Gyógyászati piócaterápia a plasztikai sebészetben
Írta: Samarendra és Peter Kalu

Az orvosi pióca (Hirudo medicis) több mint 3500 éve játszik szerepet a betegség kezelésében [1]. Túlélte az orvostudomány és az ismeretek gyors paradigmaváltásait. Az ókori Rómában a piócák vérengedésre való felhasználását Galen „humorális betegségkoncepciója” terjesztette, amelyben a betegséget a négy testi humor egyikének (vér, sárga vagy vörös epe, fekete epe és váladék) egyensúlyhiányának gondolták. ). Úgy gondolták, hogy a vérellátás, különösen a „rengeteg”, a „torlódás” vagy a „gyulladás” időszakában, megszabadítja a testet a felesleges vértől, és ezáltal helyreállítja az egyensúlyt az optimális testi működés érdekében [2].

Annyira népszerű volt a vérengzés a 18. század végén és a 19. század elején, hogy Európa-szerte a kormányok jelentős befektetéseket hajtottak végre a piócafarmok fejlesztésében, míg a piócákat gyakran az egész világon forgalmazzák, hogy megfeleljenek a növekvő igényeknek [3]. A 19. század vége jelentős előrelépéseket hozott a fiziológia, a patológia és a terápia területén, és a gyógyszeres piócaterápia alkalmazása elmaradt a kedvességtől. A piócák, különösen a nyáluk biológiai tulajdonságai iránti tudományos érdeklődés azonban nem szűnt meg, és a pióca azóta számos új fülkét hozott létre. A plasztikai és rekonstruktív műtétek során orvosi piócákat alkalmaztak a vénás kiáramlás fokozására a túlterhelt mikrovaszkuláris és kocsányos szárnyakban [3], valamint a disztális testrészekben, beleértve a számokat, a mellbimbókat és a füleket. Még arról is beszámoltak, hogy sikeresen, de rendhagyóan alkalmazta a digitális paronychia kezelését [4].

Hirudo medicalis - a gyógyszeres pióca

Érdekes megjegyezni, hogy az Egyesült Államok Élelmezésügyi és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) csak viszonylag nemrégiben hagyta jóvá a piócát orvosi eszközként 2004-ben. A Hirudo Medicinalis gyógyászati változatot a nemzetközi jog védi azáltal, hogy az a veszélyeztetett vadon élő állat- és növényfajok nemzetközi kereskedelméről szóló egyezmény és az Egyesült Királyság egyezményének II. függelékébe történő felvétele az 1981. évi Wildlife and Countryside Act 5. mellékletének megfelelően.

1. ábra: Felnőtt pióca (Hirudo medicis). Keskenyebb fej, az elülső szívó- és szájrészeket tartalmazza, amelyek a gazda táplálására szolgálnak. A szélesebb végén található a hátsó szívófej, amelyet a piócák helyzetének vagy kúszásának rögzítésére használnak. A kép a Biopharm Leeches Limited jóvoltából.

2. ábra: Egy felnőtt pióca (Hirudo medicis) képe, amely az elülső balekon keresztül táplálkozik. A piócák 5-15 ml vért fogyasztanak egy etetési epizód alatt. Az elfogyasztott vér akár egy évig is az emésztőrendszerben maradhat, megvédve a mikrobiális bomlástól. A kép a Biopharm Leeches Limited jóvoltából.

A piócanyál antikoaguláns tulajdonságainak legkorábbi leírása először 1883-ban jelent meg [5], de Hirudint először csak 1955-ben izolálták és antikoagulánsként jellemezték [6]. A trombin közvetlen gátlója, ezáltal gátolja a fibrinogén és a fibrin átalakulását, és ismert, hogy bakteriosztatikus tulajdonságokkal rendelkezik [2]. További izolált vegyületek közé tartoznak a vérlemezke-gátlók (apiráz és kalin), gyulladáscsökkentők (bdellinek és eglinek). Az érzéstelenítő és anti-hisztamin-szerek biztosítják, hogy bármely gazda ne érezze a pióca harapását és kötődését.

Hirudoterápia a rekonstruktív műtétben

A pióca számára váladékuk antikoaguláns és antimikrobiális tulajdonságai a vér mikrobiális bomlásának megakadályozását szolgálják. Ezek az intézkedések valóban annyira hatékonyak, hogy a piócák egyetlen étkezés után akár hat hónapig is életben maradhatnak. Derganc és Zdravic egy angol nyelven írt mérföldkőnek számító cikkben beszámoltak a piócák használatáról a vénás torlódások kezelésében 20 tubusos kocsányos szárban [7]. Beszámoltak arról, hogy a keringés teljes mértékben helyreállt 70% -ban, és a többi flapp többi részében részleges javulásról számoltak be. Kezelés nélkül a vénás torlódások órákon belül irreverzibilis mikrocirkulációs változásokat eredményeztek [3], amelyek fibrin lerakódást, trombózist, ischaemiát és végül teljes vagy legalább részleges kudarcot eredményeztek.

Valószínű, hogy a hirudoterápia előnyei nem korlátozódnak a pióca vért kivonó közvetlen dekongesztáns hatására a zsúfolt szárnyból. A klinikai előny nagy része valószínűleg annak az enyhe, folytonos szivárgásnak tudható be, amely a harapó sebből következik be a pióca eltávolítását követő 24-48 órán belül. Ez a folyamatos dekompresszió olyan áthidaló időszakot biztosít, amely alatt fokozott az oxigénellátás, a sebgyógyulás, és ami a legfontosabb, a fedél és a befogadó ágy közötti mellékvénás kapcsolatok kialakulása.

Van egy jól megalapozott klinikai bizonyíték, amely azt mutatja, hogy a hirudoterápia hatékony kezelés a vénás torlódásokban a végtagok újratelepítése, a bőr pedicled szárnyak és a mikrovaszkuláris szabad szövettranszferek után. Négy év alatt az Egyesült Államokban egyetlen plasztikai sebészeti központban 35 betegnél terápiás betegek retrospektív elemzését végezték el. A leggyakoribb indikáció a vénás torlódás volt a pedikeres fasciocutan flapokban és az újratelepítésekben. A fedélzet mentési arányát 70% -nak adták az újratelepített ujjakban, és 77% -át pedikülezett szárnyakban. Chepeha 100% -os flap túlélést jelentett nyolc beteg retrospektív elemzésében, akik a fej és a nyak szabad szövetátvitelét követően vénás torlódás miatt hirudoterápián estek át [8], míg Herlin szisztematikus áttekintésében a szabad flap mentési arányát 65-80% -ban közölte [9]. ].

"A végső cél néhány ilyen vegyület azonosítása és előállítása lenne, hogy már ne legyen szükségünk magára a piócára."

Az arc elengedhetetlen az érzelem, az identitás és a kommunikáció kifejezéséhez. A jelentős traumás sérüléseket követő rekonstrukciós lehetőségek gyakran soha nem olyan kielégítőek, mint a mikrosebészeti rekonstrukció egy amputált résznél. Míg az artériás anasztomózisok gyakran sikerrel járnak, a vénák gyakran kicsiek, törékenyek, könnyen traumatizálódnak és gyakran alkalmatlanná válnak az anastomosisra. Az egyik multicentrikus vizsgálat leírta a szerzők tapasztalatait a traumás sérülést követő ajkak újratelepítésével kapcsolatban [10]. A piócaterápiát 11/13 betegnél alkalmazták orvosi antikoagulációval és görcsoldó terápiával együtt, hogy optimalizálják a feltételeket a kollaterális vénás kapcsolatok létrejöttéhez. Csak egy beteg szenvedett részleges ajakvesztést, és minden beteg elégedett volt a posztoperatív eredménnyel. Cho és mtsai. leírta a piócák használatát egy újratelepített fül megmentésére [11]. A torlódást az első posztoperatív napon észlelték. Naponta három pióca adagolását alkalmaztuk más melléktermékeken kívül. A hét napra a vénás torlódás megszűnt, és a fedél egészséges volt.

A hirudoterápia előtt álló kihívások

Bár a gyógyszeres piócaterápia során ritkák, komplikációkról számoltak be. Whitlock és mtsai. összefüggést állapított meg az Aeromonas Hydrophil sebfertőzések és a piócaterápia között [12]. Ez általában cellulitiszként jelentkezik, de beszámoltak szövetvesztésről (beleértve a flap veszteséget) és szeptikémiáról [13]. Egyes tanulmányok azt mutatják, hogy a profilaktikus antibiotikum-lefedettség olyan szerekkel, mint a ciprofloxacin, körülbelül 50% -kal csökkenti a fertőzés mértékét [1,14].

A betegek elfogadása néha gátja a terápiának, különösen akkor, ha a test érzékeny régiói érintettek (pl. Peri-orbitális és peri-orális régiók), vagy ha a gyermekek gondozásában alkalmazzák [10]. Számos jelentés érkezett arról, hogy a piócaterápia során gyermekeket szedáltak [3].

A piócaterápia által kiváltott hosszan tartó lassú vérveszteség, bár kulcsfontosságú a flappok dekongesztív hatása szempontjából, problematikus lehet. Az egyik esetsorban a napi pióca és antikoaguláció együttes hatása transzfúziót tett szükségessé 4/11 betegnél [10]. Tágabb értelemben a vérző diatéziseket gyakran a piócaterápia ellenjavallatának tekintik [3]. Egyéb ritka, de jelentett mellékhatások közé tartozik az akut veseelégtelenség [8] és az anafilaxia [2].

A hirudoterápia jövője a plasztikai és rekonstruktív sebészetben

A gyógyszeres piócák egyedülálló előnyökkel járnak a túlterhelt fülek és az újratelepített végtagok megmentésében. Az eredmények javulásához és a szövődmények minimalizálásához el kell ismerni, hogy több bizonyítékra van szükség arra vonatkozóan, hogy optimális számú alkalom van-e piócák alkalmazására egy adott méretű/térfogatú szárnyra vagy a kezelés teljes időtartamára. A jelenleg rendelkezésre álló adatok főként kisméretű, retrospektív tanulmányok, de szisztematikusabb áttekintéseket végeznek abban a reményben, hogy több bizonyítékon alapuló protokoll készüljön [9,15]. Kutatásra van szükség a legjobb egyidejű orvosi terápia tisztázásához is.

A legtöbb sebész a hirudoterápiát általában annak felismerése után kezdi meg, hogy a hagyományosabb kezelési módszerek, például a felmelegedés, az emelkedés, a vérlemezke-gátló, az antikoaguláns és az értágító szerek nem működnek [16]. Vannak olyan markerek vagy kiváltók, amelyek jobban megjósolhatják a piócaterápia szükségességét, és vannak-e olyan orvosi terápiák, amelyek hasznosabbak a siker optimalizálásában? A hirudoterápia jövője más izgalmas kilátásokkal is rendelkezik. Kutatások folynak a piócanyál különböző fehérjeinek tulajdonságainak és hatásmechanizmusainak feltárására.

Lehetnek olyan bioaktív vegyületek, amelyeket el lehet különíteni és új antitrombotikus, véralvadásgátló és gyulladáscsökkentő gyógyszerekké fejleszteni, amelyek hasznosak lehetnek érrendszeri betegségek és alvadási rendellenességek kezelésében [2]. A rekonstruktív műtét során a végső cél ezen vegyületek némelyikének azonosítása és előállítása lenne, hogy ne legyen szükségünk magára a piócára, és ezért megkerüljük a betegek elfogadhatóságának és a harapásoktól való hegesedés kérdését.

Következtetés

A piócákkal való „vérellenes” ősi művészete évezredek óta fennáll, és újabban egyedülálló rést foglal el a rekonstrukciós műtétek vénás torlódásainak kezelésében. A jelenlegi szakirodalom a vénás torlódások által érintett lapok és újratelepített szövetek magas megmentési arányát jelzi. Számos kérdés maradt megválaszolva a beteg kiválasztásával, a kezelés optimális protokolljával és az orvosi terápiák egyidejű alkalmazásával kapcsolatban. Ennek ellenére úgy tűnik, hogy a protokollok bizonyítékokon alapuló egyesítése folyamatban van. A piócanyál tulajdonságainak további tisztázása izgalmas kilátásokkal jár a gyógyszerfejlesztés szempontjából, és egy napon felszámolhatja a piócák szükségességét.

Hivatkozások