Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

David F. Sigmon; Faiz Tuma; Püspök G. Kamel; Sebastiano Cassaro .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. június 28 .

Bevezetés

A gyomor perforációja a szerv falának teljes vastagságú sérülése. Mivel a hashártya teljesen elfedi a gyomrot, a fal perforációja kommunikációt hoz létre a gyomor lumen és a hashártya üreg között. Ha a perforáció akutan fordul elő, nincs idő gyulladásos reakciónak a perforáció elfalazására, és a gyomortartalom szabadon bejut az általános hashártyaüregbe, kémiai peritonitist okozva. A hosszan tartó perforációkat lokálisan a gyulladásos reakció is megakadályozhatja. A perforáció gyanítható a beteg klinikai megjelenése alapján, vagy a diagnózis nyilvánvalóvá válik a hasi fájdalom vagy más tünet kiértékelésére szolgáló diagnosztikus képalkotás extraluminális „szabad levegő” jelentésével. A kezelés műtéti javítás. A műtét során a perforációk többsége lineáris, és magasan található a gyomorban és a nagyobb görbület mentén. A perforációt általában omentumból készült tapasszal zárják le, vagy a perforált terület ékreszekción eshet át. [1], [2], [3]

Etiológia

A legtöbb gyomor perforáció etiológiája másodlagos a peptikus fekélybetegség szempontjából, de okozhatja trauma, rosszindulatú daganat, beavatkozási eljárások és belső gyomor patológia is, vagy spontán előfordulhat az újszülöttnél. [4]

Peptikus fekélybetegség (PUD)

A PUD a gyomor perforációjának leggyakoribb oka. Az orvosi menedzsment fejlődésének köszönhetően; a gyomorperforáció előfordulása a peptikus fekélybetegségben szenvedő betegek kevesebb mint 10% -ánál fordul elő. Leggyakrabban idős betegeknél, akik nem szteroid gyulladáscsökkentőket szednek, és olyan betegeknél, akik túlzott alkoholt fogyasztanak. A gyomorfekély vagy a nyombélfekély peritoneális üregbe való perforációja kezdetben kémiai peritonitist okoz, szemben a bakteriális peritonitisszel, ellentétben a disztálisabb bélperforációval. Ha a hátsó fal gyomorfekélyei perforálódnak, a gyomor tartalmát a kisebb tasakba szivárogtatják, ami általában korlátozza a hashártyagyulladást. Ezeknek a betegeknek kevésbé kifejezett tünetei lehetnek. [5]

Spontán gyomor perforáció

A gyomor spontán perforációja nem gyakori esemény, főleg az újszülöttek időszakában, az élet első néhány napjában, a pneumoperitoneum okaként. Az újszülött periódusán túl a perforáció ritka, és általában trauma, műtét, maró lenyelés vagy peptikus fekély miatt másodlagos.

Sérülés

A traumás perforáció gyakrabban a gyomor átható sérülésének vagy műszeres működésének eredménye, bár a perforáció és a szervtörés súlyos tompa hasi traumák esetén is előfordulhat. A gyomor sérülései a has bármely behatoló traumájával, például lőtt és szúrt sebekkel együtt jelentkezhetnek. A hasi sebek körülbelül 8% -a a gyomrot érinti, és körülbelül öt százalékban a gyomor az egyetlen sérült szerv. A golyó vagy éles eszköz által előállított gyomorfekély típusa a rakéta méretének, alakjának, menetének és sebességének függvénye. Behatoló sebek esetén a gyomor elülső és hátsó fala egyaránt megsérülhet, és a műtét idején mindig láthatóvá kell tenni a szerv hátsó falát. A felső hasi régió tompa traumájával a gyomor elszakadhat, vagy akár meg is szakadhat, ha a szerv megtört és kitágult az ütközés pillanatában. A gyomrot anatómiai elhelyezkedése viszonylag védi, a vékonybél és a vastagbél, majd a gyomor után a harmadik leggyakrabban sérült üreges intraabdominális szerv. [6]

A rosszindulatú daganattal kapcsolatos gyomor perforációja

A daganatok közvetlen behatolással és nekrózissal vagy obstrukcióval perforálódhatnak. A daganatokkal kapcsolatos perforációk spontán is előfordulhatnak, kemoterápiát követően vagy sugárkezelések eredményeként. Kapcsolódhat olyan beavatkozásokhoz is, mint a stent elhelyezése a rosszindulatú gyomornyílás elzáródásához.

Iatrogén

A gyomor számos eljárás során megsérülhet. A felső endoszkópia az iatrogén perforációk fő oka. Az endoszkópiával kapcsolatos perforáció előfordulási gyakorisága az eljárás bonyolultságával növekszik, és a perforáció ritkábban fordul elő diagnosztikai módszerekkel, mint terápiás eljárásokkal. A proximális gyomor van a legnagyobb veszélyben, mivel itt a legvékonyabb a fala. A teljes perforációs ráta 0,11% a merev endoszkópiánál, míg a 0,03% a rugalmas endoszkópiánál. A meglévő gyomorpatológiában szenvedő betegeknél gyakoribbak a jatrogén perforációk. A gyomor túlzott befúvódása következtében a gyomor repedése az endoszkópia vagy akár nem kapcsolódó eljárások, például kardiopulmonális újraélesztés során is előfordulhat, és jellemzően a kisebb görbületen helyezkedik el, ahol a szerv legkevésbé mérhető. [7]

Az endoszkópiával kapcsolatos gyomor perforáció okai

Járványtan

Gyermekeknél a gyomorperforációk többsége traumával kapcsolatos. Az adatok azt mutatják, hogy az ilyen perforációk mind a tompa, mind az átható traumákban egyre növekszenek. Felnőtteknél a múltban a leggyakoribb ok a peptikus fekélybetegség volt. A protonpumpa-gátlók bevezetése óta azonban ezek a perforációk manapság nagyon ritkák. Összességében a nyombél perforációi gyakoribbak, mint a gyomor perforációi. A gyomor perforációinak legalább 30% -a rosszindulatú daganattal társul. [9]

A kórházakban a gyomor perforációjának gyakori oka ma az endoszkópiával kapcsolatos. A pontos számok nem ismertek, mert a perforáció diagnózisát általában megváltoztatják és peptikus fekélybetegségként állapítják meg. [10]

Kórélettan

A gyomorban a magas savtartalom miatt általában nincs mikroorganizmus. Ezért a gyomor perforációját tapasztaló személyek többségét nem fenyegeti az azonnali baktériumnövekedés. A savas gyümölcslevek szivárgása azonban a hasüregben súlyos kémiai peritonitishez vezethet. A perforációt követő néhány órán belül a páciensnek akut hasa és peritonitis jelei jelentkeznek. Ha az élelmiszer szivárog a hasüreg belsejében, ez gyulladásos reakcióhoz és számos zseb fertőzéshez vagy tályoghoz vezethet. Ha nem kezelik, a beteg szisztémás szepszist fog kialakítani, amelyet multiorganikus kudarc követ.

Történelem és fizikai

A gyomor perforáló sérülésének klinikai megjelenése gyakran nagyon drámai. A seb méretétől, a vérveszteségtől és az egyidejű sérülések jelenlététől vagy hiányától függően a klinikai tünetek az enyhe lokalizált fájdalomtól a peritonitis és sokk jeleiig terjedhetnek.

Történelem

A nyak-, mellkas- és hasfájással járó betegek értékelésében fontos a gondos kórtörténet. Ennek tartalmaznia kell a hasi vagy mellkasi fájdalom előzetes rohamait, előzetes műszeres műtéteket (nasogastricus cső, endoszkópia), előzetes traumát, előzetes műtétet, rosszindulatú daganatot, idegen testek esetleges lenyelését, egészségi állapotokat (PUD) és gyógyszeres kezeléseket (NSAID-k, glükokortikoidok)

Jelek és tünetek

A jelek és tünetek magukban foglalhatják az etetés megtagadását, hányást és csökkent aktivitást. A leggyakoribb megnyilvánulási forma a hirtelen fellépő hasi feszülés és fájdalom; ritkábban jelentkező tünetek: ileus, légzési distressz, láz, hányás, hematemesis vagy haemochezia.

A perforációban szenvedő betegek mindig súlyos hasi fájdalom vagy mellkasi fájdalom akut megjelenésére panaszkodnak; a betegek gyakran megjegyzik a fájdalom megjelenésének pontos idejét. A műszerezést követő súlyos mellkasi vagy hasi fájdalmat a gyomor perforációjának magas fokú gyanújával kell vizsgálni. Az immunszuppresszív vagy gyulladáscsökkentő szereket szedő betegek gyulladásos válasza károsodhat, és néhányuk fájdalma és gyengédsége kevésbé lehet. Közülük sokan a fájdalom megjelenésével fordulnak orvoshoz, de néhányuk késik (szepszis jelentkezhet). A rekeszizom irritációja a váll felé sugárzó fájdalomhoz vezethet. A szepszis lehet a perforáció kezdeti megjelenése. A peritoneális felületek azon képessége, hogy elzárják a perforációt, károsodhat súlyos orvosi társbetegségben szenvedő betegeknél, különösen törékeny, idős és immunszuppresszált betegeknél, ami szepszist eredményezhet.

Fizikális vizsgálat

Tartalmaznia kell a létfontosságú jeleket, a has alapos vizsgálatát. A betegek többségének tachycardia, tachypnea, láz és általános hasi érzékenysége lesz. A bélhangok hiányozhatnak, visszapattanás és őrzés valószínűleg jelen van.

Értékelés

A diagnózist általában radiológiai képalkotás igazolja, amely szabad intraperitoneális levegőt mutat. Egy másik jelentett szuggesztív jel a levegő-folyadék szintjének hiánya a gyomorban vízszintes sugárnézetben és a viszonylagos gázhiány a distalis bélben.

A hasi fájdalommal járó betegek diagnosztikai megközelítése sima filmekkel kezdődik. A sima filmek érzékenysége az extra luminális szabad levegő detektálására 50% és 70% között mozog. Az ultrahangot (USA) szintén tanulmányozták, és kiváló lehetőséget mutat a pneumoperitoneum azonosítására. A leghasznosabb képalkotási mód a CT-vizsgálat, amely nagyon érzékeny és specifikus a szabad levegő számára.