjegyzik, hogy ezeknek a betegségeknek a kombinációja rendkívül ritka, és a kezelés ilyen esetekben bonyolultabb [17].

Izadi és mtsai. [18] azt jelzi, hogy ha a herezacskót kevesebb, mint 50% -kal érinti, a hibát egy elmozdított graft segítségével helyre lehet állítani. A herék femorális medialis szövetzsebébe történő merítése kevésbé hatékony, mivel a spermatikus zsinór nekrózisához vezethet. Szétszórt bőrszárnyak használhatók, ha a herék hüvelyi nem érintettek. Ez a művelet jó esztétikai eredményhez vezet, mint például a lábszár fedelének használata esetén. Mélyebb hibákkal, a herék hüvelyi bélésének hiányában izomszárnyakat alkalmaznak, ideértve a rectus abdominis izmot, vagy helyi bőr-fascialis szárnyakat, például a csípő elülső középső szárnyát és a comb anterolaterális szárnyát. A szerzők megjegyzik, hogy a korai műtéti kezelés, valamint az antibiotikumok széles spektrumának alkalmazása szükséges a betegség elleni sikeres küzdelemhez. A rekonstruktív műtét típusa a granuláló sebek területétől és mélységétől függ [18].

Klinikai megfigyelés

1. ábra.

Fournier-gangrén beteg a herezacskó, a pénisz, a hasfal, a csípő, a perianalis terület gócainak megnyitása és leeresztése után.

2. ábra.

A páciens a Fournier-gangréna után. A herezacskó, a pénisz, a perineum plaszticitása a combtól szabad, perforált bőrcsappantyúval.

A Gangrene Fournier-t pontosan a necrotizáló fasciitis speciális eseteként is kezelik, amely a lokalizáció során egyesíti a különféle gennyes nekrotikus folyamatokat, de közös patogenetikai fejlődési mechanizmusokkal, amelyekben a vezető szerep a fascia elváltozásaihoz és a fertőzés terjedéséhez tartozik a fasciális tereken.

Az alábbi klinikai eset világosan bemutatja a nekrotizáló fasciitis klinikai és anamnesztikai jellemzőit, amelyeknek a Fourrener-gangrén sajátos megnyilvánulása, összehasonlítva a lágyrészek egyéb fertőzéseivel. A patológiás folyamat gyors elterjedése a fascia mentén a szövetek mélyén, a bőr külső változásainak elmaradása a fókusz felett, és a szubkután szövetek felületes idegeinek pusztulása következtében jelentős szubjektív érzések hiánya a folyamat súlyosságának alulbecsüléséhez vezethet. A betegek későn fordulnak orvoshoz. A nekrotizáló fasciitist a szisztémás mérgezés és a bakteriális (szeptikus) sokk hirtelen akut fejlődése jellemzi.

T. 56 éves beteg, a 40. számú Városi Klinikai Kórház intenzív osztályára lépett „A hasi elülső fal errysipelatous gyulladása. A második fokú elhízás. Nekrotikus cellulit? ” (3. ábra). A kórházi kezelés során a következőket figyelték meg: leukociták 40 × 10 9 és szúráseltolódás 28%. Végzetes kimenetel 2 órával a kórházi kezelés után. A végső diagnózis a következő volt: „Nekrotizáló cellulit, az elülső hasfal nekrotizáló fasciomyositise, meghatározatlan etiológia. Szeptikus sokk." Anamnézisből: egy héttel ezelőtt, miután visszatért a kert helyéről, észrevette a viszketés megjelenését az alsó hasi ráncban, „a közepek harapásának helyén?” Hamarosan enyhe fájdalom jelent meg a fésű helyén, a has bőre nem vizsgálta. A családtagok nem figyeltek meg változásokat a beteg általános állapotában. Egy héttel később az akut mérgezés tünetei kialakultak (a beteg munkában volt). A beteget a mentők a sürgősségi osztályra vitték.

3. ábra.

Nekrotikus narancsbőr, nekrotikus fasciomyositis az 56 éves férfi elülső hasfalán.

Megkülönböztető diagnózis

A differenciáldiagnózist a Fournier gangréna korai szakaszában cukorbetegeknél gangrenous balanitisszel, gangrenous diabéteszes vulvitisben szenvedő nőknél, az inguinalis lymphogranulomatosis fekélyes és gangrenos formáiban, a lágy chancrában és a nemi szervek akut fekélyében.

Tekintettel a szifilisz jelenlegi klinikai jellemzőire, a bonyolult, atipikus szilárd rákok eseteinek növekedésére, szükségessé válik a szifilisz olyan megnyilvánulásainak megkülönböztetése, mint a nekrotikus, fagadenikus chancre, az indukálható ödéma és az ectimoid syphilidae Fournier gangrénával [19, 20].

Nekrotikus chancroid esetén a nekrózis kezdetben a szilárd chancre lokalizációjával rendelkezik. A fagadenikus chancre-t a nekrotikus folyamat terjedése jellemzi a chancre túl, mind a periférián, mind a mélységben. A szövetpusztulás vérzéshez vezethet. A másodlagos mikroflóra bősége nem segít a Treponema pallidum kimutatásában. A szerológiai reakciók kulcsfontosságúak a sikeres diagnózis szempontjából (4. ábra).

4. ábra.

A bonyolult kemény chancre a fagadenizmus.

Az aturatív ödéma, amely egy atipikus szilárd chancre, diagnosztikai hibákat okozhat a műtéti módszer megválasztásával. Az induratív ödéma sűrű ödéma, amely a szöveti térfogat jelentős növekedéséhez vezet a gazdag fejlett nyirokhálózattal rendelkező területeken, amely a tályogklinikát utánozza. A férfiak jellegzetes lokalizációja a preputialis zsák és a herezacskó; nőknél a lokalizáció a nagy és a kis szeméremajkakon található. Az akut gyulladásos jelenségek, a jelentéktelen szubjektív érzések hiánya, a klinika dinamikája nélküli (több hónapos) elhúzódó lefolyás és a regionális sclerodenitis a primer szifilisz gyanújához vezet (5. ábra).

5. ábra.

Elsődleges szifilisz. A fekélyes chancre és az atípusos chancre kombinációja a bal és a bal oldali nagy és kisebb szeméremajkak induktív duzzanata.

A Fournier-gangréna kialakulásának egyik tényezője a genito-húgyúti fertőzés. A nemi úton terjedő fertőzéseket ma polimikrobiális asszociációk jellemzik, beleértve a bakteriális-vírusos anyagokat is, amelyek rosszindulatú daganathoz vezetnek [19].

Következtetés

Ami a Fournier-gangréna kialakulását és kezelését illeti, a járóbetegeket kezelő orvosnak képesnek kell lennie megkülönböztetni a nemi betegségek megnyilvánulásait a Fournier-gangréna kezdeti szakaszától annak érdekében, hogy megakadályozzák ennek a traumatikus betegségnek a kialakulását.

A betegség kimenetele az orvos által követett megfelelő kezelési taktikától függ.

Közzétételi nyilatkozat

A munkát az Uráli Állami Orvostudományi Egyetem tudományos kutatásának terve szerint hajtották végre. Nincsenek összeférhetetlenségek és nincsenek bejelentendő finanszírozási források.