Határok a gyermekgyógyászatban

Gyermek gasztroenterológia, hepatológia és táplálkozás

Ez a cikk a kutatási téma része

A gyermekkori elhízás: a kezelési lehetőségekre összpontosítva Az összes (13) cikk megtekintése

Szerkesztette
Fatima C. Stanford, MD, MPH, MPA

Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Egyesült Államok

Felülvizsgálta
Baruch Yerushalmi

Ben-Gurion Egyetem, a Negev, Izrael

Vrinda Bhardwaj

Los Angeles-i Gyermekkórház, Egyesült Államok

A szerkesztő és a lektorok kapcsolatai a legfrissebbek a Loop kutatási profiljukban, és nem feltétlenül tükrözik a felülvizsgálat idején fennálló helyzetüket.

lehetséges

  • Cikk letöltése
    • PDF letöltése
    • ReadCube
    • EPUB
    • XML (NLM)
    • Kiegészítő
      Anyag
  • Exportálás
    • EndNote
    • Referencia menedzser
    • Egyszerű TEXT fájl
    • BibTex
OSZD MEG

Esettanulmány CIKK

  • Gyermekgyógyászati ​​Osztály, Gyermekgyógyászati ​​Elhízás Orvostudományi Központ, Minnesotai Egyetem, Minneapolis, MN, Egyesült Államok

Az elhízásban szenvedő gyermekgyógyászati ​​betegeknél hiányosságok mutatkoznak a kezelési módokban, akik számára az életmód-módosító terápia egyrészt nem elegendő a BMI értelmes csökkentéséhez, másrészt a bariatrikus műtétek, amelyek másrészt nem feltétlenül jelezhetők, nem érhetők el vagy nem kívánatosak-e. Bár a farmakoterápia segíthet ennek a kezelésnek az ürességében, kevés az FDA által jóváhagyott gyógyszer, amely a gyermekkori elhízás miatt javallt, és többségük egyedülálló szer, amelynek csak szerény átlagos kezelési hatása van. Ezzel szemben a kombinált farmakoterápia, például a fentermin/topiramát, úgy tűnik, nagyobb súlycsökkenési hatékonyságot kínál felnőtteknél, és a gyermekgyógyászati ​​betegeknél is jobbnak bizonyulhat. Ez az esetjelentés egy 10 éves lány súlyos elhízásának klinikai kezelését írja le életmódmódosító terápiával, majd az első topiramát és későbbi phentermin hozzáadásával. Az esetet platformként használva ismertetjük a gyermekkori elhízás farmakoterápiájának jelenlegi állapotát, ezáltal kiemelve az egyes szerek korlátozott hatékonyságát. Ezenkívül megvitatják a kombinált farmakoterápia biológiai indokolását, beleértve azokat a lehetséges mechanizmusokat, amelyek az egyes szerekre adott rossz válaszért felelősek.

Háttér

Az elhízás kezelésének sarokköve az életmód-módosító terápia (LSMT), amely táplálkozási és fizikai aktivitási tanácsadásból áll, viselkedési stratégiákkal támogatva. Számos tanulmány azonban azt mutatja, hogy a súlyos elhízással küzdő fiatalok, különösen serdülők esetében az LSMT gyakran nem elegendő a klinikailag jelentős és tartós BMI-csökkentés eléréséhez (1–4). Egyes adatok arra utalnak, hogy a súlyos elhízással rendelkező fiatalok kevesebb mint 2% -a képes elérni és fenntartani a BMI klinikailag jelentős csökkentése. 1

A súlycsökkentés fenntartásának kihívása mind a csökkent energiatárolók viselkedési, mind fiziológiai reakcióiból és a negatív energiaegyensúlyból fakad. Míg a viselkedésbeli változások hosszú távú betartása az idő múlásával csökken, a csökkenő hatás mögött rejlő hajtóerő elsősorban fiziológiai természetű. A zsírraktárak csökkenésével az éhomi leptin és az inzulin csökken, ezáltal az energia kimerülésének üzenetét közvetíti a hipotalamuszban, ami fokozott éhségérzetet eredményez. Ezenkívül a hipotalamusz és a „nem homeosztatikus” hedonikus és kognitív agyi régiók közötti átbeszélés az étel ízének fokozottabb érzéséhez vezet. Ezzel párhuzamosan a teljes testtömeg csökken a testtömeg csökkenése és az anyagcsere hatékonyságának fokozása miatt (5, 6) Ezt a folyamatot „metabolikus adaptációnak” nevezik, és a nettó eredmény a súly visszanyerése.

Az elhízás gyógyszeres terápiája foglalkozhat néhány olyan fiziológiai adaptációval és ellenszabályozó mechanizmussal, amelyek elsősorban az étvágyra és az éhségre gyakorolt ​​hatásuk révén járulnak hozzá a testsúly visszaszerzéséhez. Ebben az esettanulmányban leírjuk a gyógyszerek - elsősorban a topiramát és a phentermin - használatát a súly visszanyerése után az LSMT-vel elért siker után egy 10 éves, súlyos elhízásban szenvedő lánynál.

Esetismertetés

Egy 10 éves fehér lány súlyos (3. osztály: BMI a 95. percentilis életkora és neme szerint ≥140% -a) elhízással és egyébként normális fejlõdéssel mutatta be gyermekével a Súlykezelõ Klinikának édesanyjával. Az anya arról számolt be, hogy a páciens életének nagy részében a 75. percentilis volt a magasság és a testsúly szempontjából, de az elmúlt egy évben „20–30 font” súlygyarapodást tapasztalt. Az anya tovább magyarázta, hogy ez a közelmúltbeli súlygyarapodás egybeesett a montelukaszt szezonális allergiáinak kezelésével, és arra gondolt, vajon ez okozhatta-e a súlynövekedést. A páciensnek semmilyen korábbi súlycsökkentési kísérlete nem volt.

A beteg teljes időtartamban született, súlya 3,18 kg. Az anya terhessége nem volt bonyolult, csakúgy, mint a beteg újszülöttje. A szezonális allergiákon kívül a beteg egészséges volt. Korábban kórházi kezelés, műtét vagy mentális egészségi probléma nem volt. Nem szedett gyógyszereket.

A páciens rendszeresen elosztott étkezéseket fogyasztott, amelyek elsősorban erősen feldolgozott élelmiszerekből és egyszerű szénhidrátokból álltak (pl. Sütemények reggelire, burgonya sajttal vacsorára). A család átlagosan heti háromszor evett gyorséttermet. A beteg egyetértett azzal, hogy nagy az étvágya és folyamatosan éhes. Tévénézés közben és unatkozás közben evett. Tagadta a mértéktelen evést, a kontrollfogyasztás elvesztését, az érzelmi étkezést, az étel lopakodását/elrejtését vagy az éjszakai evést. Fizikai aktivitása az iskolai tornateremre korlátozódott hetente háromszor.

A beteg édesanyjával és édesanyjának élettársával élt. A beteg szülei nagyon fiatalon elváltak, és az anya élettársa a beteg kisgyermekkora óta velük élt. A beteg ritkán látta biológiai apját. Nem voltak testvérei. Negyedik osztályba járt, és szeretett olvasni és írni. Az anya és párja teljes munkaidőben dolgozott, és a beteget heti néhány alkalommal iskola után gondozta egy gyermekfelügyelet. Élelmiszer-bizonytalanságuk nem volt. A családi kórtörténet mind a biológiai szülők elhízásával, mind az anyai nagymama 2-es típusú cukorbetegségével volt figyelemre méltó.

A beteg rendszerértékelése negatív volt. Néhány hónappal a bemutató előtt elérte a menarche-t. Fizikális vizsgálat során súlya 70,31 kg (155 font), magassága 142 cm (4'8 ”), BMI 34 kg/m 2 (a 95. percentilis 145% -a). Vérnyomása 105/65 Hgmm, pulzusa pedig 74 ütés/perc volt. A fizikai vizsgálata normális volt. Az éhomi laboratóriumi eredményei a következők voltak: összkoleszterin 176 mg/dl (normál: 45 mg/dl), LDL-c 96 mg/dl (28 rendellenesnek tekinthető).

A páciens és a család életmódmódosító programot indított, és különösen jól reagáltak a gyorsétterem-fogyasztás és a folyékony kalóriák csökkenésével. Továbbá a páciens az iskolai viteldíj elfogyasztása helyett az iskolába kezdte el vinni az ebédjét, és szinte naponta vezethetett élelmiszer-naplót. A beteg fizikai aktivitása azonban továbbra is korlátozott volt. 5 hónap alatt a beteg BMI-je 5 egységet (15%) csökkent, 34 kg/m 2 -ről 29 kg/m 2 -re (a 95. percentilis 145% -a a 95. percentilis 125% -ára).

Az 5 hónapos időszak végén, egybeesve a tanév végével és a nyári vakáció kezdetével, a beteg alvási/ébrenléti ciklusa szabálytalan lett. Mivel nem szerette a forró időt, úgy döntött, hogy egész nap bent marad. Anyja elkészített ételeket hagyott a beteg számára, hogy ösztönözze az egészséges táplálkozást, amíg anya a munkahelyén volt. Ennek ellenére a páciens BMI-je a nyári hónapokban 29 kg/m 2 -ről 31 kg/m 2 -re emelkedni kezdett. Az ősszel folytatott iskola után a beteg alvási/ébrenléti ciklusa normalizálódott, az étkezési magatartás és szokások javultak, visszatérve az előző tanévhez. A beteg BMI néhány hónapig stabilizálódott, de ezután tovább nőtt. A beteg csalódottságát fejezte ki, mert úgy gondolta, hogy jól étkezik, ami valóban megmutatkozott a napi étkezési naplóiban. Folytatta a havi látogatásokat a Gyermek Súlykezelő Klinika dietetikusánál, pszichológusánál és az elhízás orvoslásában speciális képzettséggel rendelkező gyermekorvosnál. Mégis, a beteg BMI-je tovább nőtt, így az első kinevezését követően 2 évvel a beteg BMI visszatért az alapvonalra (a 95. percentilis 135% -a) (lásd 1. ábra).

1.ábra. A beteg BMI növekedési táblázata.

Abban a gyanúban, hogy az anyagcsere adaptációja okozza a beteg súlyának visszahúzódását, kiegészítő gyógyszeres terápiát javasoltak. Az orlisztát fontolóra vették, de nem kezdték el a gyomor-bélrendszeri mellékhatások és a biztosítási fedezet hiánya miatt. A metformin egy másik ésszerű lehetőség lehetett, de a beteg éhomi glükóz és HbA1c a normális tartományba esett, és fizikai vizsgálata során nem voltak acanthosis nigricanjai, ami inzulinrezisztenciát sugallhatott volna. Végül naponta 75 mg topiramáttal kezdték a folyamatos LSMT mellett. Édesanyját figyelmeztették, hogy bár a topiramátot az FDA nem engedélyezte az elhízás jelzésére (gyermekeknél vagy felnőtteknél), több tanulmány kimutatta, hogy felnőtteknél klinikailag jelentős súlycsökkentő hatékonyságot mutatnak. Ezenkívül elmagyarázták, hogy a gyermekek mellékhatásprofilja jól megalapozott, ami az epilepszia kezelésében való alkalmazásából ered.

Négy hónapos topiramát-kezelés után a páciens BMI-pályája még mindig nem volt a kívánt módon csökken. Felismerve, hogy a topiramát és a phentermin kombinációja a leghatékonyabb fogyókúra, amely jelenleg elérhető a felnőttkori elhízás esetén, a napi 75 mg fentermint adták a napi 75 mg topiramáthoz. A beteget és az anyát arról tájékoztatták, hogy a fentermint az FDA csak 16 évnél idősebb személyeknél és „rövid távú használatra” engedélyezte. Kombinált kezeléssel

22 hónapon át a páciens BMI-csökkenése jó volt, 34,1-ről 25,7 kg/m 2 -re. Vérnyomását és pulzusát rendszeresen ellenőrizték, és bár a vérnyomása nem emelkedett, a pulzusa kissé, 60-ról 70 másodpercre nőtt, összhangban a fentermin hatásmechanizmusával (stimuláns-szerű hatások). Később a beteg arról számolt be, hogy némi „memória” problémát tapasztal, de megjegyezte, hogy tanulmányi teljesítménye nem változott. Bár szokatlannak tűnt, hogy az ilyen típusú tünetek 10 hónappal a topiramát elkezdése után jelentkeznek, a topiramát adagját napi 75-ről 50 mg-ra csökkentették, és a memóriaproblémák megoldódtak. Az esettanulmány közzétételéhez a beteg szülőjétől írásos tájékoztatáson alapuló beleegyezést kaptak.

Vita

Habár az esetbemutató beteg képes volt az LSMT-n keresztüli BMI-t 5 hónap alatt közel 15% -kal lenyűgözően csökkenteni, a BMI-csökkenést nem tudta fenntartani annak ellenére, hogy erőfeszítéseket tett az étrendi és fizikai aktivitás fenntartására, amely lehetővé tette számára, hogy csökkentse BMI-jét kezdetben. Ez nem váratlan, és rávilágít a metabolikus adaptáció hatására és az elhízás gyógyszeres terápiájának szükségességére, amely sok beteg számára segít fenntartani a fogyást.

A gyermekpopulációban csak két, az FDA által jóváhagyott, elhízásra utaló gyógyszer létezik: orlisztát és fentermin. Az orlisztát, egy lipáz inhibitor (amely nem feltétlenül foglalkozik a fogyás fiziológiai adaptációival), FDA által jóváhagyott ≥12 éves betegeknél. A legnagyobb vizsgálatban, amely az orlisztát BMI-változásra gyakorolt ​​hatását vizsgálta fiatalkorban, 539 elhízott serdülőt randomizáltak vagy LSMT plusz orlistat (napi háromszor 120 mg), vagy placebóba 1 éven keresztül. A vizsgálat végén a BMI az orlisztát csoportban 0,55 kg/m 2 -el csökkent, a placebo-csoportban pedig 0,31 kg/m 2 -rel növekedett. Ez a

A BMI 3% -kal csökken a kiindulási értékhez képest. Ezenkívül nem voltak klinikailag jelentős változások a vérnyomásban, az éhomi lipidekben, az inzulinban vagy a glükóz toleranciában. Enyhe vagy közepesen gyomor-bélrendszeri nemkívánatos események (leggyakrabban zsíros/olajos széklet) az orlisztát csoport 9-50% -ában fordultak elő, szemben a placebo csoport 1-13% -ával (7).

A gyermekpopulációban elhízás jelzésére vizsgált egyéb gyógyszerek közül a metforminnak, az exenatidnak és a topiramátnak van a legtöbb adata. A metformin az FDA által jóváhagyott 2-es típusú cukorbetegségre ≥ 10 éves gyermekeknél, és szerényen kedvező fogyókúrás tulajdonságokkal rendelkezik. A metformint gyermekkori elhízás szempontjából vizsgáló 14 randomizált klinikai vizsgálat meta-analízise összhatás nagysága −1,16 kg/m 2 volt (12). Az összkoleszterinszint, de más lipidkimenet vagy vérnyomás nem, a metforminnal kissé jobban csökkent a kontrollcsoportokhoz képest. Az emésztőrendszeri mellékhatásokat a metformin csoport 26% -ában és a kontroll csoport 13% -ában jelentették.

Az exenatid, egy glükagonszerű peptid-1 receptor agonista, az inkretinek osztályába tartozik, amely magában foglalja a liraglutidot is, amelyet az FDA jóváhagyott felnőttkori elhízás esetén. Serdülőknél két kísérleti, placebo-kontrollos vizsgálat vizsgálta az exenatid BMI-re gyakorolt ​​hatását. Az elsőben 12 serdülőt randomizáltak napi kétszer 5 mcg exenatidra vagy 3 hónapig placebóra. Az exenatid csoport 0,9 kg/m 2-rel csökkentette a BMI-t, a kontroll csoport pedig 0,84 kg/m 2-rel növelte a BMI-t. A kezelés hatása -4,92% [(−8,61, −1,23); o = 0,009] BMI csökkenés (13). A másodikban 26 serdülőt randomizáltak, és az exenatid 2,7% -ot váltott ki [(−5,02, −0,37); o = 0,03] BMI csökkenés 3 hónapnál. A vérnyomásban, a pulzusban, a lipidekben vagy a glükózban nem történt jelentős változás. Az émelygés volt a leggyakoribb mellékhatás az exenatid csoport 62% -ában és a placebo csoport 31% -ában (14).

Végül a topiramátot, az FDA által jóváhagyott, 2 évesnél idősebb gyermekeknél jelentkező görcsrohamok ellen alaposan vizsgálták a felnőttkori elhízás kezelését (15). Az ifjúság számára az LSMT-vel és topiramáttal együtt kezelt 28 serdülő retrospektív diagramáttekintése (leggyakrabban napi 75 mg) egy gyermekkori súlykezelő klinikán 4,9% -ot mutatott [(−7,1, −2,8), o Kulcsszavak: farmakoterápia, elhízás, gyermekgyógyászat, gyógyszeres kezelés, topiramát, fentermin

Idézet: Fox CK és Kelly AS (2018) A kombinált farmakoterápia lehetséges szerepe a gyermekkori elhízás eredményeinek javításában: Esettanulmány és vita. Elülső. Pediatr. 6: 361. doi: 10.3389/fped.2018.00361

Beérkezett: 2018. szeptember 01 .; Elfogadva: 2018. november 06 .;
Publikálva: 2018. november 27.

Fatima Cody Stanford, Massachusetts General Hospital, Harvard Medical School, Egyesült Államok

Baruch Yerushalmi, a negevi Ben-Gurion Egyetem, Izrael
Vrinda Bhardwaj, Los Angeles-i Gyermekkórház, Egyesült Államok