Gerincmetasztatikus betegség: A multidiszciplináris csoport szerepének áttekintése

Mark Curtin

1 Trauma és ortopéd sebészeti osztály, Galwayi Egyetemi Főiskolai Kórház, Saolta Kórházcsoport, Galway, Írország,

Robert P Piggott

1 Trauma és ortopéd sebészeti osztály, Galwayi Egyetemi Kórház, Saolta Kórházcsoport, Galway, Írország,

Evelyn P Murphy

1 Trauma és ortopéd sebészeti osztály, Galwayi Egyetemi Főiskolai Kórház, Saolta Kórházcsoport, Galway, Írország,

Sudarshan Munigangaiah

1 Trauma és ortopéd sebészeti osztály, Galwayi Egyetemi Főiskolai Kórház, Saolta Kórházcsoport, Galway, Írország,

Joseph F Baker

1 Trauma és ortopéd sebészeti osztály, Galwayi Egyetemi Kórház, Saolta Kórházcsoport, Galway, Írország,

John P McCabe

1 Trauma és ortopéd sebészeti osztály, Galwayi Egyetemi Főiskolai Kórház, Saolta Kórházcsoport, Galway, Írország,

Aiden Devitt

1 Trauma és ortopéd sebészeti osztály, Galwayi Egyetemi Kórház, Saolta Kórházcsoport, Galway, Írország,

Absztrakt

Bevezetés

Mód

Adatbázis-felülvizsgálat történt. A PubMed, az OVID Medline és a Cochrane adatbázis után kutattak. A keresési algoritmust ([gerinc VAGY gerinc VAGY csigolya] ÉS [daganat VAGY daganat VAGY neoplazma VAGY rák VAG áttétek]) a „Téma” mezőben alkalmaztuk az érdekes cikkek azonosítására. A következő keresési paramétereket használták: (i) az 1990–2016-os években megjelent cikkek; és ii. angol nyelvek. Pertinentális, de nem minden cikket használtak a gerinc metasztatikus betegségének multidiszciplináris kezelésének áttekintésére (ábra (1. ábra). 1). Ez a cikk nem tartalmaz olyan tanulmányokat emberi résztvevőkkel vagy állatokkal, amelyeket a szerzők egyike sem végzett.

Az irodalom keresésének folyamatábrája.

Radiológia

A radiológiai vizsgálatok központi szerepet játszanak a gerincáttétek diagnosztizálásában és kezelésének tervezésében. A gerincmetasztázisok a rosszindulatú daganat ismert diagnózisa nélküli betegek képalkotó eredményei alapján felismerhetők. Metasztázisok fennállása esetén további képalkotó vagy képalkotó biopsziás technikákra lehet szükség a tumor diagnózisának vagy stádiumának megerősítéséhez. A sima röntgenfelvétel gyors és olcsó első vonalbeli vizsgálat; a CT azonban jobb érzékenységet és fokozatos előnyöket kínál. A CT-vizsgálat jelentősen felülmúlja a sima röntgenfelvételeket a trabecularis és a corticalis csontok pusztulásának, a lágyrész-kiterjesztésnek és a neurovaszkuláris struktúrák bevonásának kimutatásában, ezáltal pontosabb döntéshozatalt tesz lehetővé 5. Snyder és mtsai. kimutatta, hogy a CT elemzés érzékenyebb és specifikusabb volt, mint a radiográfiai kritériumok (59% vs 24% pontosság) a törések előrejelzésében gerincáttétes mellrákos betegeknél 5 .

A csont szcintigráfia hatékony módszer a gerinc metabolikus aktivitásának felmérésére, míg a sima röntgenfelvételek csak a csont ásványianyag-tartalmának 30–50% -os veszteségével képesek kimutatni elváltozásokat 6, 7. A technécium-99m (99m Tc) sík csont szcintiszkánok az áttétes csontlerakódásokat fokozott osteoblastos aktivitás révén észlelik, amelyet az onkológiai folyamat közvetett markernek tekintenek. Emiatt a leghatékonyabb módszernek tekinthető a 8, 9 áttétek teljes testének szűrésére. A 18F-fluor-dezoxi-D-glükóz pozitron emissziós tomográfia (18FDG PET) kiváló térbeli felbontást és jobb érzékenységet kínál, amely felülmúlja a csont szcintigráfiáját az oszteolitikus metasztázisok kimutatásában, míg az oszteoblasztos metasztázisok alacsonyabb metabolikus aktivitást mutatnak, és a PET gyakran nem észleli őket 9, 10 .

Érdemes megjegyezni, hogy a szcintigráfia nem specifikus az azonosított elváltozások eredetének meghatározásában, és a legjobban más modalitásokkal, például CT vagy MRI 11, 12 együtt alkalmazható. A pozitron emissziós tomográfia (PET) a neoplasztikus sejtekben a neoplasztikus sejtekben a glükóz metabolizmusának rendellenességei révén azonosítja a korai velő infiltrációt. Daldrup ‐ Link et al. beszámolnak a 18FDG-PET szkennelés, az egész test MRI és a 99m Tc csont szcintiszkennelés érzékenységéről 90, 82 és 71% -nak a három módozat összehasonlító tanulmányában 13 .

Az MRI hasznos a lágyrész érintettségének meghatározásában a gerinc áttétjeiben, és különösen hasznos a gerincvelő kompressziójának diagnosztizálásában, amely a gerinc áttétes betegségének pusztító következménye lehet. Az MRI a tumor korai hematogén disszeminációját ábrázolja a csontvelőig, mielőtt a metabolikus csontreakciók detektálhatók volna a szcintigráfián15. Eustace és mtsai. számolják be a megfelelő érzékenységet 96,5% és 72%, a 100% és 98% specifitást, valamint a pozitív prediktív értékeket 100% és 95% az MRI és a szcintigráfia esetében 15, 16 .

Sebészet

A sebészeti technikák, a neurofiziológiai monitorozás és az érzéstelenítés terén elért fejlesztések lehetővé tették a sebészek számára, hogy biztonságosabb és kiterjedtebb eljárásokat hajtsanak végre jobb eredményekkel és csökkentett morbiditással 4, 17. A szöveti diagnózis felállításához gerincáttétes betegeknél műtétre lehet szükség, de a gerincstabilitás vagy az idegi elemek dekompressziójának biztosításához gyakrabban szükséges 4. A műtéti beavatkozás leggyakoribb és legjelentősebb eredménye a fájdalomcsillapítás. Ez általában a metasztatikus lerakódás eltávolításának és a deformáció stabilizálással történő megelőzésének vagy korrekciójának tulajdonítható 18. A Spinal Oncology Study Group (SOSG) kidolgozta a Spinal Instability Neoplastic Score (SINS) szabványosított keretrendszert, amely segíti az orvosokat a gerinc instabilitásának felmérésében és kategorizálásában. Ennek a pontszámnak a potenciálisan instabil vagy instabil elváltozásokkal szembeni érzékenysége és specifitása 95,7%, illetve 79,5%, a tökéletes inter-megfigyelő és az intra-observer megbízhatósága a stabilitás három klinikai kategóriájának (stabil, potenciálisan instabil és instabil) megkülönböztetéséhez. 19, 20 .

A sebészeti beavatkozás továbbra is a gyorsan progresszív gerincvelő-kompresszióban vagy jelentős oszteolitikus elváltozás jelenlétében szenvedő betegek szokásos kezelési módja, ami a törés magas kockázatát vonja maga után 21. Ilyen esetekben a kezelés célja inkább palliatív, mint gyógyító. Történelmileg a műtétet csak azoknál a betegeknél vették figyelembe, akiknek nagy a tumorterhe, és amely a sugárterápiával végzett optimális onkológiai kezelés ellenére előrehaladt, valamint a sugárkezeléssel szemben rezisztens elváltozásokban szenvedő betegeknél. Most sok sebész a csigolyatest reszekcióját és stabilizálását szorgalmazza inkább a gerinc instabilitásának megelőző intézkedéseként és a külső sugárterápia kiegészítéseként. Klimo és Schmidt meta-analízise arra a következtetésre jutott, hogy a gerinc epidurális betegségben szenvedő betegeknél a műtétnek kell elsődleges kezelésnek lennie, kiegészítésként sugárterápiával 17 .

A műszer bevezetése és evolúciója előtt a gerinc metasztatikus betegségének idegi kompromisszummal járó műtétjének fő eleme a dekompresszív laminectomia volt 22. Önmagában a laminectomia veszélyeztetheti a gerinc stabilitását abban az egyénben, akinek már szisztémás betegség miatt csökkent funkcionális képessége 23. Az ezt követő sugárterápia tovább veszélyeztetheti a lágy szöveteket, beleértve az izmokat is, ami myopathiához 24 és késői kyphosishoz vezethet a dekompresszió helyén 25. A dekompressziós helyre keresztezett csigacső szerkezetek lehetővé teszik a stabilizációt és megakadályozhatják a késői deformációt. Kiválasztott esetekben agresszívebb tumorok eltávolítását vagy akár reszekcióját is lehetővé teszik 26 .

Míg a gerinc hátsó megközelítései lehetővé teszik a dekompressziót a hátsó elemek eltávolításával, nehezebb kezelni a középső és az elülső oszlop betegségét. Különböző megközelítések alkalmazhatók, például transzpedikuláris, hogy a középső és az elülső oszlophoz a 27 hátsó bemetszésről hozzáférhessenek. Alternatív megoldásként elülső megközelítések is alkalmazhatók az ágyéki és a mellkasi elváltozások kezelésében bizonyos esetekben, amikor teljes reszekcióra van szükség, vagy rádió- és kemo-rezisztens elváltozások kezelésére 28. Az elülső megközelítést gyakrabban alkalmazzák a nyaki gerincnél, ahol szükség van olyan konstrukció használatára, amely ellenáll az elülső oszlopban lévő nyomóerőknek 29 .

A Kyphoplasty vagy a vertebroplasty minimálisan invazív mód, amelyet elsősorban fájdalomcsillapításra használnak. Több tanulmány kimutatta a jelentős fájdalomcsillapítás lehetőségét osteolyticus elváltozásokban szenvedő betegeknél 30, 31, 32. Új „minimálisan invazív” technikákat is kifejlesztettek, például perkután rögzítést és a hátsó elem reszekcióját az azonnali stabilizáció és dekompresszió elérése érdekében, miközben csökkentik a gerinc megközelítésének morbiditását 33 .

El kell ismerni, hogy a gerincműtét elvégzése ezen áttétes betegségben szenvedő betegek esetében jelentős kockázattal jár 34. Ezeknek a betegeknek nagy a kockázata a rengeteg orvosi problémának, beleértve a kiszáradást, a hiperkalcémiát, a koagulopátiákat és a vérszegénységet. Minden esetben figyelembe kell venni a műtéti beavatkozás céljait, és mérlegelni kell a műtét invazivitását a betegek fiziológiai állapotával és prognózisával.

Sugárzási onkológia

A Sugárterápiás Onkológiai Csoport arról számolt be, hogy a változó RT dózissal rendelkező 6 hónapos kezelési rendszerek, például 8 Gy 1 frakcióban, 20 Gy 5 frakcióban és 30 Gy 10 frakcióban a betegek 57% -ában teljes fájdalomcsillapító enyhítést nyújtanak 44. Bebizonyosodott az is, hogy a 10 frakcióban beadott 30 RT teljes dózis fájdalmat enyhít a többszörös csontáttétes betegek 77–82% -ánál egyéves kezelés után 45, 46. Úgy tűnik, hogy a frakcionált vagy az egyfrakciós kezelés kiválasztása betegtől és orvostól függ. A frakcionált kezelési kurzusok 8% -os újrakezeléssel járnak ugyanazon anatómiai helyen a fájdalom visszatérése miatt, szemben az egyetlen frakciót követő 20% -os aránygal 47. Az egyfrakciós kezelési módszer azonban optimalizálja a kényelmet mind a páciens, mind a sugár onkológus számára: fontos szempont a gerincmetasztázisos betegek palliatiójában.

Teshima és mtsai prospektív randomizált vizsgálata. összehasonlította a metilprednizolon és külső sugárterápia hozzáadását a csontos metasztázisok önmagában végzett sugárterápiájához 47. Úgy találták, hogy a kombinációs csoport gyorsabb és hosszabb időtartamú fájdalomcsillapítást tapasztal. A mérsékelt dózisú dexametazon (16 mg/nap) plusz sugárterápia malignus zsinór kompresszióra történő alkalmazására vonatkozó bizonyíték nem meggyőző 48, 49 .

Az American Society for Radiation Oncology (ASTRO) kijelentette, hogy a műtéti dekompresszió és a műtét utáni sugárterápia megfelelő a gerincvelő kompressziójához vagy a gerinc instabilitásához a magasan kiválasztott, megfelelő teljesítményállapotú és elegendő várható élettartamú betegeknél 34. A rákos megbetegedések megelőzésére vagy kezelésére szolgáló biszfoszfonát, radionuklid, vertebroplasztika és kyphoplastia nem szünteti meg az EBRT szükségességét a megfelelő betegeknél 35, 36 .

Nem operatív intézkedések

Az Egészségügyi Világszervezet fájdalomcsillapító létrájának titrált orális fájdalomcsillapítását a csontos fájdalom kezelésének első vonalának tekintik 50. A morfin a leggyakrabban használt opioid mérsékelt vagy súlyos fájdalom esetén, és kombinálható adjuváns gyógyszerekkel, például triciklusos antidepresszánsokkal és kortikoszteroidokkal. A gyógyszerek mellékhatásai korlátozhatják az opioid adagolását és jelentős morbiditást okozhatnak. Ezek közé tartozik a delírium, a székrekedés, a viszketés, az émelygés, a hányás, a szedáció, a myoclonus és a légzési depresszió 51, 52, 53. A fájdalomcsillapítás egyéb nem invazív módszerei közé tartozik a bőr stimulálása, a folyamatos újrapozícionálás, a gerinc krioablációja és a regionális idegtömbök 54, 55, 56 .

A biszfoszfonátok, például a zoledronsav havi infúziói csontáttétes betegeknél csökkentik a csontvázzal kapcsolatos események gyakoriságát és késleltetik azok kialakulását 57. Adásuk a csontfájdalom és az életminőség terén is jelentős javulást eredményez 58. A biszfoszfonát alkalmazása gerincáttétes betegeknél az elmúlt évtizedben megnőtt. Használatuk csökkent csontfájdalmi pontszámokat és csökkent csontvázzal kapcsolatos eseményeket, például helyi sugárterápia szükségességét, hipokalcémiát, kóros törést és gerincvelő kompressziót 59, 60. Az injekció beadása után a biszfoszfonátokat az oszteoklasztok internalizálják. Ez az osteoclast aktivitásának és életképességének csökkenéséhez vezet 61. A biszfoszfonát-terápia szövődményei közé tartozik a vesekárosodás és a mandibuláris osteonecrosis 62, 63. A biszfoszfonát maximális hatékonyságot és biztonságot mutat egyszeres vagy több frakciójú sugárkezeléssel kombinálva 64, 65. Ez a szinergizmus annak a ténynek köszönhető, hogy a sugárkezelésről úgy gondolják, hogy csökkenti a tumor által előállított osteoclast aktiváló faktorok számát 66. Az Amerikai Klinikai Onkológiai Társaság irányelvei és a Nemzetközi Szakértői Testület iránymutatásai a biszfoszfonátok indítását javasolják, amikor a gerincben metasztatikus lerakódások első radiográfiai indikációját észlelik 67, 68 .

A denosumab, a RANK-L elleni, teljesen humán monoklonális antitest, klinikai vizsgálatokban kimutatta az osteoclast által közvetített csontpusztulás gátlását mell-, prosztata- és mielóma-daganatokban, és a zoledronsav 69, 70-nél nem alacsonyabb szintűnek tekinthető. A metaanalízis Lipton és mtsai. a denosumab és a zoledronsav hatásosságát hasonlította össze a csontvázzal kapcsolatos események megelőzésében prosztatarákban, emlőrákban, szilárd daganatokban vagy mielóma multiplexben szenvedőknél. A denosumab 8,21 hónappal növelte az első tanulmányozott csontvázzal kapcsolatos esemény időtartamát, és 17% -kal csökkentette az első csontvázzal kapcsolatos esemény kockázatát 69 .

A kemoterápiát nagyon ritkán veszik figyelembe a metasztatikus gerincdaganatok célzott kezelésében, szisztémás jellege miatt, valamint annak a ténynek a következtében, hogy a fájdalomcsillapítás előtt hosszabb kezelést igényel 71. A szövődmények jelentik a beteg morbiditását és félelmét, beleértve a fájdalmat, a gyomor-bél rendellenességeit, a hematológiai rendellenességeket, az immunszuppressziót és a biopszichoszociális következményeket (alopecia és meddőség) 72 .

A csontáttétek által okozott fájdalomnak számos oka van, beleértve a periostealis emelkedést és a gyulladást 73. A csontos fájdalom csillapításában radiofarmakonok alkalmazhatók. Az etilén-diamin-tetrametilén-foszfonsav egy IV-es radioizotóp, amely előnyösen kötődik az oszteoplasztikus metasztázisokhoz és az osteosarcomákhoz, és jelentős fájdalomcsillapító hatás érhető el a betegek 83% -93% -ánál 74. A stroncium-89 klorid infúziókat szintén hasonló kezelésként kipróbálták. A válasz aránya a publikált szakirodalomban minimális és legfeljebb 77% között változik 75. A kortikoszteroidok olyan hatásokat eredményeznek, amelyek magukban foglalják a hangulati emelkedést, a gyulladáscsökkentő hatást és a gerincvelő ödémájának csökkentését csontos metasztázisokban 76. Megalapozott bizonyítékok támasztják alá a nagy dózisú dexametazon (64 mg/nap) alkalmazását a gerinc áttétjeinek fájdalma kezelésében, különösen ha epidurális kompresszió van jelen. Jelentős fájdalomcsillapítással és a mozgóképesség fenntartásának képességével jár együtt a betegek akár 81% -ánál is 22 .

Pszichiátria

A pszichiátriai szolgálatok bevonására szükség lehet metasztatikus gerincbetegség diagnózisában szenvedő betegeknél. A pszichológiai szövődmények ebben az esetben általában szorongásként, depresszióként, alkalmazkodási rendellenességként és az önértékelés elvesztéseként jelentkeznek 77, 78. Tanulmányok kimutatták, hogy az ilyen betegek akár 50% -a is tapasztalhat pszichés problémákat egy ilyen diagnózis után 79, 80. Ennek a betegcsoportnak a pszichiátriai szolgálatok általi korai bevonása és értékelése elengedhetetlen a gerincáttétek multidiszciplináris kezelésében és kezelésében.

Táplálás

A táplálkozási támogatás egy másik szempont a metasztatikus gerincbetegség megközelítésében 81. A táplálkozási támogatás célja a tápanyaghiány megelőzése vagy visszafordítása, az életminőség maximalizálása, az immunológiai funkciók támogatása és a sovány testtömeg megőrzése.

Ezt a kohort veszélyezteti az anorexia és a cachexia 82. Fontos szempontok a sugárzás utáni diszfágia, a nyelőcsőgyulladás és a fájdalomcsillapító gyógyszerek miatt csökkent mozgékonyság. Megállapították, hogy az anorexia szinte univerzális mellékhatás az áttétes betegségben szenvedő egyéneknél 84. A multidiszciplináris csoportnak figyelembe kell vennie a csökkent kalóriabevitelt is a csökkent étvágy és rossz közérzet, valamint a tápanyagokért folyó daganatverseny eredményeként. A székrekedés másodlagos lehet az opiát fájdalomcsillapítás vagy a gerincvelő részvétele miatt, a tumorok okozva a felső motoros neuron elváltozását. Az alultápláltság ezt is súlyosbíthatja. Étrendi kalcium és D-vitamin hozzáadása a csontok egészségéhez a terápiával összefüggő törések kockázatának kitett betegeknél indokolt.

A szűrésnek és a táplálkozás értékelésének interdiszciplinárisnak kell lennie. Az orvosoknak, az ápolóknak, a dietetikusoknak és a szociális munkásoknak (az egészségügyi csoport tagjaiként) mind részt kell venniük a táplálkozásmenedzsmentben a metasztatikus gerincbetegség kezelésének egész szakaszában. Az ilyen szűrővizsgálatok tartalmazzák a prognosztikai táplálkozási indexet 85 .

Az étvágyjavításra vonatkozó javaslatok magukban foglalják a napi menü vezetését, az étkezések közötti nassolást, a kicsi és gyakori étkezéseket, valamint a fehérje hozzáadását a 86, 87 étkezéshez. A progesztációs szerek, mint például a megesztrol-acetát és a medroxiprogeszteron, étvágy-stimulációhoz és azt követő súlygyarapodáshoz vezethetnek 88. A tápláléktámogatás előnyös módja az orális út. Ha a gyomor-bél traktus működésképtelenné válik, a TPN jelezhető 89 .

Fizikoterápia

A gyógytornászok központi szerepet játszanak a gerincáttét multidiszciplináris megközelítésében. Feladatuk az életminőség maximalizálása a betegek mobilitásának fenntartásával és a mindennapi életvitelhez szükséges képességeik megkönnyítésével 90, 91. Fájdalomcsökkentő terápiák is alkalmazhatók, például meleg/hideg csomagok, masszázs és elektromos stimuláció. Segédeszközöket vagy ortotikumokat, például kereteket, vesszőket és thoracolumbosacralis ortosisokat (TLSO) a fizioterápiás osztály biztosít a gerinc áttétben szenvedő betegek számára, ha szükséges 91 .

Vita

A gerinc metasztatikus betegségben szenvedő betegek kimenetelének optimalizálásához multidiszciplináris megközelítésre van szükség (2. ábra. 2. ábra). Az onkológiai betegek diagnosztizálásának és kezelésének fejlődése meghosszabbította a várható élettartamot, és ezzel megváltoztatta a szükséges sokoldalú kezelési algoritmust. Annak ellenére, hogy a multidiszciplináris csoport minden elemében javult a klinikai megközelítés, a klinikai probléma összetettsége és a különféle egészségügyi szolgáltatók szimbiózisos közreműködésének szükségessége logisztikai és klinikai kihívást jelenthet.

Folyamatábra a gerinc metasztatikus betegségének multidiszciplináris kezeléséről.