Frissített paneljelentés: Az elhízás sebészeti kezelésének legjobb gyakorlatai

Ezt a dokumentumot az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társaságának (SAGES) Igazgatótanácsa tekintette át és hagyta jóvá 2020 márciusában.

Dana A. Telem1 · Daniel B. Jones2 · Philip R. Schauer3 · Stacy A. Brethauer4 · Raul J. Rosenthal4 · David Provost5 · Stephanie B. Jones6

Absztrakt

Háttér: Az Amerikai Gasztrointesztinális és Endoszkópos Sebészek Társaságának (SAGES) 2004-es éves találkozóján szakértői testület gyűlt össze, hogy naprakész információkat szolgáltasson a bariatrikus sebészet legjobb gyakorlatáról. Az endoluminális technológiák, a műtéti javallatok és a bariatrikus sebészeti képzés 2004 óta tartó gyors fejlődése új kérdéseket és aggályokat vetett fel az optimális kezelési algoritmusokkal, a betegek kiválasztásával, valamint a jelenlegi és jövőbeli bariatrikus munkaerő felkészítésével kapcsolatban.

Mód: A SAGES 2017 éves értekezletre szakértői testületet hívtak össze, hogy összefoglaló tájékoztatást nyújtson a bariatrikus sebészet jelenlegi gyakorlati szokásairól, technikáiról és képzéséről a bevált gyakorlatok áttekintése és kialakítása érdekében. Ez a SAGES, az elhízott betegek perioperatív ellátásának Nemzetközi Társasága és az American Metabolic and Bariatric Surgery Társaság közös erőfeszítése volt.

Eredmények: 2017. március 23-án hét szakértői kar gyűlt össze, hogy foglalkozzon a bariatrikus sebészet jelenlegi vita területeivel, és hogy frissített iránymutatásokat és gyakorlati ajánlásokat nyújtson be. A megcélzott területek kiterjedtek az anyagcsere-műtét cukorbetegség kezelésének kiterjesztett indikációira, az új és vizsgálati endoluminalis eljárások biztonságosságára és hatékonyságára, az elhízott betegek légúti és alvási apnoéjának kezelésére vonatkozó új irányelvek frissítésére, a klinikai útvonalak kidolgozására. a bariátriai beteg kezelése közötti eltérések csökkentése, valamint az oktatásra, a hitelesítésre és a bariátriai program akkreditációjára vonatkozó új irányelvek. Az alábbi cikk ennek a panelnek az összefoglalója.

Következtetés: A bariatrikus sebészet olyan terület, amely folyamatosan fejlődik. Az optimális betegellátáshoz, valamint a szolgáltató, a biztosító és a politikai döntések tájékoztatásához elengedhetetlen az itt leírtakhoz hasonló, időben leírt és szisztematikus megközelítés, amely összefoglalja az adatokat és megalapozza a rendelkezésre álló bizonyítékok jelenlegi gyakorlatát.

Kulcsszavak: Bariatrikus műtét · Cukorbetegség · Hitelesítés · Endoluminális eszközök · Kiválósági központok · Ösztöndíj

1 Sebészeti Osztály, University of Michigan, 1500 E. Medical Center Drive, Ann Arbor, MI 48109, USA
2 Sebészeti Osztály, Harvard Medical School, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA
3 Általános Sebészeti Osztály, Bariatrikus és Metabolikus Intézet, Cleveland Clinic, Cleveland, OH, USA
4 Általános Sebészeti Osztály, valamint a Bariatrikus és Metabolikus Intézet, Cleveland Clinic Florida, Weston, FL, USA
5 Bariatrics prépost, Scott és White Clinic, Temple, TX, USA
6 Anesztézia, Kritikus gondozás és fájdalomgyógyászat osztály, Beth Israel Deaconess Medical Center, Boston, MA, USA

A bevált gyakorlatok meghatározása: „szakmai eljárások, amelyeket elfogadnak vagy előírnak helyesnek vagy leghatékonyabbnak”. 2004-ben a SAGES megfelelőségi konferenciát tartott a „Morbid elhízott beteg optimális kezelése” témában. A SAGES megfelelőségi konferencia megállapította, hogy a laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB) jobb rövid távú gyógyulást eredményez a nyílt gyomor bypass-hoz képest [1]. A szakértők egyetértettek abban is, hogy a laparoszkóposan beállítható gyomorszalag (LAGB) alacsonyabb mortalitással hajtható végre, mint az RYGB, vagy bármelyik rosszul felszívódó műtét [jejunal – ileal bypass, vertikális sávos gasztroplasztika, biliopancreaticus divodenodális kapcsoló (BPD)], és változó fokozatot produkál rövid távú fogyás [1]. Arra a következtetésre jutottak, hogy prospektív randomizált vizsgálatokra van szükség a gyomor bypass, malabsorptív és restriktív eljárások összehasonlításához [1].

2004 óta sok minden megváltozott, tekintettel a bariatrikus sebészet új technológiáinak és technikáinak gyors fejlődésére, valamint a sebészeti oktatás és akkreditáció változó helyzetére. Ma a súlycsökkentő műveletek többségét laparoszkóposan végzik. Mindazonáltal mind a RYGB-t, mind a LAGB-t ritkábban hajtják végre, mivel újabb eljárások, például a laparoszkópos hüvelyes gasztrektómia (LSG) népszerűvé váltak. A biztonságosabb műveletek és a rövidebb kórházi ápolás arra kényszeríti a sebészeket, hogy gondolják át a műtéti indikációkat. Ez különösen releváns a cukorbetegség műtéti kezelésében, ahol több randomizált kontrollkísérlet bizonyítja a műtét hatékonyságát önmagában az orvosi kezeléshez képest [2]. Biztonságos és hatékony műveletekkel kell-e frissítenünk a cukorbetegek műtéti indikációit?

Az endoluminalis eljárások egyre nagyobb vonzerőt mutatnak az Egyesült Államokban és külföldön, hogy pótolják az orvosi terápia és a műtét közötti „rést”. Az Egyesült Államokban a intragasztrikus léggömb nemrégiben elnyerte az FDA jóváhagyását, új lehetőségeket nyitva az elhízás kezelésére. Ezek a lehetőségek azonban új szempontokat teremtenek. Ki részesül a legjobban ezekből az eljárásokból? Végezzenek-e endoluminális eljárásokat bariatrikus sebészek egy multidiszciplináris bariatrikus csoporton belül, vagy helyezhetnek-e ballonokat a gasztroenterológusok az endoszkópos csomagba egy bariatrikus csoport támogatása nélkül? Melyek az adatok az új eljárások kockázatairól, előnyeiről, a fogyás elmulasztásáról és a súly visszanyeréséről?

Az optimális betegkezelés is változott az idők során [3, 4]. A nagyságú betegek az intubáció és a megjelenés során légúti kihívásokat jelentenek az altatóorvos előtt. A padlón és a radiológiai csomagban a túlzott szedáció halálosnak bizonyulhat az obstruktív alvási apnoéval járó beteg számára. Az aneszteziológiai társaságok iránymutatásokat dolgoztak ki a bariatrikus műtéti betegek nyomon követésére. Míg korábban a betegeket gyakran hosszabb ideig figyelték meg a PACU-ban vagy a bariatrikus műtétek után a kilépő egységben a légúti szövődmények kockázata miatt, egyre nagyobb a termelési nyomás a betegek mielőbbi elbocsátása érdekében. Hogyan tudjuk biztosítani a betegeink biztonságos kezelését és mentesítését? Hasonlóképpen, a betegek kezelésének és kezelésének variációinak minimalizálása a hatékonyság és az eredmény optimalizálásának fémjelzi. Nagy volumenű központokban javíthatják-e a klinikai ellátási utak az eredményeket? A bizonyítékokon alapuló orvoslás segíthet-e a gyakorlati minták irányításában?

Végül, egy hétvégi tanfolyam napjai, amelyek során megtanulják a laparoszkópos gyomor bypass-ot, vagy egyszerűen csak a zsindely felakasztása a gyakorlatra, már nem léteznek. A jelenlegi szabvány az egész éven át tartó ösztöndíj, ahol a gyakornokok érettek abban a képességükben, hogy elvégezzék a preoperatív értékeléseket, az intraoperatív technikákat és a bariatrikus beteg hosszú távú nyomon követését. Ahogy a műveletek típusa és bonyolultsága az idők folyamán változik, a Fellowship Council kritériumainak is fejlődniük kell. Amikor az ember a képzésről a gyakorlatra tér át, az akkreditált Kiválósági Központban való gyakorlás vált normává. Az akkreditáció 2004 óta nagymértékben megváltozott [5]. Noha egyesek úgy hangoztatják, hogy az akkreditáció költséges és nem garantálja a minőséget, a legtöbb vélemény szerint az akkreditációs normák betartása elősegíti a betegeink jobb ellátását. Az akkreditáció részeként a központoknak adatokat kell bevinniük egy nemzeti nyilvántartásba. Kérdések maradnak arról, hogyan használjuk ezeket az adatokat a betegek jobb eredményeinek előmozdítása és a minőség javítása érdekében.

Az elhízási műtét indikációi és bevált gyakorlatai gyorsan fejlődnek a laparoszkópia, az endoszkópia, a multidiszciplináris csoportok, a létesítmény akkreditációja és a speciális képzés korában. A 2017. évi megfelelőségi konferencia több társadalom új irányelvei alapján frissíti a 2004. évi nyilatkozatot. Az összegző frissítés az alábbiakban következik.

A műtét új indikációi: BMI és cukorbetegség

A kiindulási értékhez viszonyított 5 éves követés után a műtéti csoport a glikémiás kontroll 57% -os javulását, 39% -os változását és 4% -os romlását mutatta a glikozilezett hemoglobin százalékos változásának értékelése alapján. Ez szignifikáns volt ahhoz az orvosi csoporthoz képest, ahol 13% javulást, 71% nem változott, és 16% rosszabbodott a glikémiás kontrollban [8].

Nevezetesen, ez a tanulmány összehasonlította azokat a kimeneteleket is, akiknél a testtömeg-index (BMI) 35 kg/m2 felett és alatt volt. BMI-nézettséggel rendelkező betegek: 219