Gyomorhurut patológiai diagnózisának gyakorlati megközelítése

Antonia R. Sepulveda, Madhavi Patil; Gyomorhurut patológiai diagnózisának gyakorlati megközelítése. Arch Pathol Lab Med 2008. október 1 .; 132 (10): 1586–1593. doi: https://doi.org/10.1043/1543-2165(2008)132[1586:PATTPD]2.0.CO;2

Hivatkozási fájl letöltése:

Absztrakt

Háttér - A gasztritisz legtöbb típusa diagnosztizálható a hematoxilin-eozin foltokon. A krónikus gastritis leggyakoribb típusa a Helicobacter pylori gastritis. A reaktív vagy kémiai gasztropátia, amely gyakran társul nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszerek vagy epe visszafolyatásával, a legtöbb gyakorlatban általános. Az atrófiás gyomorhurut diagnózisa kihívást jelenthet, ha kevés biopsziás minta áll rendelkezésre, és ha a biopsziák elhelyezkedése a gyomorban nem ismert, például amikor véletlenszerű biopsziából mintát vesznek egy edényben. Ha a biopszia helye nem ismert, akkor az immunhisztokémiai foltok, például a szinaptofizin és a gasztrin kombinációja hasznos a biopszia helyének meghatározásában.

Célkitűzés - Gyakorlati megközelítés bemutatása a gasztritisz kóros diagnózisának eléréséhez a nyálkahártya biopsziák korlátozott számának értékelésével.

Adatforrás. - Ebben a cikkben számos reprezentatív gyomorbiopsziás esetet mutatunk be egy gyomor-bélrendszeri patológiai gyakorlatból, hogy bemutassuk az alapvető hisztopatológiai módszerek gyakorlati alkalmazását a gasztritisz diagnosztizálásában.

Következtetések. - A gasztritisz diagnosztizálásához általában korlátozott számú kiegészítő vizsgálat szükséges. Bizonyos esetekben speciális foltok, például saválló foltok és immunhisztokémiai foltok, például H pylori és vírusok, hasznosak lehetnek. A Helicobacter pylori immunhisztokémiai foltok különösen hozzájárulhatnak (1), ha mérsékelt vagy súlyos, krónikus gyomorhurut vagy aktív gyomorhurut van jelen, de a hematoxilin-eozin folton nem azonosítanak Helicobacter szervezeteket; (2) ha kiterjedt bélmetaplázia van jelen; és (3) utóbiopsziákban, a H pylori antibiotikum-kezelése után.

A gyomorhurut egy olyan betegségcsoportra utal, amelyet a gyomornyálkahártya gyulladása jellemez. A gyomornyálkahártya biopsziák szövettani vizsgálata szükséges a gasztritisz diagnózisának felállításához. A klinikai gyakorlatban annak a patológusnak a feladata, aki kiértékeli a gyomorbiopsziát a gyomorhurut miatt, hogy megtalálja a gyomorhurut okát, mert ez közvetlen célpontokat jelent, amelyek felé terápiás intézkedések irányíthatók. A gasztritisz etiológiai besorolását a szakasz végén mutatjuk be. A gasztritisz átfogó áttekintéseit publikálták.1,2,3 A cikk célja gyakorlati megközelítés bemutatása a gyomor-bélrendszer patológiájának nagy gyakorlatában előforduló leggyakoribb gastritis típusok diagnosztizálásához. Az olvasó számos esetben bemutatja a gasztritisz tipikus formáit; minden esetben az olvasót kérdéssorral kérik fel, hogy vizsgálja meg a nyálkahártya szövettani jellemzőit, ami válaszmintához és végső diagnózishoz vezet.

Az első kérdés annak megállapítására irányul, hogy vannak-e krónikus vagy akut (aktív) gastritis jellemzői. Ha a biopszia krónikus gyomorhurutot mutat, a következő kérdéseket kell feltenni:

Vannak-e krónikus gastritis jellemzői? A limfocita és a plazmacytás gyulladásos reakció krónikus gyomorhurutra utal.

Vannak neutrofilek a nyálkahártyában? A neutrofilek jelenléte aktív gyomorhurutra utal.

Van Helicobacter?

Van mirigy atrófia? Van-e bélmetaplázia?

Mi az elváltozások topográfiája (főleg a test és a fundus oxyntikus nyálkahártyájában, főleg antrumban vagy mindkét helyet érintve)?

Vannak-e különleges jellemzők (például granulomák, foveoláris hiperplázia, vírusos zárványok)?

Milyen járulékos vizsgálatokat jeleznek, és milyen eredményekkel járnak?

A krónikus gasztritisz típusai

Fertőző gyomorhurut

A krónikus gyomorhurut leggyakoribb oka a Helicobacter pylori fertőzés. A fertőző gyomorhurut egyéb formái a következők: Helicobacter heilmannii-asszociált gastritis; mycobacteriosisban, szifiliszben, hisztoplazmózisban, mucormycosisban, dél-amerikai blastomycosisban, anisakiasisban vagy anisakidosisban fellépő gyomorfertőzésekkel járó granulomatosus gastritis; parazita fertőzésekkel járó krónikus gyomorhurut; és vírusfertőzések, például citomegalovírus és herpeszvírus fertőzés.

Nem fertőző gasztritisz

A nem fertőző gasztritisz autoimmun gastritishez társul; reaktív vagy kémiai gasztropátia, általában krónikus epe reflux vagy nem szteroid gyulladáscsökkentő gyógyszer (NSAID) bevitelével összefüggésben; urémiás gasztropátia; nem fertőző granulomatózus gastritis; limfocita gyomorhurut, beleértve a cöliákiával társított gasztritist; eozinofil gastritis; sugárkárosodás a gyomorban; graft-versus-host betegség; iszkémiás gastritis; és a kemoterápia miatt másodlagos gyomorhurut.

A gasztritisz számos esete meghatározatlan okú, és különböző súlyosságú krónikus, inaktív gyomorhurutként jelentkezik

AKUT GASTRITIS TÍPUSAI

A krónikus gyomorhurut számos formája akut formában jelentkezhet, a krónikus gyomorhurutká fokozódva a tartós sérülés vagy következmények miatt. Ez az aszpirin és más NSAID-ok hosszú távú bevitelével és az epe refluxjával járó gyomorhurut; túlzott alkoholfogyasztás; erős dohányzás; rák kemoterápiás gyógyszerek és sugárzás; savak és lúgok az öngyilkossági kísérletekben; urémia; súlyos stressz (trauma, égési sérülések, műtét); iszkémia és sokk; szisztémás fertőzések; mechanikus trauma, például intubációval járó nyálkahártya elváltozások; és vírusfertőzések.

1. eset

Egy 60 éves férfi esophagogastroduodenoscopián esett át. A gyomor antrum biopsziáját kórházba helyeztük a H pylori kizárására. A szövettani eredményeket az 1. ábra mutatja, A-tól C-ig.

Helicobacter pylori-asszociált krónikus aktív gyomorhurut. A, A nyálkahártya felszíne felé orientált krónikus gyulladás. A neutrofilek nem láthatók ezen a nagyításon (eredeti nagyítás × 10), de nagy hatékonysággal azonosították őket (hematoxilin-eozin folt). B, a bekarikázott terület H pylori organizmusokat mutat a nyálka rétegben, közel a gyomor hámsejtjeinek felszínéhez (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 40). C, gyomornyálkahártya bélmetapláziával (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 20)

Helicobacter pylori-asszociált krónikus aktív gyomorhurut. A, A nyálkahártya felszíne felé orientált krónikus gyulladás. A neutrofilek nem láthatók ezen a nagyításon (eredeti nagyítás × 10), de nagy hatékonysággal azonosították őket (hematoxilin-eozin folt). B, a bekarikázott terület H pylori organizmusokat mutat a nyálka rétegben, közel a gyomor hámsejtjeinek felületéhez (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 40). C, gyomornyálkahártya bélmetapláziával (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 20)

Megállapítások

A rendelkezésre álló biopsziás anyagok vizsgálata a következő válaszokat adja:

Vannak-e krónikus gastritis jellemzői? Igen. A gyomor antrális nyálkahártyája a lamina propria krónikus gyulladásos sejtek általi kitágulását mutatja, amelyek plazma sejtekből és kis limfocitákból állnak, főleg a nyálkahártya luminalis oldala felé helyezkednek el, ami H pylori fertőzésre utal.

Vannak neutrofilek a nyálkahártyában? Igen. Ezért ez aktív gyomorhurutot jelent. Ez az aktív gyomorhurut enyhe formája.

Van Helicobacter? Igen. A hematoxilin-eozin (H&E) vizsgálat diagnosztizáló H pylori baktériumformákat tár fel a felszíni nyákrétegben, a felszíni hámsejtek apikális aspektusának közvetlen közelében.

Van mirigy atrófia? A rendelkezésre álló biopsziás minta nem megfelelő az atrófiás gastritis értékeléséhez; a mirigy atrófiájának megfelelő értékeléséhez többszörös biopszia szükséges, beleértve a gyomortest mintáit is. Van bélmetaplázia? Igen.

Mi az elváltozások topográfiája? A krónikus gyomorhurut ebben az esetben legalább a gyomor antrumát foglalja magában; a gasztritisz jobb értékelése érdekében ajánlatos biopsziás mintákat venni mind a gyomor antrumból, mind a testből, amint azt a frissített Sydney-irányelvek4 a gasztritisz osztályozásához ajánlják.

Vannak további speciális funkciók? Nem.

Speciális foltok ajánlottak? Nem.

Diagnózis

Gyomor antral nyálkahártya H pylori-asszociált krónikus gyomorhurut, enyhén aktív és fokális bélmetaplázia.

H PYLORI – Társult krónikus gasztritisz

A Helicobacter fajok gram-negatív rudakból állnak, amelyek megfertőzik a gyomor nyálkahártyáját. A Helicobacter pylori baktériumok 3,5 μm hosszúak, általában vessző alakúak vagy kissé spirális formájúak. A Helicobacter heilmannii, a krónikus gyomorhurut ritka kórokozója, 5–9 μm hosszú baktérium, jellegzetesen szorosan dugóhúzó alakú, spirális formában.5. A Helicobacter pylori fertőzés általában gyermekkorban szerezhető be, krónikus gyomorhurutként is fennmarad, ha a szervezet nem szűnik meg. A gyomorhurut évek során történő progressziója során a gyomornyálkahártya olyan változásokon megy keresztül, amelyek mirigy atrófiához, bélmetapláziához, a gyomor diszplázia és a karcinóma fokozott kockázatához, 6–9-hez és a nyálkahártyához kapcsolódó limfoid szöveti limfómához vezethetnek. extranodális, marginális zóna, B-sejtes lymphoma az Egészségügyi Világszervezet osztályozásában.12

A Helicobacter pylori fertőzés az aktív és a krónikus gyomorhurut szövettani mintájához kapcsolódik, tükrözve a neutrofil és mononukleáris sejtek (limfociták és plazma sejtek) jelenlétét a nyálkahártyában. Az aktív gyomorhurut kifejezés előnyösebb, mint az akut gyomorhurut, mivel a H pylori gyomorhurut hosszú távú krónikus fertőzés, folyamatos aktivitással. Limfoid aggregátumok és lymphoid follikulusok figyelhetők meg, amelyek kiterjesztik a lamina propriát, és ritka limfociták léphetnek be a hámba. Helicobacter pylori organizmusok találhatók a gyomor nyálka rétegében, amely a gyomor felszíni sejtjeinek apikális oldalát fedi le, és alacsonyabb szám található a gyomor foveolae alsó részeiben. A Helicobacter pylori megtalálható a nyálkahártya mélyebb területein, mirigysejtekkel együtt savblokkolókban, például az általánosan használt protonpumpa-gátlókban.

A Helicobacter pylori-hoz társuló gastritis különböző súlyosságú lehet. A H pylori gastritis aktivitásának súlyossága patológiai jelentésben enyhe (ritka neutrofilek láthatók), mérsékelt (nyilvánvaló neutrofilek a mirigy és a foveoláris epitheliumban) vagy súlyos (számos mirigyes mikroabesszióval és nyálkahártya erózióval vagy nyílt fekélyesedéssel) súlyos. 4,14

A Helicobacter pylori-hoz társuló krónikus gyomorhurut pangastritisként jelentkezhet, amely a pylorustól a gyomortestig és a cardiáig terjed, vagy túlnyomórészt az antrumot is magában foglalhatja. A gyomorfekélyben szenvedő betegeknél általában antral-domináns gastritis van, míg a pangastritis vagy legalábbis a multifokális gastritis gyakrabban fordul elő gyomor karcinómában szenvedő betegeknél. Ez utóbbiak általában jelentős bélmetapláziával és gyomor oxyntikus mirigy atrófiával járnak együtt a háttér gyomorban. Fontos az atrófiás gyomorhurut kóros diagnózisának felállítása, mert a gyomor atrófia a gyomorrák megnövekedett kockázatával jár együtt. 15,16 Krónikus atrófiás gyomorhurutban szenvedő betegeknél a gyomor karcinóma kialakulásának 16-szor nagyobb kockázata lehet, mint az általános népesség.15,17

A Helicobacter heilmannii hasonló patológiát okozhat, és a kezelés hasonló a H pylori-hoz.5

2. eset

Egy 45 éves férfi láthatóan kizárja a H pylori-t. Crohn-kórtörténetét mutatja be. A szövettani eredményeket a 2. ábra mutatja.

Krónikus aktív gyomorhurut Crohn-betegségben szenvedő betegeknél. Egy mirigyes tályog látható; emellett sok neutrofil van a lamina propriában, krónikus gyulladás hátterével keveredve (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 20)

Krónikus aktív gyomorhurut Crohn-betegségben szenvedő betegeknél. Egy mirigyes tályog látható; ezenkívül sok neutrofil van a lamina propriában, krónikus gyulladás hátterével keveredve (hematoxilin-eozin, eredeti nagyítás × 20)

Megállapítások

A biopszia anyagának vizsgálata a következő válaszmintát eredményezi:

Vannak-e krónikus gastritis jellemzői? Igen. A gyomor antral nyálkahártyája a lamina propria krónikus gyulladásos sejtek általi kitágulását mutatja, amely összekeveredett plazma sejtekből és kis limfocitákból áll, a nyálkahártya teljes vastagságában.

Vannak neutrofilek a nyálkahártyában? Igen, esetenként mirigyes tályoggal; ezért aktív gyomorhurut van. Megjegyzendő, hogy az aktív gyomorhurut foltos eloszlású.

Van Helicobacter? Nem. A H&E festéssel végzett vizsgálat nem mutat ilyen bakteriális formákat. Immunhisztokémiai festést hajtunk végre.

Van sorvadás? A rendelkezésre álló biopsziás minta nem megfelelő az atrófiás gyomorhurut értékeléséhez, mivel a biopsziás anyag csak a gyomor antrumból származik; többszörös gyomortestbiopszia szükséges a mirigy atrófiájának megfelelő értékeléséhez. Nincs bélmetaplázia.

Mi az elváltozások topográfiája? A krónikus gyomorhurut legalább a gyomor antrumát foglalja magában.

Látnak-e további speciális funkciókat? Nem. Bár Crohn-betegség gastritis esetén epithelioid granulomák lehetnek jelen; ebben az esetben granulómákat nem láttak.

Speciális foltok ajánlottak? Igen. Helicobacter pylori immunhisztokémiai festés, amely hasznos olyan esetekben, amikor Crohn-kór gyanúja merül fel, mivel a krónikus aktív gyomorhurutban a H pylori-organizmusok hiánya összhangban áll a Crohn-betegséggel. A H pylori immunhisztokémiai festék ebben az esetben negatív.

Diagnózis

Gyomor antral nyálkahártya krónikus aktív gyomorhurut, közepesen aktív, foltos. A H&E vagy az immunhisztokémia nem azonosít H pylori organizmusokat. Megjegyzés: Ezek a tulajdonságok összhangban vannak a Crohn-betegséggel társított gastritissel.

KORNABETEGSÉG - TÁRSULÓ GASTRITIS

A Crohn-betegséghez társuló gasztritisz jellegzetes hisztopatológiai jellemzői a foltos, akut gyulladás jelenléte lehetséges gyomorgödörrel vagy mirigyes tályogokkal, általában limfoid aggregátumok hátterével. A legutóbbi tanulmányok20 beszámoltak arról, hogy a Crohn-betegségben szenvedő betegek gyomorhurutát fokozottan fokozott gyomorhurutként mutatják be, amelyet a limfociták és hisztociták kis gyűjteményei jellemeznek, amelyek körülveszik a gyomor foveoláinak vagy mirigyeinek kis csoportját, gyakran neutrofil infiltrátumokkal. Súlyos esetekben diffúz gyulladás lehet a lamina propriában, változó mirigyvesztéssel, repedésekkel, fekélyekkel, transzmurális gyulladással és fibrózissal. A nem rohamosan fellépő epithelioid granulomák a Crohn-betegség gasztritiszének eseteinek körülbelül egyharmadában jelen lehetnek, de gyakran, legalábbis részben, a korlátozott szövetmintavétel miatt nem láthatók.

A granulomák azonosításakor a differenciáldiagnózis magában foglalja a granulomatous gastritis egyéb formáit is. A granulomatous gastritisnek fertőző és nem fertőző okai vannak. A nem fertőző betegségek a gyomor granulomáinak szokásos okát jelentik, és magukban foglalják a Crohn-kórt, a szarkoidózist és az izolált granulomatózus gyomorhurutot. A kokainfogyasztókban szarkoidszerű granulomák figyelhetők meg, a granulomákban pedig időnként idegen anyagok figyelhetők meg. A gyomor szarkoidózisa általában más szervek granulomáival társul, különösen a tüdőben, a hilaris csomópontokban vagy a nyálmirigyekben. Az idiopátiás, izolált, granulomatous gastritis diagnózisa akkor kerül felállításra, ha kizárják a granulomákkal kapcsolatos ismert entitásokat.

3. eset

Egy 60 éves férfi a gyomor testének göbösségével jelentkezik, hogy kizárja a H pylori-t. Esophagogastroduodenoscopiát végeztünk a noduláris területek biopsziájával. A szövettani eredményeket a 3. ábra mutatja, A és B.