JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Oláh Attila *

Petz Aladár Oktató Kórház. Gyor, Magyarország

* Levelező szerző: Oláh Attila
Petz Aladár Oktató Kórház
PO Box 92
9002 Gyõr
Magyarország
Telefon: +36-96-507.936
Fax: +36-96-412.545
Email: [e-mail védett]

Kulcsszavak

Diagnózis, Differenciál; Hasnyálmirigy daganatok; Hasnyálmirigy-ciszta; Hasnyálmirigy álciszta; Szövettan; Biopszia, tű

Rövidítések

FNA: finom tűvel történő aspiráció

A jóindulatú és rosszindulatú betegségek széles spektruma tömeget eredményezhet a hasnyálmirigy fejében. Ez lehet szilárd (ductalis adenokarcinoma, krónikus hasnyálmirigy-gyulladás, endokrin daganat) vagy cisztás elváltozás (cisztás neoplazma, valódi ciszta vagy pszeudociszta). A legfontosabb kérdés az, hogy ez rosszindulatú vagy jóindulatú daganat-e vagy sem. Kétségtelen, hogy amikor csak lehetséges, a malignitás diagnózisának preoperatív szövettani megerősítése előnyös [1].

A műtéti beavatkozás szükségességét gyakran a sárgaság vagy a nyombél elzáródásának jelenléte vagy hiánya határozza meg. A hasnyálmirigy fejtömege miatt másodlagos obstruktív tünetekkel rendelkező betegeknél a reszekció lehet a választott kezelés a diagnózistól függetlenül. Ezekben az esetekben a műtét előtti szövettani megerősítés nem elengedhetetlen a műtéti beavatkozás előtt. Ezzel szemben a test vagy a farok viszonylag tünetmentes daganatának kezelése vagy egy előrehaladott eset nem operatív kezelése a pontos diagnózistól függ. Fontos a pácienssel vagy rokonokkal folytatott őszinte megbeszélés is a prognózisról. Így a pontos diagnózis szükségessége fordítottan arányos az elváltozás reszekcióképességének mértékével [1-3].

A cisztás elváltozások számítógépes tomográfiával vagy mágneses rezonancia képalkotással könnyen azonosíthatók. A finom tűs aspirációs biopszia nem képes kellően megkülönböztetni a rosszindulatú és a jóindulatú cisztás daganatokat, a kudarc aránya körülbelül 30%. A daganat gyors fokozása és specifikus biokémiai jellemzői endokrin tumorra utalhatnak. A rosszindulatú fejdaganatok döntő többsége ductalis carcinoma (80-90%), amelyek szinte mindig szilárd tömegek a radiológiai képalkotó vizsgálatokban. Annak ellenére, hogy a nonductalis daganatok gyakran szilárdak, az izolált hasnyálmirigy-tömegben radiográfiásan kimutatott cisztás komponensek egy nonductalis daganatra utalnak, amely jóval jobb prognózissal rendelkezik, 5 éves túléléssel 30% és 50% között.

A hasnyálmirigy-fejrák gyanúja esetén az első lépés a betegség fokozata és a beteg alkalmasságának értékelése. Nem kivehető esetekben (előrehaladott daganatok vagy távoli áttétek) a szövettani megerősítés és a nem operatív eljárások (stentelés) az optimális kezelés. Különböző képalkotó technikák javasolhatják a reszekció diagnózisát vagy potenciálját (ultrahang, komputertomográfia, mágneses rezonancia képalkotás, angiográfia, endoszonográfia), de még az összes citológiai technikával (ecset citológia az endoszkópos retrográd cholangio-pancreatográfia során, a perkután finom tűvel történő aspiráció ( FNA) vagy magbiopszia) az esetek 15-20% -ában lehetetlen megkülönböztetni a rákot és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladást. Ez azt jelenti, hogy a gyakorlatban minden ötödik hasnyálmirigy-karcinómában szenvedő betegnek nincs megerősített diagnózisa az átmeneti protokoll elvégzése után.

A perkután FNA citológia jelentett érzékenysége a rosszindulatú daganatok diagnosztizálására 55% és 97% között változik. amennyiben a hamis pozitív eredmények ritkák, a legtöbb vizsgálat specifitása 100%. A hamis negatív eredmények előfordulása nagyon korlátozza a módszert, mivel a negatív eredmény nem befolyásolhatja a döntéshozatalt, ha a rák klinikai gyanúja magas, és a tömeg reszekálhatónak tűnik. A műtét előtti szövettani megerősítésnek nincs nagy jelentősége azoknál a betegeknél, akiknél a kutatást már megtervezték, még akkor is, ha a gyomor kimeneti obstrukcióját pallérozták. Ezen érvek alapján a perkután FNA citológia csak olyan előrehaladott esetekben ajánlott, amikor a nem operatív palliáció megvalósítható [3, 5].

Ezért a hasnyálmirigy fejének rosszindulatú daganatának gyanúja meglehetősen gyakori probléma, amellyel a sebészek szembesülnek. Mit tehetünk egy hasnyálmirigy-fej tömegével intraoperatív módon, előzetes citológiai vagy szövettani ellenőrzés nélkül? Mikor kell mindenáron a határozott diagnózis felállítására törekednünk, és hogyan érhetjük el azt?

Az intraoperatív FNA citológia a leggyakoribb módszer. A jelentések szerint az érzékenység 70–100%, leggyakrabban 90% körüli. A hasnyálmirigy-elváltozások szövetbiopsziája történhet metszéses vagy ékbiopsziákként, vagy Trucut-tűk alkalmazásával. A hasnyálmirigy-biopszia érzékenysége a szövettani értékelés szempontjából 83-92%. A hamis pozitív eredmények rendkívül ritkák. A biopsziával kapcsolatos szövődmények jelentett aránya 0% és 10% között, a halálozási arány pedig 0% és 4% között változik [3].

Annak oka, hogy az intraoperatív szöveti biopsziák érzékenysége nem jobb, mint az FNA citológiái, a sebész félelme a szövődményektől. Az óvatos ékbiopsziák, amelyek túl felszínes mintákat nyernek, hamis negatív jelentéseket eredményezhetnek, mivel a hasnyálmirigyrákot gyakran a hasnyálmirigy-gyulladás nagy pereme veszi körül. Ezért tűbiopszia ajánlott a hasnyálmirigy fejében mélyen elhelyezkedő tömegek számára, a szöveti biopsziát csak felszínes elváltozásokra fenntartva [3].

Mikor kell elvégezni a hasnyálmirigy-biopsziákat? Ha a kóros megerősítés megváltoztatja a reszekcióval kapcsolatos döntésünket, minden erőfeszítést meg kell tenni a diagnózis megerősítésére. Obstruktív tüneteket eredményező tömeg esetén a citológia nem változtatja meg a műtéti dekompresszió szükségességét, és valamiféle reszekció ésszerű kezelési lehetőség. Sőt, a gyulladásos fejtömeg egy speciális klinikai entitás. Mindig magasabb a fájdalom pontszáma, és a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a hasnyálmirigyrák közötti összefüggés jól ismert jelenség [2]. Az epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél a hasnyálmirigy-karcinóma kialakulásának kockázata 3-15-szer nagyobb, mint a kontroll populációban. Löwenfels nemrégiben végzett munkája a krónikus hasnyálmirigy-gyulladásos betegeknél 1,8, illetve 4,0% -os rákkockázatot jelentett 10, illetve 20 évesen [6]. Ezen adatok alapján a reszekció továbbra is a fájdalmas vagy bonyolult krónikus gyulladásos fejtömeg kezelésének értékes formája; ezért, ha úgy tűnik, hogy a daganat reszekálható, akkor azt akkor kell reszektálni, amikor ez alacsony halálozási arány mellett megvalósítható.

A leginkább megkérdőjelezhető esetek azok a betegek, akiknek diszkrét tömeges elváltozása van a hasnyálmirigy fejében, obstruktív tünetek nélkül. Esetleg vélhetően megtalálható a hasnyálmirigyrák is. Másrészt a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás következtében jelentkező tünetmentes góctömeg nem igényelhet műtéti kezelést. Ezekben az esetekben pontos biopsziát kell elvégezni. Ha a biopszia pozitív, reszekció végezhető. Ha azonban a biopszia negatív, a hasat le kell zárni, és további diagnosztikai vizsgálatokat kell végezni. Az intraoperatív citológiai vagy szövettani vizsgálat eredményének értékelésekor figyelembe kell vennünk, hogy a jóindulatú lelet önmagában soha nem zárja ki a rosszindulatú daganat jelenlétét [1, 7, 8].

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás és a karcinóma megkülönböztetése nehéz, még intraoperatív módon is. Az intraoperatív biopszia hamis negatív aránya körülbelül 10% a hasnyálmirigyrák kimutatásában. Ezek az eredmények azt mutatják, hogy a hasnyálmirigy fejtömege esetén feltételezett, de nem bizonyított rosszindulatú daganat esetén a nihilista megközelítés nem indokolt. A hasnyálmirigy-hasnyálmirigy-eltávolítást minden daganat esetében szövettani megerősítés nélkül is el kell végezni, ha egy tapasztalt hasnyálmirigy-sebész nem zárhatja ki a hasnyálmirigy-karcinómát.