Frissítés a hasnyálmirigy-főcsatorna fő köveinek endoszkópos kezeléséről krónikus kalcifikus hasnyálmirigy-gyulladásban

Eun Kwang Choi

Orvostudományi Tanszék, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA.

Glen A. Lehman

Orvostudományi Tanszék, Indiana University School of Medicine, Indianapolis, IN, USA.

Absztrakt

A hasnyálmirigy-kövek a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás természetes lefolyása során gyakori szövődmények, és gyakran hozzájárulnak további fájdalomhoz és hasnyálmirigy-gyulladáshoz. A hasi fájdalmat, amely a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egyik fő tünete, feltehetően részben a hasnyálmirigy-csatorna rendszer elzáródása okozza (kövek vagy szűkületek által), ami növekvő intraductalis nyomást és parenchymás ischaemiát eredményez. A hasnyálmirigy-kövek kezelhetők műtéttel, endoszkópiával vagy extrakorporális sokkhullámú litotripsziával. Ebben az áttekintésben a hasnyálmirigy-csatornakövek frissített kezelését tárgyalják.

BEVEZETÉS

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás változatos etiológiájú, progresszív gyulladásos betegség, amelyet a hasnyálmirigy-parenchima megsemmisítése és az azt követő fibrózis jellemez [1]. Az alkohol a legtöbb iparosodott országban fő etiológiai tényező [2]. A hasnyálmirigy-csatorna meszesedése gyakoriak a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, és az alkoholos krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek akár 90% -ának is vannak ilyen kövei a hosszú távú nyomon követés során [3]. A hasnyálmirigy-csatorna kalkulációja a hasnyálmirigy-csatorna kiáramlási elzáródásához vezethet, ami upstream magas vérnyomást, megnövekedett parenchymás nyomást és iszkémiát eredményezhet. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek többségében a fájdalom az uralkodó tünet [4]. A fájdalom etiológiája multifaktoriális, bár a kövek vagy szűkületek okozta duktális hipertónia a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a legfőbb fájdalom oka feltételezhetően [4-9]. A hasnyálmirigy kövei eltávolíthatók a fájdalom csökkentése érdekében. Ezenkívül a hasnyálmirigy-csatorna áramlásának helyreállítása javítja a hasnyálmirigy fiziológiai működését [10-12].

A hasnyálmirigy-csatorna elzáródása a fő hasnyálmirigy-csatornakövek miatt gyakran műtéti vagy endoszkópos technikákkal vagy extrakorporális sokkhullám-litotripsziával (ESWL) tehermentesíthető. A hasnyálmirigy-kövek endoszkópos eltávolítása kevésbé invazív a műtéthez képest, de nagyobb valószínűséggel lesz sikeres, ha a kőterhelés kicsi és csak a főcsatornában helyezkedik el [13,14]. Hosszú távon követett sorozatban a betegek kétharmadánál jó klinikai eredményt regisztráltak, különösen azoknál, akiknek a kezelés előtt rövid ideig tartanak a fájdalmuk [15]. A hasnyálmirigy-kő kezelésének összetettsége miatt ezeket a betegeket leginkább nagy beutaló központokban lehet kezelni.

PATHOPHIOLÓGIA

A hasnyálmirigy-lé túltelített kalciummal. A kalciumot HCO3, citrát és hasnyálmirigy-kőfehérje (PSP) tartja oldatban, és ezek a tényezők alacsonyabbak krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél [16]. Az alkohol és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás csökkenti a PSP szekrécióját, ami a kalcium-karbonát kristályosodását és lerakódását, valamint kövek képződését okozza [17]. A hasnyálmirigy-szűkületek a hasnyálmirigy-lé stagnálását okozzák és fokozzák a hasnyálmirigy-kövek képződését. A hiperkalcémia a hasnyálmirigy-lé kalciumszintjének emelkedését okozhatja, ami felgyorsítja a hasnyálmirigy-kövek kialakulását hyperparathyreosisban szenvedő betegeknél. A kalcium kicsapódik CaCO3-ként. A fehérje intraduktális csapadékai lágy köveket képeznek, és viszonylag könnyen endoszkóposan kisöpörhetők. A kövek egy kis részének fehérje magja és kalcium pereme van.

DIAGNÓZIS

VEZETÉS

A múltban a fájdalmas, elzáródó hasnyálmirigy-csatorna kövek kezelése műtéti oldalsó pancreaticojejunostomia és nyílt csatorna kövek eltávolítása volt. Az elmúlt 25 évben endoszkópos technikákat fejlesztettek ki a fő hasnyálmirigy-csatornakövek eltávolítására az epevezeték-kő eltávolításához hasonló módszerekkel. Az egyszerű kövek különféle endoszkópos technikákkal nyerhetők ki, mint például ballon vagy kosár söpörés. A nagyobb és becsapódó kövek általában litotripsziát vagy műtétet igényelnek [20].

Több sorozat bebizonyította, hogy az elzáródó kövek eltávolítása a fő hasnyálmirigy-csatornából a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek többségénél javítja a tüneteket [13,21]. Randomizált, endoszkópos és műtéti terápiás vizsgálatokban a műtét a fájdalmas obstruktív krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek hosszú távú fájdalomcsökkentésében jobb [22,23]. Az endoszkópos terápia azonban előnyös lehet alacsonyabb mértékű invazivitása miatt, a műtétet második vonalbeli terápiának tartva azoknak a betegeknek, akiknél az endoszkópos terápia kudarcot vall. Az endoszkópos terápia csökkentheti, késleltetheti vagy megszüntetheti a sebészeti beavatkozások szükségességét, és megjósolhatja a sebészeti terápiára adott választ [24,25]. Adjuváns endoszkópos megközelítésekre, például hasnyálmirigy-sphincterotomiára, intraductalis litotripsziára és hasnyálmirigy-csatorna szűkület-dilatációra lehet szükség. Az alkoholos hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek minden kezelésének fájdalomcsillapítása gyenge, ha az ivás folytatódik.

Orvosi menedzsment

Az orális hasnyálmirigy-enzim-kiegészítők, az alacsony zsírtartalmú étrend és a fájdalomcsillapítók a szokásos kezelési módok krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, csatornakövekkel vagy anélkül. Ezek a terápiák nem befolyásolják a kő méretét vagy a kőképződést. Az ilyen kezelések célja a hasnyálmirigy-lé termelésének és a hidrosztatikus nyomás csökkentése azáltal, hogy gátolják a kolecisztokinin felszabadulását és ezáltal gátolják az exokrin parenchimális stimulációt [26]. A kövek oldására egyetlen gyógyszer sem áll rendelkezésre. A trimetadion, egy régi görcsoldó, feloldja a hasnyálmirigy kalciumköveit bizonyos körülmények között [27,28]. Ennek a gyógyszernek a májra gyakorolt toxicitása miatt azonban nem terjedt el széles körben. Így további vizsgálatokra van szükség.

Sebészet

A hasnyálmirigy-csatornakövek műtéti eltávolítása kezelési lehetőség. Az egyszerűbb műtét célja az elzáródó fogkő eltávolítása, az elzáródott csatornák dekompressziója, valamint a hasnyálmirigy szövetének és a szomszédos szerveknek a megőrzése. A hasnyálmirigy-kövekben szenvedő betegek műtétének elvégzése számos tényezőtől függ, ideértve a főcsatorna átmérőjét, a főcsatorna-szűkület (ek) jelenlétét, a kapcsolódó pszeudocisztákat, az egyidejű rákos aggodalmakat, a kapcsolódó nyombél- vagy epeelzáródást, a mértékét a főcsatorna és az oldalsó ág csatorna kövei, a tünetek súlyossága és az operatív tolerancia. A műveletek a következő kategóriákba sorolhatók: reszektív, dekompressziós (vízelvezető), denervatív és kombinált műtétek. Ez a rövid műtéti áttekintés csak a dekompressziós vagy vízelvezetési eljárásokra összpontosít, és a leggyakoribb az oldalsó pancreaticojejunostomia (Puestow-eljárás). Ez a művelet a kitágult fő hasnyálmirigy-csatornában (előnyösen ≥ 8 mm) lévő kövekkel rendelkező betegek számára a legalkalmasabb, amely lehetővé teszi a nyálkahártyától a nyálkahártya anasztomózisát. A fő hasnyálmirigy-szűkület egyszerre kezelhető.

Endoszkópos kezelés

Az endoszkópos eljárások vonzó tulajdonsága, hogy a műtét alternatíváját kínálják. A krónikus fájdalmas hasnyálmirigy-gyulladás hasnyálmirigy-csatorna köveivel végzett endoszkópos kezelésének célja a csővezetéktől való eltávolítása, enyhítve ezzel az elzáródást és a fájdalmat [13,14,21,34]. Az elzáródó hasnyálmirigy kövek műtéti eltávolítása kihívást jelent. A hasnyálmirigy-csatorna kalkulumainak endoszkópos kivonása általában nehezebb, mint az epevezeték-kövek kivonása, mivel a hasnyálmirigy-kövek általában spekuláltak és kemények, és sokszor a szigorítások mögött vannak hatással [13,35]. Az endoszkópos eltávolítás legjobb jelöltjei a fej vagy a test fő csatornakövei, amelyek a fő hasnyálmirigy-csatorna tágulása előtt vannak. A hasnyálmirigy-kövek körülbelül 50% -a hatékonyan eltávolítható szokásos technikákkal, beleértve az endoszkópos sphincterotomiát vagy a kő visszaszerzését önmagában ballonnal, kosárral és/vagy csipesszel [13,35,36]. Az ESWL hozzáadásával a clearance arány 60-90% -ra nő. Azok a betegek, akiknek az egész mirigye kiterjedt köve vagy az oldalsó csatorna kövei vannak, a fő hasnyálmirigy-csatorna tágulata nélkül, rosszul jelöltek a hasnyálmirigy-csatornák köveinek endoszkópos eltávolítására [37,38].

Rövid és hosszú távú nyomon követés (-5 év) ösztönző eredményeiről számoltak be, amelyek a fájdalom javulását mutatják (77-100%, illetve 54-86%). [15,37] 1000 krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg nagy sorozatában, akiket endoszkóposan, hosszú távú nyomon követéssel kezeltek, a szigorú és/vagy köves betegek 65% -a fájdalomjavulást mutatott az endoterápia után [39]. Mások hasonló eredményekről számoltak be, a klinikai javulás aránya megközelítőleg 70% volt [40]. Bár a legtöbb tanulmány szerint az endoterápia nem javítja a hasnyálmirigy működését, egy szekretinnel fokozott mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfiai tanulmány szerint a hasnyálmirigy exokrin funkciója javul az endoszkópos terápia után [41].

Az endoszkópos technikák közé tartozik a hasnyálmirigy sfinkterotómiája, a kő visszaszerzése (lufik, kosarak vagy patkányfogak segítségével), a sztent elhelyezése és a mechanikus litotripszia [13,34,35,42]. Esetsorozat-jelentés (négy eset) azt mutatta, hogy a hasnyálmirigy-nyílás endoszkópos ballon dilatációja (12-15 mm) a sphincterotomia után biztonságos technika, amely megkönnyíti a nagy radiolucens kövek eltávolítását a fő hasnyálmirigy-csatornából [43]. További vizsgálatokra van szükség, mielőtt az ilyen nagy léggömbök rutinszerű használata ajánlható lenne. Alternatív módszer a nagy kövek apró darabokra törése, hogy könnyebben kivonhatók legyenek a papillán keresztül. Ezt mechanikus litotripszia, intraduktális elektrohidraulikus litotripszia (EHL) és ESWL segítségével lehet megtenni.

Számos tanulmány arról számolt be, hogy a fájdalom visszaesése gyakrabban fordul elő hiányos kőeltávolítással [44 46]. Ezzel szemben más sorozatok nem számoltak be különbségről a fájdalom visszaesési arányában a teljes és a hiányos eltávolítási csoportok között [14,47]. Egy tanulmányban minden olyan betegnek, akinek a fájdalma visszaesett, intraduktális hasnyálmirigy-kövei voltak, ami arra utal, hogy a fájdalom visszaesésének fő oka visszatérő (vagy maradék) hasnyálmirigy-kövek [44]. A fájdalomcsillapítás elmaradása a hasnyálmirigy-kövek megfelelő kiürülése ellenére a fájdalom egyéb mechanizmusait jelzi krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél.

Hasnyálmirigy sphincterotomia

A fő hasnyálmirigy-csatornakövek endoszkópos eltávolítása a kisebb papillán keresztül. (A) A nagy papillán keresztüli hasnyálmirigy-felvétel a hasnyálmirigy-divisumra utaló fő hasnyálmirigy-csatorna elzáródását mutatja. (B) Hasnyálmirigy-csatorna szűkületet (nyílhegy) és többszörös kitöltési hibát (nyilak) figyeltek meg a fő hasnyálmirigy-csatornában. (C) Ezt a szűkületet egy hasnyálmirigy-sphincterotomia után kontrollált radiális tágulási ballonnal tágítottuk. A kitáguló léggömb dereka (nyíl). (D) A teljes kőeltávolítás után a fő hasnyálmirigy-csatornában nem észleltek kitöltési hibát. Még mindig létezett hasnyálmirigy-csatorna szűkület, amelyet hasnyálmirigy-stenteléssel kezeltek.

Intraduktális mechanikus litotripszia

A mechanikus litotripszia átfogó mechanikus litotripterrel technikailag nehéz és nagy sikerrel jár nagy hasnyálmirigy-kalkulációkkal, különösen akkor, ha a kövek befogása nehéz [61]. A hasnyálmirigy-csatorna kövek mechanikai litotripsziájára vonatkozó adatok korlátozottak, de azt sugallják, hogy ezt az eljárást ritkán hajtják végre, és megnövekedett komplikációk kockázata van az epekövek litotripsziájához képest [61]. A hasnyálmirigy-mechanikus litotripszia szövődményességi aránya háromszor nagyobbnak tűnik, mint az epeúti mechanikus litotripszia esetében [52]. A leggyakoribb szövődmény a kemény kövek miatt beszorult/eltört kosár (87%) [52]. Akut hasnyálmirigy-gyulladás és hasnyálmirigy-csatorna megszakadása is előfordul. Ezt a technikát csak egy befogott kosár esetében alkalmazzuk a szokásos extrakció során.

Kevés adat áll rendelkezésre az intraduktális EHL-ről a hasnyálmirigy-csatorna kövei töredezettségére vonatkozóan [62], amelyet közvetlenül látás alatt kell elvégezni egy pancreatoscope segítségével egy speciális anya-lánya hatókörű rendszeren keresztül. Az EHL előnye, hogy nagy energiát juttat a kő szorosan összpontosított területére. A leadott nagy energia magában foglalja a csatorna sérülésének kockázatát, beleértve a perforációt is, ha a csatorna falára irányul [63]. Két beteg kezelésére a "SpyGlass" pancreatoscopot használtuk (nem publikált adatok). További vizsgálatokra van szükség.

Jelentős előrelépést értek el a hasnyálmirigy-csatorna kövek eltávolításában az ESWL alkalmazásával a fragmentációra. A széttöredezett kődarabok spontán módon vagy az ERCP technikák segítségével távozhatnak. Az ESWL-t alkalmazták a hasnyálmirigy-csatornakövek eltávolításának megkönnyítésére az ERCP során (2. ábra). Egyes tanulmányok szerint az ESWL esetében nagy a kőtisztítás sikerességi aránya, míg másoknál kevésbé voltak lenyűgöző eredmények [14,32]. Az ESWL leküzdi a kőméret problémáját azáltal, hogy szétaprítja a köveket és csökkenti a kőterhelést, megkönnyítve ezzel a csatorna endoszkópos eltávolítását [24,64,65]. Az ESWL-t, amely a fókuszált lökéshullámok kövekre való koncentrálásával működik, Sauerbruch és mtsai először a gasztroenterológia területén alkalmazták. [66,67] az epehólyag köveinek töredezésére, és később hasnyálmirigy-csatorna köveknél használták. A röntgenképű kövek fluoroszkópiával könnyen megcélozhatók az ESWL-vel; a radiolucens kövek megcélozhatók ultrahang-vezérelt lökéshullám-litotripsziával vagy kontraszt injekcióval egy nasopancreatic katéteren keresztül. A fő hasnyálmirigy-csatorna kövek ESWL-jét nagyrészt kiegészítőnek tekintik az endoszkópos kőtisztítási technikákkal, de még lehetséges első vonalbeli kezelésként is javasolták [6,15,68,69].

Testen kívüli lökéshullám-litotripszia (ESWL) a hasnyálmirigy-csatornakövek eltávolításának megkönnyítésére. (A) A sima filmen két hasnyálmirigy-meszesedés (nyíl) látható. (B) A hasnyálmirigy főcsatornájában két töltési hibát (nyilat) figyeltek meg, amelyeket nagy méretük miatt nehéz volt eltávolítani. (C) A hasnyálmirigy-sztent mellett látható röntgensugárzó kövek az ESWL után sikeresen felaprózódtak. (D) A töredezett hasnyálmirigy-köveket söpöréssel távolítják el egy visszakereső ballonnal.

Javasolt algoritmusunk hasnyálmirigy-csatorna kövekben szenvedő betegek számára. ERCP, endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia; ESWL, extrakorporális lökéshullám-litotripszia; CT, számítógépes tomográfia.

Az ESWL egy viszonylag biztonságos technika [69]. Az ESWL okozta kisebb szövődmények közé tartoznak a bőr vagy a nyombél zúzódásai, a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosbodása, enyhe hasi kényelmetlenség és tünetmentes hyperamylasemia. Az ESWL-nek tulajdonított akut hasnyálmirigy-gyulladásról a betegek 6,3-12,5% -ánál számoltak be, miután az ESWL "önmagában" a kalcifikált krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében [6,71]. Az ESWL után súlyos szövődményekről számoltak be az Etemad B-ben (Whitcomb DC). Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás: diagnózis, osztályozás és új genetikai fejlemények. Gasztroenterológia. 2001; 120: 682–707. [PubMed] [Google Tudós]